6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_хронических_форм_недостаточности_мозгового

Литература

21.Prospective study of markers of hemostatic function with risk of ischemic stroke / A.R. Folson, W.D. Rosamond, E. Shahar, L.S. Cooper, N. Aleksic, J. Nieto [et al.] // Circulation. – 1999. – Vol. 100. – Р. 736–742.

22.Hemostatic factors as predictors of ischemic heart disease and stroke in the Edinburgh Artery Study / F.B. Smith, A.J. Lee, F.G.R. Fowkes, J.F. Price [et al.] // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 1997. – Vol.17. – Р. 3321–3325.

23.Von Willebrand factor, soluble P:selectin, and target organ dam: age in hypertension. A substudy of the Anglo:Scandinavian Car: diac Outcomes Trial (ASCOT) / C.G.C. Spencer, D. Gurney, A.D. Blann, D. G. Beevers [et al.] // Hypertension. – 2002. – Vol. 40. – Р. 61–66.

24.Hyperinsulinemia and hemostatic abnormalities are associated with silent lacunar cerebral infarcts in elderly hypertensive sub: jects / K. Kario, T. Matsuo, H. Kobayashi, S. Hoshide, K. Shima: da // J. Am. Coll. Cardiol. – 2001. – Vol. 37. – P. 871–877.

25.Silent cerebral infarction is associated with hypercoagulability, endothelial cell damage, and high Lp(a) levels in elderly Japa: nese / K. Kario, T. Matsuo, H. Kobayashi, R. Asada [et al.] // Ar: teriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. – 1996. – Vol. 16. – P. 734–741.

26.Use of ramipril in preventing stroke: double blind randomised tri: al / J. Bosch, S. Yusuf, J. Pogue [et al.] // B. M. J. – 2002. – Vol. 324. – Р. 699–702.

27.Microalbuminuria and stroke in a British population: the Europe: an Prospective Investigation into Cancer in Norfolk (EPIC:Nor: folk) population study / M. Yuyun, K. Khaw, R. Luben [et al.] // J. Intern. Med. – 2004. – Vol. 255. – Р. 247–256.

28.Guerrero:Romero F., Rodrэ’guez:Mora’n M. Proteinuria is an in: dependent risk factor for ischemic stroke in non–insulin:depen: dent diabetes mellitus // Stroke. – 1999. – Vol. 30. – Р. 1787– 1791.

29.Markers of endothelial dysfunction in lacunar infarction and is: chaemic leukoaraiosis / A. Hassan, B.J. Hunt, M. O’Sullivan [et al.] // Brain. – 2003. – Vol. 126. – Р. 424–432.

30.Gene transfer of inducible nitric oxide synthase impairs relaxation

181

Цереброваскулярные изменения и эндотелиальная дисфункция

in human and rabbit cerebral arteries / C.A. Gunnett, D.D. Lund, M.A. Howard [et al.] // Stroke. – 2002. – Vol. 33. – Р. 2292–2296.

31.Samdani A.F., Dawson T. M., Dawson V.L. Nitric oxide synthase in models of focal ischemia // Stroke. – 1997. – Vol. 28. – Р. 1283– 1288.

32.Nitrosative Stress, uric acid, and peripheral nerve function in early type 1 diabetes / R.D. Hoeldtke, K.D. Bryner, D.R. McNeill [et al.] // Diabetes. – 2002. – Vol. 51. – Р. 2817–2825.

33.Cerebral vasomotor reactivity and cerebral white matter lesions in the elderly / S. Bakker, F. de Leeuw, J. de Groot, A. Hofman, P. Koudstaal, M. Breteler // Neurology. – 1999. – Vol. 52. – Р. 578–583.

34.High signal intensity on T2:weighted magnetic resonance imag: ing and cerebral hemodynamic reserve in carotid occlusive dis: ease / Y. Isaka, K. Nagano, M. Narita, K. Ashida, M. Imaizumi // Stroke. – 1997. – Vol. 28. – Р. 354–357.

35.Chimowitz M.I., Awad I.A., Furlan A.J. Periventricular lesions on MRI. Facts and theories // Stroke. – 1989. – Vol. 20. – Р. 963– 967.

