6 курс / Кардиология / Артериальные_гипертензии_в_современной_клинической_практике_Дядык

Начальный выбор лечебной программы. ИСАГ. Резистентная АГ. Ортостатическая гипотензия. Наблюдение

Ортостатическая гипотензия ассоциирована с повышенным риском падений и переломов [136, 144, 155, 222].

При быстром вставании примерно 10% ОЦК переходит из органов грудной клетки в сосуды нижней части тела. В норме отсутствие снижения АД достигается активацией нейрогуморальных систем и изменением функции барорецепторов. С возрастом степень выраженности такой активации уменьшается, что приводит к снижению АД при вставании [144].

Прогрессирующая ортостатическая гипотензия у пожилых характеризуется медленным снижением САД при вставании (и компенсаторным увеличением ЧСС). Симптомы обычно возникают не сразу после вставания, но через несколько минут [144]. Более часто ортостатическая гипотензия наблюдается у лиц с сопутствующим СД, а также у больных, получающих лечение с использованием антигипертензивных препаратов [136].

Клинических проявлений у части пациентов с ортостатической гипотензией может не быть. Наиболее распространенные клинические проявления включают [67, 144]:

•головокружение;

•нарушения зрения («потемнение в глазах», др.);

•пресинкопе/синкопе;

•необъяснимые падения;

•шаткость, потеряю равновесия.

Диагноз может быть подтвержден при измерении АД сначала через 5 минут пребывания больного в горизонтальном положении, а затем — после вставания (ежеминутно, в течение 3–5 минут). Если АД продолжает снижаться по истечение 3–5 минут, контроль АД следует продолжать более длительно [144, 222].

Если больной не переносит пребывания в вертикальном положении в течение этого времени, то для регистрации АД используют наиболее возвышенное переносимое больным положение головы. Альтернативой такому измерению может быть проведение ортостатической пробы (тилт-тест) [144].

Ортостатические эпизоды наиболее часто возникают по утрам. Ортостатическая гипотензия может быть проявлением синдрома вегетативной (барорефлекторной) несостоятельности регуляции АД. У больных с синдромом вегетативной (барорефлекторной) несостоятельности отмечают нарушение циркадного ритма АД, что может быть зарегистрировано при его суточном мониторировании: АД в вертикальном положении наиболее низкое — по утрам, в течение дня — постепенно возрастает. Важными проявлениями этого синдрома являются постпрандиальная гипотензия (снижение АД после приема пищи, чаще — обильной) и гипотензия, возникающая при физических нагрузках [66, 70, 136, 144].

61

Глава 7

Наиболее частой причиной возникновения эпизодов ортостатической гипотензии у пожилых является прием лекарственных препаратов [144]. Их пе-

речень представлен в табл. 7.5. Другие причины перечислены в табл. 7.6.

Таблица 7.5. Лекарственные препараты, прием которых может

вызывать развитие ортостатической гипотензии [144, 155]

Примечание. * Риск развития ортостатической гипотензии особенно выражен.

Таблица 7.6. Причины ортостатической гипотензии [144]

Лекарственные препараты (см. табл. 7.5)

Нейрогенные

Прочие:

•При низком внутрисосудистом объеме (дегидратация, полиурия, несахарный диабет)

•При вазодилатации (гипертермия, прием алкоголя)

Лечебные подходы при ортостатической гипотензии включают [67, 144]:

•Оценку лекарственных препаратов, которые использует больной, отмену (при возможности) или коррекцию дозы тех из них, которые могут способствовать развитию ортостатической гипотензии (табл. 7.5).

•В табл. 7.7 представлены нефармакологические лечебные подходы, которые могут быть использованы у лиц с ортостатической гипотензией.

•Лекарственные препараты: унифицированных рекомендаций нет.

•Небольшая доза минералокортикоида (например, флудрокортизон

62

Начальный выбор лечебной программы. ИСАГ. Резистентная АГ. Ортостатическая гипотензия. Наблюдение

0,1 мг/сутки) может способствовать увеличению ОЦК и повысить чувствительность α-адренорецепторов, благодаря чему уменьшается орто-

стаз. Побочные эффекты включают задержку жидкости и АГ.

•Мидодрин (α-адренергический агонист) в нескольких небольших исследованиях показывал обнадеживающие результаты. Начинают с дозы по 2,5 мг 3 раза в день, далее титруют; максимальная доза — 10 мг 4 раза в день (последний прием — не позже 18:00). Побочный эффект — АГ. Препарат не рекомендуют применять при САД ≥160 мм рт. ст.

•Десмопрессин (дериват вазопрессина) может быть применен у лиц с вегетативной несостоятельностью. Его применение ограничено риском развития гипонатриемии.

•Практически все перечисленные препараты повышают АД, что ослабляет ортостаз. Необходим тщательный контроль АД [66, 70, 155, 222].

