6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_хронических_форм_недостаточности_мозгового

Технология суточного мониторирования артериального давления

плат. Такие платы представляют собой, как правило, платы расширения PCI, устанавливаются в соответствующие разъе мы материнской платы и обеспечивают установку на задней панели до 8 последовательных портов (например, Megapower MP954R8). Сегодня данный тип плат относится к редко ис пользуемому оборудованию и, как правило, требует предва рительного заказа. В реальности на выполнение такого за каза может потребоваться длительное время – от несколь ких месяцев до года.

Современные компьютеры в большинстве случаев вооб ще не имеют последовательных портов, а используют для подсоединения периферических устройств USB (universal serial bus), как правило, с 4 портами, любой из которых мо жет быть использован, что обеспечивает подключение 4 ти пов устройств.

При выборе прибора необходимо учитывать интерфейс (тип) его подключения к компьютеру. Ранние модели имеют последовательный интерфейс, последние – USB. Например, если прибор подключается через последовательный порт, а компьютер такого порта не имеет, подключить прибор не удастся (теоретически можно использовать переходник COM USB, но практически он встречается очень редко).

Для того чтобы проверить исправность соединения мо нитора с компьютером, в большинстве моделей мониторов предусмотрена специальная индикация на дисплее во время обмена данными между программой и монитором, напри мер буквы PC для семейства мониторов фирмы Meditech. Если при запуске процедуры обмена данными в программе, например, командой "загрузить данные" на дисплее мони тора появляется соответствующая индикация, то соедине ние нормальное, если нет – то соединение отсутствует.

Отсутствие соединения монитора с компьютером может

71

Амбулаторное мониторирование артериального давления

быть обусловлено неисправностью соединительного кабеля, неисправностью порта и неправильной настройкой порта в программе, например, если монитор подключен к порту COM2, а программе задан порт COM1. Решением последней проблемы может быть последовательное задание всех воз можных вариантов в программе.

Причина отсутствия связи с монитором может быть чрез вычайно тривиальной – разряд аккумуляторов. Поэтому пе ред подключением суточного монитора артериального дав ления к компьютеру необходимо установить заряженные аккумуляторы или новые батарейки.

Проблемы, связанные с программным обеспечением

Программное обеспечение, используемое для работы с монитором, производится и поставляется произ водителем в одном комплекте с монитором. Программное обеспечение необходимо для инициализации монитора, со здания программы исследования, просмотра, анализа, пе чати и хранения данных мониторирования на персональном компьютере. В целом, программы для работы с монитором отличаются низким уровнем разработки, примитивностью функций и неэффективностью обработки ошибок, что, по видимому, отражает стремление производителей сэкономить на разработке программного обеспечения.

Сегодня используются, в основном, операционные сис темы Windows 2000/XP/Vista/7, использующие архитектуру Windows NT. Эти системы предоставляют прикладным про граммам определенный интерфейс для работы с периферий ным оборудование и, в частности, с портами.

Программа, поставляемая с прибором, должна быть со вместима с операционной системой компьютера и уметь ис

72

Технология суточного мониторирования артериального давления

пользовать функции операционной системы для передачи данных между монитором и компьютером. Несовместимость может быть не сразу заметна. Программа может запускать ся, но не устанавливать соединение с портом.

Создание протокола (программы) исследования

Суточное мониторирование артериального дав ления представляет собой запрограммированную последо вательность измерений на протяжении суток. Поскольку за дачи исследования могут быть разнообразными, программа выполнения измерений не является фиксированной, а за дается пользователем с помощью указания значений ряда параметров. Фиксированный набор значений таких парамет ров называется протоколом исследования. Задание парамет ров производится, как правило, с помощью персонального компьютера и специальной программы монитора, однако для ряда моделей может быть выполнена с помощью панели управления самого монитора, без подключения к компью теру. Конкретные инструкции по способу задания парамет ров существенно отличаются в разных моделях мониторов, но их принципы являются общими для всех мониторов.

Практическое значение отдельных параметров при составлении программы мониторирования

Время начала исследования

По аналогии с другими исследованиями, суточ ное мониторирование артериального давления, как прави ло, назначается на утренние часы. Однако внутренняя при рода данного исследования как метода оценки физиологи ческого цикла суточной активности человека принципиаль но отличает его от других. Учитывая двухфазность суточно

73

Амбулаторное мониторирование артериального давления

го цикла наиболее эффективно начинать мониторирование в середине фазы, в период минимальной изменчивости зна чений, оптимально – во второй половине дня, что позволя ет максимально полно оценить периоды перехода между фа зами. В противном случае, если начинать и заканчивать ис следование утром, невозможно полноценно охарактеризо вать важный утренний подъем артериального давления и сердечного ритма.