36.Pathologic correlates of incidental MRI white matter signal hy: perintensities / F. Fazekas, R. Kleinert, H. Offenbacher [et al.] // Neurology. – 1993. – Vol. 43. – Р. 1683–1689.

37.Cerebral perfusion and cerebrovascular reactivity are reduced in white matter hyperintensities / J.R. Marstrand, E. Garde, E. Ros: trup [et al.] // Stroke. – 2002. – Vol. 33. – Р. 972–976.

38.Pretnar:Oblak J., Sabovic M., Zaletel M. Associations between Systemic and cerebral endothelial impairment determined by cerebrovascular reactivity to L:Arginine // Endothelium. – 2007.

– Vol. 14, No. 2. – Р. 73–80.

39.Гераскина Л.А. Хронические цереброваскулярные заболева: ния при артериальной гипертонии: кровоснабжение мозга, центральная гемодинамика и функциональный сосудистый резерв: автореф. дис. … докт. мед. наук. – 2008. – 50 с.

40.Дисфункция эндотелия при ишемических нарушениях моз: гового кровообращения на фоне ИБС / М.А. Домашенко, С.В. Орлов, М.В. Костырева [и др.] // Сердце. – 2006. – Т. 5, № 7 (31). – С. 376–378.

41.Endothelial function and white matter hyperintensities in older

182

Литература

adults with cardiovascular disease / K.F. Hoth, D.F. Tate, A. Pop: pas, D.E. Forman [et al.] // Circulation. – 2002. – Vol. 106. –

Р. 653–658.

42.Endothelial function in lacunar infarction: a comparison of lacu: nar infarction, cerebral atherosclerosis and control group / J.:S. Kim, H.:S. Lee,H.:Y. Park,S.:S. Kim [et al.] // Cerebrovasc.

– 2009.– Vol. 28. – Р. 166–170.

43.Состояние эндотелийзависимой вазодилатации у больных цереброваскулярной болезнью / И.В. Власова, О.Е. Ваизова, Н.Н. Федосова, Т.Л. Визило // Клинич. медицина. – 2000. – Vol. 78 (11). – С. 26–29.

44.Systemic nature of endothelial dysfunction in atherosclerosis / T.J. Anderson, M.D. Gerhard, I.T. Meredith [et al.] // Am. J. Car: diol. – 1995. – Vol. 75. – Р. 71–74.

183

АУТОРЕГУЛЯЦИЯ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА И ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЙ РЕЗЕРВ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ. ВОЗМОЖНОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОРРЕКЦИИ

Т.М. Рипп

Значение нарушений ауторегуляции мозгового кровотока и цереброваскулярного резерва в формировании осложнений гипертонической болезни

Цереброваскулярные болезни становятся год от года все более "конкурентоспособными" наряду с ишемичес кой болезнью сердца. В России ежегодно они регистриру ются у 456,9 тыс. человек, при этом острые нарушения моз гового кровообращения развиваются более чем у половины, что составляет 2,5–3,5 случая на 1000 жителей в год. Соот ношение инсультов геморрагического и ишемического ха рактеров составляет 1:4–5. Летальность к первому году от мо мента развития заболевания достигает 48–63%, у 72–80% вы живших после инсульта наблюдаются двигательные и рече вые нарушения, обусловливающие их инвалидизацию. При этом риск повторного инсульта составляет около 20%, а на личие ГБ увеличивает этот риск еще вдвое, то есть около 40%.

184

Значение нарушений ауторегуляции мозгового кровотока...

К настоящему моменту установлено, что церебральные на рушения и признаки хронической ишемии мозга выявляют ся почти у половины пациентов, страдающих гипертоничес кой болезнью. Наряду с этим по данным регистра инсульта НИИ неврологии РАМН синдром артериальной гипертен зии был диагностирован почти у 80% больных от общего числа пациентов перенесших острое нарушение мозгового кровотока [1].