Таблица 7.7. Нефармакологические подходы к терапии

ортостатической гипотензии [136, 144, 155]

В завершение обсуждения вопроса об ортостатической гипотензии считаем важным еще раз подчеркнуть, что:

•ортостатическая гипотензия часто имеет место у пожилых, она ассоциирована с пресинкопе/синкопе и повышенным риском падений;

•наиболее частым провоцирующим фактором является прием лекарственных препаратов;

•наиболее важный и действенный компонент лечебной тактики — выявление и устранение соответствующих провоцирующих препаратов;

•для снижения риска синкопе и падений важными являются нефармакологические подходы.

63

Глава 7

Наблюдение за больным артериальной гипертензией.

Направление больного на консультацию к специалисту

Значительная часть больных с АГ могут находиться под наблюдением семейного врача — врача общей практики [46, 61, 70, 136, 144]. Направление больного на консультацию к специалисту (кардиологу, нефрологу, др.) оправдано, если:

•у больного на фоне имеющейся АГ развиваются такие осложнения, как СН или снижение функции почек;

•имеет место недостаточный ответ на применение комбинированной антигипертензивной терапии, включающей 3 и более классов антигипертензивных препаратов;

•имеются значимые побочные эффекты лечения;

•есть сомнения в соотношении польза/риск при лечении данного больного.

В табл. 7.8 и 7.9 отражены, соответственно, основные подходы к наблюдению за больным АГ и подходы к повышению приверженности лечению пациентов с АГ, на которые обращают внимание ведущие международные эксперты [123, 136, 137, 144].

Таблица 7.8. Подходы к наблюдению за больным АГ

(адаптировано из [136, 137, 144, 155])

Наблюдение за больным АГ

•Для достижения целевых цифр АД при АГ требуются неоднократные визиты к врачу с целью своевременного изменения лечения (включая титрование доз препаратов). При наличии у больного (например, пожилого возраста) затруднений с передвижением могут требоваться визиты врача/медсестры на дом.

•После достижения целевого АД частота визитов может быть значительно уменьшена; их кратность на этом этапе может составлять примерно 1 раз в 6 месяцев. Цели визита: - проверка приверженности лечению; - оценка побочных эффектов, включая ортостатическую гипотензию;

- проведение беседы с разъяснением полезности антигипертензивной терапии для здоровья и поощрением больного к продолжению лечения.

•При длительном наблюдении за больным также необходимо проверять, насколько

взяты под контроль такие модифицируемые факторы СС-риска, как дислипидемия, СД, курение, др.; следует повторно обсуждать с больным вопросы диеты и изменений стиля жизни.

•Не реже чем ежегодно рекомендуют контролировать состояние функции почек и проводить ЭКГ с целью оценки состояния органов-мишеней при АГ. Больным, получающим комбинации ингибиторов АПФ или сартанов с антагонистами альдостерона, требуется 1 раз в 3–6 месяцев контролировать состояние функции почек и уровни электролитов крови.

•Лечение АГ обычно постоянное и продолжается пожизненно.

64

Начальный выбор лечебной программы. ИСАГ. Резистентная АГ. Ортостатическая гипотензия. Наблюдение

Таблица 7.9. Подходы к повышению приверженности лечению

лиц с АГ (адаптировано из [144])

Повышение приверженности лечению

•Следует информировать больного о риске, связанном с наличием АГ, и о благоприятном влиянии эффективного лечения на этот риск.

•Инструкции по лечению АГ должны быть письменными и устными, максимально простыми, изложенными понятным для больного языком.

•Лечебные рекомендации должны быть подобраны в соответствии с особенностями стиля жизни пациента.

•Желательно упростить схему лечения путем максимального уменьшения количества применяемых лекарственных средств (для этого можно использовать комбинированные антигипертензивные препараты).

•К обсуждению информации о заболевании и о планах по лечению может быть целесообразно привлечь родственников больного (и лиц, обеспечивающих уход за ним).

•Во многих случаях полезно рекомендовать контроль АД на дому (также самоконтроль).

•При визитах обязательно контролировать побочные эффекты препаратов и соответственно изменять лечебные рекомендации.

•Для облегчения выполнения лечебного режима препараты удобно раскладывать в разделенные по периодам приема пластмассовые контейнеры («утро — день — вечер» и др.). Также применимы блистеры с календарной упаковкой (для препаратов однократного в сутки приема). В целях напоминания больному о времени приема препаратов можно использовать сигнал будильника (установленного в мобильном телефоне ежесуточно на определенное время).

Типичные проблемы, которые могут возникнуть при лечении пожилого больного АГ

•Ограничение поваренной соли в рационе у пожилых реализовать может быть сложнее, чем у более молодых пациентов ввиду:

-связанного с возрастом ослабления интенсивности вкусовых ощущений;

-усложнения (из-за меньшей мобильности) приобретения свежих продуктов и приготовления пищи.

•Рекомендации по ограничению калоража пищи и снижению массы тела часто оказываются неуспешными.

•Наличие у больного СЗ может препятствовать назначению некоторых лекарственных препаратов.

•Значительно снижают приверженность лечению когнитивные нарушения.