Длительность мониторирования

Естественный цикл жизнедеятельности челове ка составляет 24 часа. Следовательно, мониторирования в течение 24 часов достаточно для того, чтобы оценить арте риальное давление и частоту пульса во всех фазах естествен ного цикла. Однако по данным специальных исследований в течение первых 3–4 часов результаты измерений завыше ны из за реакции пациента на измерения, затем пациент привыкает к процедуре и данный эффект исчезает. Для ис ключения этого эффекта рекомендуется проводить монито рирование в течение 28 часов, а затем исключать первые 4 часа из анализа. При оценке воспроизводимости результа тов 24 часов мониторирования артериального давления в ряде исследований была обнаружена существенная вариа бельность результатов мониторирования у одного и того же пациента. Исходя из этого, оптимальным считается мони торирование в течение двух суток. Большинство мониторов рассчитано на выполнение более 200 измерений с одним комплектом батарей, то есть именно на двое суток.

Интервал между измерениями

Частые измерения артериального давления в те чение суток позволяют получить больше информации о по ведении давления в течение суток и более надежно рассчи

74

Технология суточного мониторирования артериального давления

тывать показатели его суточного профиля, однако утомля ют пациента и оказывают на него стрессовое воздействие, что может повлиять на результаты мониторирования, осо бенно если частые измерения препятствуют ночному сну. Кроме того, при частых измерениях может не хватить заря да батарей, особенно если у пациента высокое давление или большое количество ошибок, сопровождающихся повторны ми измерениями.

Оптимально частота измерений должна обеспечивать вос производимость показателей суточного мониторирования при минимально возможной нагрузке на пациента. При ис следовании воспроизводимости средних значений при раз ных интервалах между измерениями оказалось, что воспро изводимые результаты получаются при интервалах менее 30 мин.

Скорость снижения давления в манжете Deflation rate

Некоторые мониторы позволяют задать скорость снижения артериального давления при декомпрессии, на пример 5 мм рт. ст. за один шаг/ступень или 1 мм в секунду. Чтобы понять смысл регулировки данного параметра, необ ходимо вернуться к описанию алгоритма определения дав ления. При декомпрессии прибор регистрирует ассоцииро ванные с пульсом осциллометрические колебания или зву ковые тоны. Для каждой пульсации определяется уровень давления в манжете. Для каждой следующей пульсации (группы из 2–3 пульсаций) давление в манжете становится ниже. В тот момент, когда ассоциированное с пульсацией явление (осцилляция давления в манжете или звуковой тон) достигает соответствующего критерия, давление в манжете записывается как давление в плечевой артерии. Таким обра

75

Амбулаторное мониторирование артериального давления

зом, интервал снижения давления в манжете между пульса циями и есть максимальный уровень точности, с которым система может определить уровень давления и который за висит от скорости снижения давления в манжете и от часто ты пульса. Так, если систолический критерий был достиг нут между пульсацией с уровнем давления в манжете 165 мм рт. ст. и следующей пульсацией с уровнем 160 мм рт. ст., то прибор определит артериальное давление как 163 мм рт. ст., тогда как на самом деле оно может иметь любое значение в данном диапазоне, например 161. При больших интервалах снижения давления в манжете между соседними пульсаци ями (большая скорость снижения и/или редкий пульс) точ ность измерения уменьшается, а время измерения сокраща ется. При уменьшении данного параметра точность опреде ления давления возрастает, но увеличивается и время изме рения.

Максимальное значение

Необходимо, чтобы это значение превышало возможные максимальные цифры давления у пациента. С другой стороны, при слабой пульсации артерии, когда мо нитор не может определить уровень систолического давле ния и проводит повторные измерения, он будет накачивать воздух в манжету до заданного максимального уровня. И если этот уровень высокий, например, 300 мм рт. ст., а ошибки возникают часто, то соответственно возрастает частота из мерений с максимальной компрессией. Это плохо перено сится пациентом и приводит к быстрому истощению элемен тов питания. Таким образом, подбор параметра индивиду альный, однако его значение в большинстве случаев целе сообразно ограничить уровнем 240 мм рт. ст.

76

Технология суточного мониторирования артериального давления

Периоды мониторирования

Большинство мониторов позволяют определить в течение одного исследования несколько периодов, указав для них начальный и конечный момент времени. При этом между ними не должно быть промежутков. Использование интервалов позволяет задавать различные параметры изме рений для отдельных интервалов на протяжении суток. На пример, можно задать два интервала: один для дневных и другой для ночных часов, которые будут отличаться по час тоте измерений и максимально допустимому уровню повы шения давления в манжете. С практической точки зрения наличие интервалов с разной частотой измерений усложня ет анализ данных, поскольку при расчете ряда показателей требуется учитывать неодинаковую частоту измерений в раз ные периоды, а некоторые методы анализа вообще невоз можны (спектральный анализ, например). Поэтому если нет специальных причин, целесообразно выбрать оптимальную, частоту измерений одинаковую для всех периодов.