В нашей стране страдают деменцией до 15% лиц пожило го возраста, в том числе на долю сосудистой деменции при ходится около 20%, что составляет до 1,5 млн. населения страны, и в ближайшие годы эти цифры будут значительно расти. Как ни парадоксально, чем выше средняя продолжи тельность жизни населения как позитивный показатель, тем больше число пожилых пациентов с развитием когнитивных расстройств и деменции. Поэтому актуальнейшими пробле мами в развитых странах мира стали: защита головного моз га и возможность предотвращения сосудистых расстройств и поражений мозга, его сохранность на фоне увеличения продолжительности жизни без изменения ее качества и ее главной составной части – психосоциальной адаптации.

Благодаря современным диагностическим возможностям значительно расширились и углубились представления о тес ной взаимосвязи между кардиальной и церебральной пато логией. Установлено, что инсульт значительно чаще разви вается у лиц с патологией сердца (Ю.Л. Шевченко с соавт., 2006). По данным Ю.Я. Варакина (2004), среди лиц (1833 мужчины в возрасте 50–59 лет), перенесших инфаркт мио карда в анамнезе, новые случаи инсульта отмечались в 3 раза чаще по сравнению с пациентами, не имевшими этого забо левания (10,1% и 3,4% соответственно). Высокий риск ин сульта у лиц с тяжелым атеросклерозом коронарных арте

185

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

рий объясняется как большой вероятностью стеноокклюзи рующего поражения брахиоцефальных артерий у данной ка тегории пациентов, так и наличием потенциальных источ ников кардиальной эмболии, которых в настоящее время известно более тридцати. По данным Т.Е. Виноградовой, среди 1864 лиц, перенесших АКШ в 1998–2004 гг., гемоди намически значимые стенозы сонных артерий выявлены у 520 (27,9%) пациентов.

В настоящий момент можно рассматривать сердечно со судистый континуум (рис. 3.1), который объединяет инте ресы кардиолога и невролога в одном пациенте, страдающем гипертонической болезнью, где центральное место, как и на рисунке, занимает головной мозг, так как развитие как ост рого, так и хронического нарушений мозгового кровообра щения является, в большинстве случаев, следствием повреж дений вазоактивных регуляторных процессов головного моз га при развитии и прогрессировании гипертонической бо лезни.

Мозговой кровоток (МК) – это некая постоянная вели чина, при сохранении стабильности которой возможна адек ватная и полноценная деятельность головного мозга. Сред нее значение полушарного кровотока головного мозга у взрослого человека среднего возраста в состоянии покоя со ставляет около 50 мл/100 г/мин, без выявления признаков асимметрии в покое. Общий объем крови, притекающей к головному мозгу, – около 700–1000 мл/мин. С возрастом нормальные значения мозгового кровотока могут снижать ся, что чаще всего объясняется диффузными поражениями сосудистого русла, это было установлено еще в середине про шлого века (Scheinberg P. и соавт.,1953; Fazekas J. c соавт., 1955).

Диффузность и относительная симметричность церебро

186

Значение нарушений ауторегуляции мозгового кровотока...

Рис. 3.1. Сердечнососудистый континуум пациента с АГ

васкулярных расстройств при формировании начальных ста дий цереброваскулярных заболеваний позволяют предполо жить первостепенную роль в их становлении дисфункции регуляторных механизмов, а не ангиоархитектонического дефекта, при котором неизбежна приуроченность дисцир куляции к бассейну измененного сосуда. Поэтому именно артериальная гипертония чаще всего приводит к развитию прежде всего функциональных, а затем и структурных изме нений сосудистой системы головного мозга – гипертоничес кой ангиопатии. Гипертоническая ангиопатия – это слож ный и многообразный комплекс, структурные изменения в котором представлены гипертрофией мышечной оболочки, гиперэластозом, миоэластофиброзом, а в последующем и пролиферацией соединительнотканных элементов. Эти по ражения, как правило, атеросклеротического и гипертензи онного характера, однако механизм данного явления и до

187

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

настоящего момента остается до конца не изученным, и дис кутабельными остаются вопросы не только затруднения при тока по пораженным артериям, но и возможное снижение метаболизма в целом, и уменьшение потребностей мозга в процессе его естественного старения. Несомненным явля ется факт, что уровень мозгового кровотока всегда находит ся в прямой зависимости от величины перфузионного дав ления и обратно пропорционален сопротивлению мозговых сосудов. Поэтому на функциональном уровне всегда лишь эти две составляющие будут определять величину мозгового кровотока и запускать ауторегуляторные механизмы компен сации.

