6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_хронических_форм_недостаточности_мозгового

Методы исследования ауторегуляции мозгового кровотока...

стоверные сигналы в относительно большой области. Нами в группе пациентов от 18–30 лет легко отслеживались все сегменты артерий, составляя непрерывный допплеровский слепок с отчетливыми устойчивыми контурами, ограничен ные транскраниально невидимыми стенками артерий. Сфор мированная устойчивая краевая линия допплеровского спек тра, при условиях всегда остающихся без изменения пара метрах настойки (угла, длины волны и т.д.), определяющая величину слепка, способна изменяться в размерах в зависи мости от ширины просвета артерии, в том числе под влия нием меняющегося газового состава крови. Это, на наш взгляд, дает возможность измерить величину допплеровского слепка и выразить его через линейный показатель наикрат чайшего перпендикуляра от краев слепка, и условно принять за величину диаметра артерии. И, уже имея, пусть условные, но изменяющиеся только во времени и на фоне нагрузочно го теста, границы, мы можем говорить о возможности конт роля за диаметром артерии и изменения даже объемных по казателей кровотока на фоне тестов.

У пациентов старшего возраста толщина костей или их плотность меняется настолько, что нередко едва возможно получить достоверные сигналы из за уменьшения акустичес кой проницаемости. Во всех случаях следует передвигать зонд медленно, мелкими шагами, обращая внимание на обеспечение хорошего ультразвукового контакта между дат чиком и кожей, что обеспечивается нанесением достаточ ного количества ультразвукового геля не только на датчики, но на волосы и кожу пациента. В нашем случае для получе ния хорошего ультразвукового контакта требовалось только умеренное давление на зонд, что нами и проводилось у мно гих пациентов старше 40 лет, поскольку избыточное давле ние приводило к нарушению ультразвукового контакта. У

231

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

Рис. 3.10. Допплерограмма кровотока в МI сегменте сред# ней мозговой артерии. Нормокапния

232

Методы исследования ауторегуляции мозгового кровотока...

ряда пациентов (11,5%) старше 50 лет удавалось на макси мальной мощности лоцировать очень короткий участок доп плеровского слепка, величиной до нескольких миллиметров, что делало сомнительным достоверную оценку изменения диаметра артерии.

Локация через темпоральное окно достаточно точно со ответствует абсолютному значению скорости кровотока в средней мозговой артерии (угол между вектором потока кро ви и направлением ультразвукового датчика приближается к нулю) (рис. 3.10).

Прежде, чем приступить к количественному анализу це ребрального кровообращения при ультразвуковом исследо вании, следует добиться хорошего качества изображения.

Основные качественные показатели

Форма огибающей допплеровского спектра

Форма огибающей допплеровского спектра – это интегральный показатель, отражающий изменение мак симальной скорости в течение сердечного цикла. Систоли ческое ускорение потока оценивается визуально по соотно шению времени от начала подъема до пика к длительности всего сердечного цикла. Не менее важными являются глу бина вырезки и величина дикротического зубца.

По форме огибающей допплеровского спектра можно определить ускорение кровотока в любой момент сердечно го цикла.

Для этого необходимо оценить угол наклона касательной интересующей точки огибающей к оси абсцисс (ОХ). Каса тельная перпендикулярна оси ОХ в момент максимального ускорения. Касательная параллельна оси ОХ, когда кровь по сосуду не движется, т.е. изменяет направление потока на об ратное.

233

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

Спектр

Эритроциты различных слоев крови движутся с различной скоростью. Разброс линейной скорости кровотока в сосуде отображается в виде различной интенсивности под огибающей: максимальная скорость в центре сосуда, мини мальная в пристеночном слое. Для уменьшения артефактов скорость ниже установленного порога не отображается, что соответствует отсутствию спектра около изолинии.

Ритмичность

В норме длительность сердечных циклов и па раметры кровотока колеблются в малом диапазоне. Различ ные типы аритмий сердца по своему изменяют допплерог рафическую картину.

Вентиляционная аритмия проявляется периодическим изменением линейной скорости кровотока в зависимости от фазы дыхания, что допускалось при отборе пациентов для исследования, другие виды нарушений ритма сердца, осо бенно гемодинамически значимые, были критериями ис ключения.

Основные количественные показатели

Скорость кровотока

Линейная скорость кровотока измеряется в м/с или см/с, в зависимости от программы конкретной акусти ческой системы.

Систолическая скорость (Vps) – максимальная скорость за сердечный цикл.

Диастолическая скорость (Ved или Vd) – скорость в кон це сердечного цикла.

Средняя скорость (Vm) – показывает, с какой скоростью через артерию протекала бы кровь без пульсации и отражает кинетическую энергию потока. В расчет принимается 2 типа

234

Методы исследования ауторегуляции мозгового кровотока...