Подача звукового сигнала

Прибор может информировать пациента о нача ле измерения специальным сигналом. Небольшой интервал между подачей сигнала и началом измерения может быть использован для принятия удобного положения, обеспечи вающего неподвижность руки во время измерений. При за дании данного параметра процент успешных измерений бу дет выше, а количество ошибок меньше .

Индикация результатов измерений

Вывод данных артериального давления и сердеч ного ритма на дисплей монитора во время проведения ис следования может быть отключен, и пациент не будет знать

77

Амбулаторное мониторирование артериального давления

результаты измерений. Повышенные значения давления могут вызывать тревогу и страх, которые, в свою очередь, сами могут быть причиной повышения артериального дав ления. В общем случае индикация результатов мониториро вания должна быть отключена.

Инициализация монитора

После задания всех параметров программа мо ниторирования должна быть перенесена в монитор. При этом все прежние данные, хранящиеся в мониторе, будут уничтожены. После переноса программы исследования не обходимо провести инициализацию монитора. В зависимо сти от модели она может производиться автоматически при переносе программы исследования, если в программе явно указывается параметр времени начала исследования (как, на пример, для семейства мониторов фирмы Meditech), или с помощью ручного запуска измерения. В последнем случае, если после установки системы не было произведено ни од ного ручного измерения, прибор работать не будет.

Подробный инструктаж пациента

Необходимо подробно объяснить пациенту цель и задачи исследования, протокол работы прибора во время исследования, максимально четко описать его действия во время процедуры измерений, а также в случае отклонений в работе монитора от заданного протокола. Крайне важно про информировать пациента о наличии специальной системы аварийной защиты в мониторе, обеспечивающей экстрен ную декомпрессию в случае ошибок в работе прибора. У зна чительного числа пациентов при автоматической компрес сии плеча в ходе измерения в отсутствие медицинского пер сонала возникает выраженный страх того, что в результате сбоя в работе прибор может вызвать длительное сдавлива

78

Технология суточного мониторирования артериального давления

ние руки. При этом пациент ведет себя во время измерения неадекватно: активно двигает рукой и кистью, стараясь вос становить кровообращение, пытается отключить монитор или снять манжету. У пациента также должна быть возмож ность получить консультацию, по крайней мере, по телефо ну, на протяжении всего периода исследования. Важно так же объяснить пациенту необходимость вести обычный об раз жизни, включающий типичные нагрузки и события. В противном случае интерпретация полученных данных будет затруднена или ошибочна, например, если пациент будет преимущественно сидеть или лежать, то показатели давле ния будут значительно ниже обычных и может быть оши бочно диагностирована более легкая форма заболевания. При отсутствии понимания или сотрудничества со стороны пациента суточное мониторирование может быть абсолют но неинформативным, когда процент ошибочных измере ний превышает 50–70%, и привести к повреждению прибо ра или его комплектующих. Рекомендуется составить спе циальную форму – информационный лист исследования, содержащий вышеуказанные сведения, и выдавать его па циенту перед началом исследования.

Необходимо также снабдить пациента заранее подготов ленным дневником мониторирования – специальный фор мой, в которой пациент мог бы отмечать по часам свою ак тивность, периоды сна и отдыха, прием препаратов и другие события, способные повлиять на уровень давления и сердеч ного ритма. Некоторые производители мониторов включа ют такие дневники в готовом виде в комплект поставки мо ниторов. Обе формы могут быть объединены в один доку мент.

79

Амбулаторное мониторирование артериального давления

Фиксация системы суточного мониторирования на пациенте и тестирование работы прибора

После подготовки монитора и пациента следу ющим этапом является фиксация системы суточного мони торирования на пациенте. Фиксация манжеты на плече дол жна обеспечивать возможность точного автоматического измерения артериального давления на всем протяжении ис следования. Соединительный шланг должен отходить квер ху, огибать шею пациента и спускаться по противоположной стороне. Монитор должен быть помещен в чехол и зафик сирован на теле пациента таким образом, чтобы возможность его смещения была максимально ограничена.

Манжета должна прилегать к поверхности плеча по всей площади, но не слишком туго, чтобы не нарушать венозно го кровообращения.

При использовании аускультативного метода максималь ная точность измерений и наименьшее количество ошибок достигается при расположении микрофона непосредствен но над плечевой артерией в локтевой ямке. Для этого необ ходимо пальпаторно определить место наибольшей пульса ции и наложить в этом месте микрофон активной стороной на кожу пациента. Как правило, микрофоны фиксируются непосредственно к коже пациента с помощью специальных липких колец или лент, входящих в комплект поставки мо ниторов.

При использовании осциллометрического метода рези новая груша исполняет роль детектора пульсовых колебаний в артерии и наибольшая амплитуда колебаний давления в манжете вследствие пульсирующего кровотока в плечевой артерии достигается при расположении центра резиновой груши над местом наибольшей пульсации.

80