Ауторегуляция мозгового кровотока – это способность со судов поддерживать кровоток головного мозга на строго оп ределенном уровне, достаточном для обеспечения физиоло гических функций, за счет изменения их просвета, обеспе чиваемого сочетанным функционированием локальных и центральных регуляторных механизмов. Ауторегуляция кро воснабжения головного мозга реализуется комплексно вза имодействующими регуляторными механизмами миоген ной, метаболической, нейрогенной и эндотелиальной при роды. Миогенный механизм проявляет себя в ранней, дина мической фазе резких изменений системного артериально го давления. Как правило, остальные механизмы включают ся в процесс регуляции, если возмущение выводит мозговой кровоток за пределы гомеостатического диапазона. Нор мальное функционирование ауторегуляции мозгового кро вотока находится в прямой зависимости, в том числе от уров ня системного АД. Самое непосредственное участие в регу ляции кровотока при изменении АД принимают экстра – и, главным образом, интракраниальные артерии головы. Все регуляторные реакции унифицированы в сосудодвигатель

188

Значение нарушений ауторегуляции мозгового кровотока...

ный (констрикторный и дилататорный) эффект и измене ние скоростных показателей. Благодаря активной функции механизмов ауторегуляции, существует заданный диапазон изменений артериального давления, внутри которого вели чина мозгового кровотока остается постоянной и в то же время достаточной для жизнеобеспечения мозга. Этот диа пазон получил название ауторегуляторного. Внутри него имеется более узкий интервал значений АД, при которых величина мозгового кровотока оптимальна, а функция ме ханизмов ауторегуляции минимальна. Этот диапазон полу чил название гомеостатического, а величина артериального давления при этом является оптимальной. При выходе за гра ницы гомеостатического диапазона наблюдается чрезмерное напряжение ауторегуляторных механизмов (рис. 3.2).

Рис. 3.2. Ауторегуляция мозгового кровотока при нормотонии и артериальной гипертонии

189

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

Срыв ауторегуляции приводит к резкому уменьшению или повышению мозгового кровотока, следствием чего яв ляются разные типы его нарушений, по сути приводящие к одному – органическому поражению головного мозга. На основании многочисленных экспериментальных и клини ческих исследований было установлено, что серединой го меостатического и ауторегуляторного диапазонов является величина среднего АД около 100 мм рт. ст. Нижняя граница ауторегуляторного диапазона соответствует 50 мм рт. ст., вер хняя – 160 мм рт. ст. Установлено, что при АГ вследствие адаптивных процессов ауторегуляторный диапазон смеща ется вправо, в сторону более высоких значений переноси мости уровня АД, до 180–200 мм рт. ст. Далее мозговой кро воток прогрессивно возрастает за счет пассивного расшире ния просвета артерий. В сочетании с артериальным, возрас тает и венозный кровоток.

Всложную динамику ауторегуляции артериальной сис темы головного мозга входит не только обеспечение адек ватного кровообращения и достаточного транспорта кисло рода в покое, но и возможность существенного увеличения этих показателей при нагрузке. Так, если в покое уровень мозгового кровообращения составляет в среднем 50–60 мл/100 г ткани мозга в минуту, то при некоторых со стояниях, возможно, его увеличение до 180 мл/100 г/мин.

Внастоящий момент установлен сложный процесс фор мирования целого каскада гипертензивного поражения ар терий, а именно: нарушение ауторегуляторной функции эн дотелия, которая сопровождается не только нарушением то ногенных и вазодилатирующих биохимических субстанций, но и нарушением чувствительности к ним сосудистой стен ки, ремоделированием и развитием гипертензивной ангио патии интрацеребральных артерий и артериол.

190