6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_хронических_форм_недостаточности_мозгового

Технология суточного мониторирования артериального давления

В случаях выраженной конусовидной формы плеча рези новая груша прилегает к плечу не полностью, а частично вер хним краем, и притом на довольно высоком уровне, где слой мягких тканей между артерией и поверхностью максималь ный, так что ее восприимчивость к пульсации артерии су щественно снижается. Как правило, конусовидная форма плеча наблюдается при ожирении, и оба фактора действуют одновременно.

Неправильное наложение манжеты – резиновой грушей в противоположную от артерии сторону – снижает способ ность груши воспринимать пульсацию артерии.

Для предупреждения данных типов ошибок следует:

1)наложить манжету на уровень локтевой ямки, где слой подкожного жира минимальный, а форма руки становит ся цилиндрической, хотя данное решение создает неко торые проблемы для пациента, оно иногда является един ственным условием успешного выполнения измерений у полных пациентов;

2)пальпировать артерию и накладывать манжету так, что бы центр резиновой груши располагался над местом мак симальной пульсации.

Осциллометрический метод более подвержен ошибкам, чем аускультативный, и может давать выраженные случай ные и систематические ошибки измерений, приводя к пол ностью ошибочным результатам. Поэтому при использова нии данного метода измерений требуется значительно боль шая тщательность в том, чтобы предпринять все возможные меры к предупреждению ошибок.

51

Амбулаторное мониторирование артериального давления

Таблица 1.1

52

Технология суточного мониторирования артериального давления

Аускультативный Осциллометрический

Требует дополнительных усилий по позициониро ванию микрофона над артерией

Требует непосредственного контакта микрофона с кожей пациента

По результатам испытаний мониторов во время велоэргомет рии осциллометрический монитор SpaceLabs 90207 выдавал ошибку в 82% измерений, в то время как аускультативные мо ниторы Accutracker II (Suntech Medical Instruments) и Del Mar P IV (Del Mar Avionics) только в 7% измерений [4].

Сравнительная характеристика двух методов автоматического измерения артериального давления

В целом, оба метода имеют свои недостатки и преимущества, вследствие чего в настоящее время имеется тенденция к комбинированию обоих методов в одном и том же мониторе (табл. 1.1).

Следует также учитывать, что оба метода автоматическо го определения артериального давления во время суточного мониторирования дают результаты, отличающиеся от вра чебных измерений. Одной из причин может быть то, что из мерение выполняется преимущественно при опущенной руке. При опускании руки вдоль туловища из горизонталь ной позиции давление в плечевой артерии увеличивается в среднем на 5 мм рт. ст. [5].

53

Амбулаторное мониторирование артериального давления

Окклюзионная манжета как источник проблем и ошибок измерений при проведении суточного мониторирования. Правила эффективного наложения манжеты

Большая часть ошибок мониторирования так или иначе связана с наложением манжеты. Неправильное наложение манжеты может привести как к сбоям процеду ры автоматического измерения, вплоть до полной техничес кой невозможности проведения исследования, так и к ошиб кам определения артериального давления, ведущим к непра вильной диагностике и лечению артериальной гипертонии. В связи с этим при наложении манжеты необходимо следо вать общим правилам, позволяющим избежать многих оши бок и проблем при обоих методах измерения артериального давления

Ошибки при наложении манжеты:

1. Манжета наложена слишком свободно:

–будет возникать ошибка типа "нарушение герметичнос ти" вследствие недостаточного повышения давления в манжете в начале фазы компрессии;

–манжета будет смещаться в ходе мониторирования на уро вень локтя и предплечья, что может потребовать частого повторного наложения или постоянной фиксации к одеж де;

–будет удлиняться время работы компрессора и, соответ ственно, увеличиваться расход энергии аккумуляторов.

2. Манжета наложена слишком туго:

–cоздается дискомфорт за счет нарушения венозного кро вообращения;

–давление в фазу декомпрессии может снижаться слиш

54

Технология суточного мониторирования артериального давления

ком быстро, приводя к увеличению случайной ошибки измерений, особенно при редком пульсе.