усредненных скоростей кровотока: усредненная по времени средняя (TAM) и максимальная скорости (TAMX). Так как артериальная пульсовая волна не имеет вид симметричной синусоиды, математический расчет затруднителен без ком пьютерной обработки, потому что и в том, и другом случае необходимо интегрировать огибающую допплерограммы.

Индексы периферического сопротивления

Пульсативный индекс Gosling (Pi) и резистив ный индекс Puorcelot (Ri) косвенно характеризуют состоя ние периферического сопротивления в исследуемом сосуди стом бассейне. Это безразмерные величины, которые пока зывают, как быстро происходит снижение скорости в тече ние сердечного цикла, т.е. торможение потока. Индексы за висят как от состояния прецеребральной гемодинамики, так и от тонуса пиальнокапиллярной сети. Не зависят от угла ин сонации. Рассчитываются по формулам:

RI=(Vps – Ved) / Vps,

PI=(Vps – Ved) / TAMX.

Время ускорения

AT – acceleration time – косвенно характеризует тонус сосудистой стенки. Отображает интервал времени от начала систолического пика до его вершины. Единицы из мерения: мс, с.

Индекс ускорения

AI – acceleration index – косвенно характеризует тонус сосудистой стенки. Вычисляется как отношение раз ности между минимальным и максимальным значением ско рости подъема систолического пика ко времени ускорения:

AI= V / AT.

235

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

Кроме линейных параметров кровотока, может быть рас считана величина объемной скорости кровотока.

Величина объемной скорости кровотока

Vvol – volume velocity – данный параметр вычис ляется как произведение площади поперечного сечения со суда (S) на усредненную по времени среднюю скорость кро вотока. Единица измерения: мл/мин:

Vvol=S TAMX.

Коэффициенты асимметрии

Для сравнения кровотока по правой и левой ар терии используют коэффициенты асимметрии, которые представляют собой разницу количественных показателей кровотока с различных сторон, выраженную в абсолютных или относительных единицах. Нами в исследование вклю чались пациенты с коэффициентом асимметрии не более 7– 10%.

По мере накопления данных о церебральном кровообра щении, полученных с помощью транскраниальной доппле рографии, было установлено, что абсолютные показатели линейной скорости кровотока в интракраниальных артери ях часто оказываются недостаточно информативными без учета относительных показателей и индексов. В дальнейшем для получения информации о состоянии ауторегуляции моз гового кровообращения, цереброваскулярной реактивнос ти и, в конечном счете, для определения состояния цереб роваскулярного резерва мозгового кровообращения стали применяться транскраниальные допплерографические ме тоды с предъявлением разнообразных физиологических на грузочных тестов [50–55], то есть стала проводиться "функ циональная транскраниальная допплерография" [56–58].

236

Оптимизация способа оценки цереброваскулярного резерва

Нагрузочные тесты для исследования ауторегуляции мозгового кровотока и цереброваскулярного резерва, преимущества и недостатки

Известные способы оценки цереброваскулярной реактивности заключаются в определении способности и возможности мозговых сосудов изменять свой диаметр и ве личину кровотока в ответ на функциональные нагрузочные стимулы физической (задержка дыхания, компрессия сосу да, ортостатическая проба) и химической природы (ацета золамид, нитроглицерин, нимодипин, кетансерин, куран тил), либо на воздействие психофизиологических стимулов (чтение текста, разговор, счет в уме, запоминание вербаль ных и зрительных образов, световая и звуковая стимуляция, двигательная нагрузка и др.). Описание ответной реакции кровотока на предъявляемое раздражение, классификация тестов и их сравнительная характеристика подробно пред ставлены в таблице 3.2.

Следует сказать, что к применяемым стимулам для оцен ки цереброваскулярного резерва, с целью объективизации данных, предъявляют ряд требований:

–специфичность стимула должна обеспечивать минималь ное вовлечение рецепторных зон, т.е. воздействуя на 1–2 механизма регуляции, любой раздражитель должен вы зывать минимальное количество простых ответных реак ций;

–они должны имитировать стимулы, свойственные есте ственным регуляторам мозгового кровообращения.

Вбольшей степени данным требованиям удовлетворяют гиперкапнические и гипероксические тесты, так как для

237

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

Таблица 3.2. Классификация и сравнительная характерис# тика тестов для исследования церебрального васкулярного резерва

Гипокапнические или гипероксические тесты (простые метаболические, химические)

238

Оптимизация способа оценки цереброваскулярного резерва

Продолжение таблицы 3.2

Пробы с использованием психофизиологических стимулов (сложные комплексные механизмы регуляции)

239

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

Окончание таблицы 3.2

получения достоверной информации о цереброваскулярной реактивности целесообразно в качестве стимула химической природы, воздействующего на метаболический механизм ауторегуляции, использовать физиологический раздражи тель, а именно – углекислый газ, [59] т.к. углекислый газ и кислород являются естественными информационными пе

240