6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_хронических_форм_недостаточности_мозгового

Анализ и интерпретация данных суточного мониторирования

ятность развития клинической картины заболевания или возникновения осложнений достоверно выше.

Для определения норм показателей суточного монитори рования на первом этапе с помощью популяционных иссле дований была изучена частота выявления различных значе ний показателей суточного мониторирования в нормотен зивной популяции, то есть у людей с нормальными офис ными значениями артериального давления – менее 140/90 мм рт. ст. Верхние границы нормы были определены как 95 й перцентиль распределения – уровень артериального дав ления, ниже которого находилось 95% всех значений. Дан ные о значениях 95 перцентилей в разных исследованиях приведены в таблицах 1.5, 1.6.

С помощью усреднения и округления этих значений было получено рабочее определение нормального уровня показа телей суточного мониторирования артериального давления.

На следующем этапе полученные нормы были протести рованы в проспективных исследованиях зависимости час тоты осложнений в ближайшие 5–10 лет от исходного зна чения показателей суточного мониторирования артериаль ного давления. В исследовании PIUMA достоверное увели чение сердечно сосудистого риска было обнаружено для пациентов со средними значениями за сутки выше, чем 137/87 для мужчин и 131/86 для женщин, что очень близко к границам нормы по данным популяционных исследований. В исследовании Ohasama минимальный риск был у пациен тов со средними значениями за сутки менее 134/79, т.е. чуть более низким диастолическим давлением, чем популяцион ная норма. В целом, анализ результатов этих исследований поддерживает использование вышеуказанных норм, полу ченных при анализе популяционных исследований.

В целом, расчет средних значений – самый простой и ло

101

Амбулаторное мониторирование артериального давления

Таблица 1.5

Примечание: IDB – Международная база данных ABPM; AIBS

– Ирландская база данных ABPM; BPS – Бельгийское популя ционное исследование; JPS – Японское популяционное иссле дование; DPS – Датское популяционное исследование; IPS – Итальянское популяционное исследование (J Staessen, E O’Brien. Development of diagnostic thresholds for automated blood pressure measurement // Blood Pressure Monitoring, 1999, Vol. 4, No. 3/4).

гичный способ оценки данных суточного мониторирования. На сегодня имеется масса разнообразной информации о свя зи значений этих показателей с клиническим течением ар

102

Анализ и интерпретация данных суточного мониторирования

Таблица 1.6. Расчетные нормы для показателей суточного мониторирования артериального давления

Примечание: 1– получены округлением вниз до последней циф ры 0 или 5; 2 – получены округлением вверх до последней циф ры 0 или 5 (J. Staessen, E. O’Brien. Development of diagnostic thresholds for automated blood pressure measurement // Blood Pressure Monitoring 1999, Vol. 4, No. 3/4).

териальной гипертонии – поражением органов мишеней и развитием осложнений, данных о нормах этих показателей в различных популяциях, накоплен значительный опыт ис пользования этих показателей для оценки эффективности гипотензивной терапии и т.д.

Анализируя имеющуюся информацию с позиции прак тического использования, можно сделать следующие выво ды:

1)На сегодня получены достаточные основания считать средние значения артериального давления по данным суточного мониторирования более точным и информа тивным методом диагностики артериальной гипертонии, позволяющим, более адекватно и эффективно лечить па циентов с артериальной гипертонией.

2)Определены границы нормы для средних значений арте риального давления по данным суточного мониториро вания, позволяющие использовать их на практике.

103

Амбулаторное мониторирование артериального давления

3)Тем не менее, они пока могут быть использованы, по сути, только для выявления пациентов с артериальной гипер тонией, поскольку еще не разработана необходимая клас сификация средних значений по степени их повышения

– так, как это сделано для офисных значений, то есть нельзя установить степень артериальной гипертонии по средним значениям артериального давления.

Следует сказать, что ранее уже было предпринято не сколько попыток разработать классификацию средних зна чений артериального давления, однако все такие попытки использовали метод экстраполяции соответствующих офис ных значений. То есть сначала рассчитывалась связь между показателями офисного и среднего артериального давления по данным мониторирования (уравнение регрессии), а за тем определялись значения показателей среднего артериаль ного давления, соответствующие границам между классами офисного артериального давления. Такой подход к класси фикации более точных показателей мониторирования по менее точным офисным показателям вряд ли можно считать эффективным, поскольку он приводит к полной потере пре имущества средних значений артериального давления по данным мониторирования как более точного метода оценки артериальной гипертонии.

Эффективная классификация средних значений артери ального давления по данным мониторирования должна быть построена на непосредственной связи этих показателей с развитием сердечно сосудистых осложнений.