3. Манжета слишком большая:

–при длине манжеты, существенно превышающей окруж ность плеча, становится невозможным обеспечить хоро шее прилегание, в результате чего манжета будет нало жена слишком свободно со всеми вышеуказанными по следствиями.

4. Манжета слишком маленькая:

–часто возникает неустойчивая фиксация краев манжеты, вследствие чего они расходятся в фазу компрессии, при этом отсутствует нарастания давления и прибор регист рирует ошибку "нарушение герметичности пневматичес кой системы";

–при удовлетворительной фиксации краев манжета может облегать плечо слишком туго со всеми вышеуказанными последствиями.

Способы предупреждения ошибок, связанных с наложением манжеты.

Необходимо соблюдать традиционные правила наложе ния манжеты:

–Манжета должна быть соответствующего размера – дли на резиновой груши должна быть не менее 80% окружно сти плеча. Рекомендуется измерять окружность плеча с помощью сантиметровой ленты.

–Манжета должна прилегать к поверхности плеча по всей площади, но при этом не слишком туго. Для хорошей фиксации манжеты на плече лучше использовать специ альные средства, а не более тугое наложение.

55

Амбулаторное мониторирование артериального давления

–При использовании осциллометрического метода центр резиновой груши должен располагаться над артерией.

Инструкция о соответствии длины манжеты и окружно сти плеча является чрезвычайно важной с практической точ ки зрения, поскольку при существенном несоответствии мониторирование иногда может быть полностью неосуще ствимо.

Манжеты к мониторам, как правило, выпускаются 3 раз меров – большие, нормальные и малые. Конкретные разме ры манжет для разных мониторов варьируют в зависимости от модели. При покупке монитора необходимо приобретать манжеты всех размеров.

Традиционная инструкция о расположении нижнего края манжеты на 2 см выше локтевой ямки почти не имеет прак тической значимости в силу следующих причин:

1)При короткой длине плеча у лиц низкого роста выполне ние данного требования приводит к расположению ман жеты очень высоко, практически с упором в подключич ную ямку. Подключичная артерия на таком уровне нахо дится достаточно глубоко, и слышимость пульсаций ухуд шается.

2)Сама данная инструкция, очевидно, взята из рекоменда ций по ручному измерению артериального давления. Ос новной ее смысл – обеспечить возможность свободного позиционирования мембраны фонендоскопа, имеющей большой диаметр. Микрофоны, используемые в системах суточного мониторирования, имеют существенно мень ший диаметр и не требуют расстояния в 2 см.

3)У полных пациентов осциллометрическое измерение иногда возможно только при расположении манжеты полностью или частично на уровне локтевой ямки.

56

Технология суточного мониторирования артериального давления

ОБОРУДОВАНИЕ, ИСПОЛЬЗУЕМОЕ ДЛЯ СУТОЧНОГО

МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Сегодня на рынке медицинского оборудования представлено большое разнообразие моделей мониторов ар териального давления от разных фирм производителей. Они существенно различаются по функциональным возможно стям и цене. Поэтому в зависимости от конкретных целей и задач может быть выбрана подходящая модель в приемле мом диапазоне цен.

Наиболее удобные мониторы – чисто осциллометричес кие. Их преимуществом является простота проведения мо ниторирования артериального давления, длительные сроки эксплуатации без поломок и ремонта, относительная деше визна, обусловленная простотой конструкции прибора и комплектующих. Недостаток – меньшая точность и нена дежность измерений при движении.

Мониторы с аускультативным методом измерения – бо лее точные, обеспечивающие измерения артериального дав ления во время движения. Однако более сложная конструк ция с наличием микрофонов и кабелей усложняет процеду ру мониторирования, увеличивает частоту поломок, сокра щает сроки эксплуатации. Наличие дополнительных элемен тов делает систему более дорогой.

То же самое справедливо в отношении моделей, исполь зующих оба метода одновременно. При этом одновремен ное измерение обоими методами уменьшает количество ошибок и повышает точность измерений.

Некоторые мониторы артериального давления позволя ют также регистрировать ЭКГ с помощью дополнительного кабеля и набора электродов. Программное обеспечение по зволяет обрабатывать и анализировать ЭКГ данные таким

57

Амбулаторное мониторирование артериального давления

же образом, как и при стандартном холтеровском монито рировании. ЭКГ сигнал может использоваться для повыше ния помехоустойчивости осциллометрических измерений, когда пульсовые колебания артериального давления в ман жете проверяются на соответствие ЭКГ сигналу, что позво ляет отфильтровать колебания, возникшие в результате дви жения руки или дыхания, и повысить точность измерений.

Проблема при использовании мониторов с дополнитель ной записью ЭКГ может заключаться в следующем. Несмот ря на то, что ЭКГ сигнал может записываться постоянно, многие модели мониторов, как правило, позволяют сохра нять запись ЭКГ ограниченной продолжительности не бо лее 1–2 часов. Это обусловлено недостаточной емкостью памяти, ограничивающей возможности хранения информа ции. При выборе такого монитора следует обратить внима ние на максимальную длительность записи ЭКГ, она может оказаться всего лишь 30 мин.

Международная практика независимого клинического тестирования суточных мониторов артериального давления. Результаты тестирования различных моделей мониторов

Алгоритмы определения артериального давле ния, используемые в системах суточного мониторирования, являются интеллектуальной собственностью фирмы произ водителя и не раскрываются. В то же время именно от алго ритма определения артериального давления зависит точ ность измерений. Например, если в алгоритме работы при бора не учитывается зависимость критериев осциллометри ческого определения от уровня давления, результаты изме рений могут систематически завышаться у пациентов с вы соким давлением. В отсутствие подробной информации о

58

Технология суточного мониторирования артериального давления

заложенном алгоритме определения давления невозможно судить о его адекватности в отдельных группах пациентов, например, у пациентов с диабетом, когда функция артери альной стенки существенна нарушена. Более того, произво дители мониторов часто изменяют алгоритмы определения артериального давления в своих приборах без указаний на характер таких изменений и их влияние на точность измере ний. В связи с этим возникает необходимость независимого тестирования каждой модели монитора и оценки его соот ветствия некоторому стандарту требований клинической практики. Для обеспечения возможности сравнения такое тестирование необходимо проводить по единому протоколу и единым правилам оценки. Два наиболее популярных и близких по построению протокола независимых испытаний мониторов артериального давления, протокол AAMI (США) [6] и BHS (Великобритания) [7], сформировали международ ный стандарт клинической проверки мониторов. Не углуб ляясь в детали, оба протокола основаны на сравнении зна чений, полученных при автоматическом измерении с помо щью прибора, и верифицирующих значений, полученных при стандартном измерении с помощью ртутного маномет ра двумя независимыми наблюдателями у 85 человек. Оцен ка точности измерений основана на определении вероятно сти ошибочного значения при случайном измерении и ис пользовании пороговых значений такой вероятности в ка честве критериев. Критерий AAMI основан на предположе нии о нормальном распределении ошибок измерений и при знает предельно допустимыми значениями средней ошибки не более 5 мм рт. ст. и стандартным отклонением ошибки не более 8 мм рт. ст. Заключение представляется в формате "про шел/не прошел тестирование".

Критерий Британского общества гипертонии не исполь

59

Амбулаторное мониторирование артериального давления

Таблица 1.2

зует предположений о характере распределения числовых значений ошибок. Вместо этого он непосредственно оцени вает вероятность появления ошибки более 5, 10 и 15 мм рт. ст. и в соответствии с этим определяет класс точности при бора по следующим пороговым значениям, указанным в таб лице 1.2.

Формат заключения: указание класса точности, при этом для клинического использования рекомендуются приборы с классом точности не ниже "B".

Недавно был представлен новый упрощенный протокол тестирования мониторов артериального давления Европей ского общества гипертонии, основанный на сопоставлении автоматических и ручных измерений у 33 пациентов с фор матом заключения "прошел/не прошел". Детальное описа ние протоколов изложено в соответствующих публикациях.

Независимое тестирование может быть выполнено лю бой группой специалистов. Прибор считается прошедшим клиническую верификацию, если его испытания были про ведены при точном соблюдении стандартного протокола и опубликованы в международно признанном рецензируемом журнале.

Недавно рабочая группа по измерению артериального давления Европейского общества гипертонии проанализи

60