Для решения такой задачи создания классификации ар териальной гипертонии по уровню средних значений арте риального давления по данным мониторирования, позволя ющей в полной мере использовать метод суточного монито рирования при лечении больных с артериальной гипертони

104

Анализ и интерпретация данных суточного мониторирования

ей, на базе отделения артериальных гипертоний НИИ кар диологии ТНЦ СО РАМН проводится исследование прогно стической значимости показателей суточного мониториро вания артериального давления в отношении сердечно сосу дистых осложнений по данным многолетнего проспектив ного наблюдения за пациентами, проходившими клинико иструментальное обследование в отделении в 1996–2000 гг. Предварительные результаты, полученные в 2004 г., позво лили провести промежуточный анализ.

Подробные данные 5 летнего наблюдения по результатам 2 расширенных клинико инструментальных исследований, включая суточное мониторирование АД и МРТ головного мозга, анализа медицинской документации и данных терри ториального отделения ЗАГС были получены для 128 боль ных (79 мужчин, 49 женщин в возрасте 18–60 лет) с неослож ненной эссенциальной гипертонией 1–3 й степени. Оцен ка прогностического значения офисного и среднесуточного артериального давления была выполнена на первом этапе путем сравнения частоты возникновения составной конеч ной точки в виде одного из следующих событий: стенокар дия напряжения, инфаркт миокарда, сердечная недостаточ ность, транзиторная ишемическая атака, инсульт и смерть от сердечно сосудистых причин между 3 группами пациен тов с исходной 1, 2 и 3 й степенями артериальной гиперто нии по данным офисных измерений артериального давле ния, в соответствии с классификацией ВОЗ 1999, и также между 3 группами пациентов, сформированными в соответ ствии с комбинированными терцилям и исходных средне суточных значений систолического и диастолического ар териального давления (табл. 1.7).

На втором этапе сравнительная оценка независимого про гностического значения офисного и среднесуточного пока

105

Амбулаторное мониторирование артериального давления

Таблица 1.7. Классификация артериальной гипертонии по уровню среднесуточного артериального давле# ния

зателей АД была выполнена с помощью метода логистичес кой регрессии, при этом в модель дополнительно включа лись пол и возраст пациентов.

Между группами офисного артериального давления прак тически не было различий в количестве пациентов, достиг ших конечной точки: 7/49, 9/42, 1/37 (1, 2 и 3 я степень, со ответственно, хи квадрат=3,02, p=0,22). Напротив, группы с разным среднесуточным артериальным давлением значи тельно отличались в этом отношении: 3/39, 9/41, 15/38 (со ответственно, комбинированные нижняя, средняя и верх няя терцили распределений исходных значений среднесуточного САД и ДАД, хи квадрат=7,95, p=0,02), не смотря на малое количество пациентов в группах. Логисти ческий анализ также продемонстрировал очень высокую прогностическую значимость среднесуточных значений ар териального давления в отношении сердечно сосудистых осложнений, в то время как показатели офисного артери ального давления не имели фактически никакого прогнос

106

Анализ и интерпретация данных суточного мониторирования

тического значения при данном объеме выборки. Увеличе ние соотношения вероятностей "возникновение осложне ний/отсутствие осложнений" при увеличении значения по казателя на 10 мм рт. ст. было 1.45 (1,12–1,89) для 24 часо вое САД и 1.49 (0,99–2,27) для 24 часовое ДАД, и только 0,95 (0,80–1,13) для офисного САД и 0,97 (0,67–1,43) для офис ного ДАД.

Полученные данные свидетельствуют об очень тесной связи среднесуточного артериального давления с развитием сердечно сосудистых осложнений, дающей возможность эффективной и точной стратификации сердечно сосудисто го риска у пациентов с АГ без всяких дополнительных фак торов. Данная классификация значений среднесуточного артериального давления является первой независимой клас сификацией артериальной гипертонии по данным суточно го мониторирования, верифицированной достоверными раз личиями в частоте осложнений между классами и может быть использована в клинической практике для оценки сердеч но сосудистого риска у пациентов с АГ.

Нагрузка давлением. Индекс времени. Индекс площади

Наряду со средними значениями в качестве по казателя тяжести артериальной гипертонии часто использу ется показатель нагрузки давлением или его аналоги – ин декс времени и индекс площади. Идея использования пока зателя нагрузки давлением связана с тем, что в большинстве случаев не все значения артериального давления в течение суток являются повышенными. Как оказалось, у многих па циентов с артериальной гипертонией по офисным измере ниям значительная часть значений артериального давления в течение суток являются нормальными, а иногда даже по

107

Амбулаторное мониторирование артериального давления

ниженными. Это существенно осложняет интерпретацию результатов. Проблема в том, что исключительное исполь зование статических офисных измерений артериального дав ления способствовали возникновению статической модели патогенеза артериальной гипертонии, чрезвычайно упро щенной и далекой от реальности. Она рассматривает арте риальное давление, по сути, как биологическую константу, по крайней мере, на протяжении дней и месяцев, с медлен ным прогрессированием в течение лет. Чем выше уровень артериального давления, тем сильнее механическое воздей ствие крови на сердце и сосуды, которое приводит к их по вреждению. До сих пор широко распространено мнение, что артериальное давление остается приблизительно постоян ным, независимо от активности и положения тела. Не толь ко пациенты, но и многие медицинские работники не зна ют, что, например, при физической нагрузке даже у абсолют но здоровых людей систолическое артериальное давление может повышаться до 200 мм рт. ст. и более и иметь в тече ние обычного рабочего дня значения выше, чем 140/90 мм рт. ст. без всякого развития артериальной гипертонии в бу дущем. Поэтому когда суточное мониторирование проде монстрировало более сложную динамическую природу яв ления и показало, что артериальное давление на протяже нии суток у одного и того же человека колеблется в большей степени, чем офисные значения у пациентов с разной ста дией артериальной гипертонии, возникла проблема интер претации данной ситуации с позиций патогенеза артериаль ной гипертонии. Выход был найден в использовании поня тия, широко применяемого в экспериментальной кардиоло гии при описании сердечной гемодинамики – нагрузки дав лением (или постнагрузки). Поскольку экспериментальные исследования типично связаны с радикальным вмешатель

108

Анализ и интерпретация данных суточного мониторирования

ством в деятельность сердечно сосудистой системы, то в от личие от артериального давления, нагрузка давлением тра диционно воспринимается, как динамический показатель, варьирующий в значительных пределах. Таким образом, он как нельзя лучше подходит для интерпретации данных су точного мониторирования с выраженными колебаниями значений артериального давления. Суть такой интерпрета ции в том, что фактор повышенного механического стресса действует на сердечно сосудистую систему динамически, т.е. только часть времени на протяжении суток, и эффект тако го воздействия зависит от его силы и длительности. Именно для характеристики силы и длительности воздействия фак тора усиленного механического стресса, обусловленного по вышенным артериальным давлением, и были предложены показатель нагрузки давлением, индекс времени и индекс площади.

Нагрузка давлением

Определение

Показатель нагрузки давлением представляет собой процент измерений выше некоторого пограничного уровня, напр. 140/90 мм рт. ст. Усовершенствованный вари ант данного показателя использует два различных порого вых уровня в дневное и ночное время, напр. 140/90 мм рт. ст. днем и 120/80 мм рт. ст. ночью. Рассчитывается показатель нагрузки давлением следующим образом:

Нагрузка систолическим (диастолическим) давлением=количество значений больше чем 140 (90) мм рт. ст. / все значения

или

109

Амбулаторное мониторирование артериального давления

нагрузка систолическим (диастолическим) давлением=(количество значений больше чем 140 (90) мм рт. ст. в дневной период +

+ количество значений больше чем 120 (80) мм рт. ст. (в ночной период) / все значения.

Интерпретация

Данный показатель является наиболее упрощен ным и оценивает действие фактора высокого артериального давления (повышенного механического напряжения) как качественное явление, которое или есть или нет, т.е. артери альное давление выше определенного порога оказывает па тологическое воздействие на сердечно сосудистую систему, а ниже – нет. В математическом смысле числовая перемен ная редуцируется в качественную бинарную, имеющую зна чения 0–1. В рамках таких представлений показатель нагруз ки давлением отражает долю измерений на протяжении су ток, когда фактор повышенного артериального давления оказывает свое неблагоприятное воздействие на организм пациента. Определение нагрузки давлением в виде доли от общего множества значений выглядит довольно логичным и значительно облегчает смысловую интерпретацию данно го показателя. В самом деле, чем больше процент высоких значений, тем дольше действует фактор высокого артериаль ного давления на протяжении суток и тем более выражен ными должны быть последствия такого действия для сердеч но сосудистой системы. То есть данный показатель харак теризует тяжесть артериальной гипертонии.

Очевидная проблема использования данного показателя заключается в том, что он не учитывает возможность зада ния нескольких интервалов с разной частотой измерения. Например, если стандартно заданы 2 интервала измерений:

110