•Необходимость применения многокомпонентного медикаментозного лечения увеличивает риск развития взаимодействий между лекарственными препаратами, возникновения побочных эффектов, снижения приверженности.

•Имеется повышенный риск развития эпизодов гипотензии (в том числе гипотензии после еды, или постпрандиальной, ортостатической гипотензии). Это увеличивает вероятность падений (и возможных переломов).

65

Глава 8

Диуретики (тиазидовые/тиазидоподобные, петлевые, калийсберегающие/антагонисты минералокортикоидных рецепторов)

С более подробной характеристикой диуретиков читатель может ознакомиться в предыдущем (втором) издании [31]; здесь приведены лишь их классификация, основные фармакологические свойства и достаточно сжато — основные подходы к применению диуретиков при АГ.

Дозировки и кратность применения диуретиков, применяемых для лечения АГ, представлены в табл. 8.1. Некоторые фармакологические особенности диуретиков представлены в табл. 8.2.

Для длительного лечения пациентов с АГ среди диуретиков наиболее часто применяют тиазидовые и тиазидоподобные препараты [136, 171].

В основе антигипертензивного действия тиазидовых и тиазидоподобных диуретиков лежит их способность увеличивать выведение натрия почками. Кроме того, они обладают определенными самостоятельными вазодилатирующими свойствами. Для хлорталидона, индапамида и гидрохлоротиазида установлены благоприятные эффекты на СС-прогноз (с уменьшением риска развития инсультов и иных СС-осложнений); при этом эксперты отмечают, что наиболее значительным объемом доказательной базы на этот счет обладают первые два из перечисленных выше препаратов [11, 17, 78, 136, 171].

Хлорталидон по сравнению с гидрохлоротиазидом обладает более выраженным антигипертензивным эффектом и большей продолжительностью действия [137, 155, 171].

Основными побочными эффектами препаратов этой группы являются метаболические (гипокалиемия, гипергликемия, гиперурикемия). Вероятность развития этих эффектов может быть уменьшена при использовании более низких доз (например, 12,5–25 мг/сутки гидрохлоротиазида или хлорталидона), а также при комбинации диуретиков с ингибиторами АПФ или с сартанами (которые могут ослаблять такие метаболические изменения). У части больных для предупреждения развития гипокалиемии может требоваться использование комбинации с калийсберегающими диуретиками [75,139, 155, 171].

66

Диуретики

Таблица 8.1. Диуретики в лечении АГ

(адаптировано из ISH/ASH, 2013) [123]

Примечания.

* На момент выхода издания в свет отсутствует в Украине.

** Относятся к антагонистам минералокортикоидных рецепторов (антагонистам альдостерона)

# При сниженной функции почек могут требоваться более высокие дозы.

67

Глава 8

Таблица 8.1. Некоторые фармакологические особенности диуретиков

(адаптировано из [136, 155, 171]

Примечания.

# Гидрохлоротиазид содержится в препарате Ко-Диротон® (таблетки: 10 мг лизиноприла + 12,5 мг гидрохлоротиазида или по 20 мг лизиноприла + 12,5 мг гидрохлоротиазида; по 10 таблеток в блистере, 1 или 3 блистера в упаковке).

* На момент выхода издания в свет отсутствует в Украине.

Антигипертензивная эффективность диуретиков значительно повышается при комбинации с ингибиторами АПФ или сартанами; они также показывают высокую эффективность в сочетании с БКК. Следует иметь в виду, что хотя комбинация диуретиков и β-АБ также хорошо снижает АД, однако поскольку оба эти класса препаратов потенциально могут увеличивать уровни гликемии, такую комбинацию следует использовать с осторожностью у лиц, имеющих риск развития СД [137].

68

Диуретики

Иногда в лечении АГ могут применяться комбинации нескольких диуретиков, блокирующих реабсорбцию натрия в различных отделах нефрона (так

называемая концепция последовательной блокады нефрона) [171]. Так, у

лиц с АГ при сниженной функции почек может использоваться комбинация тиазидового/тиазидоподобного диуретика с петлевым; при сохранной функции почек в лечении АГ такое сочетание диуретиков применения не находит.

У части пациентов для удовлетворительного контроля АД могут требоваться комбинации петлевых или тиазидовых диуретиков с калийсберегающими. Примеры таких комбинаций:

•хлорталидон + антагонист минералокортикоидных рецепторов;

•гидрохлоротиазид + антагонист минералокортикоидных рецепторов + триамтерен;

•петлевой диуретик + антагонист минералокортикоидных рецепторов + амилорид.

Использование комбинаций нескольких диуретиков требует особенно тщательного контроля состояния пациента (АД, масса тела, диурез), уровня электролитов крови, других параметров безопасности (см. далее) [14, 75, 155, 171].

Тиазидовые/тиазидоподобные диуретики (гидрохлоротиазид, индапамид, хлорталидон)

Механизм действия этих препаратов состоит в ингибировании натрий- хлор-котранспорта в мембране начального сегмента дистальной собирательной трубки нефрона (где в норме реабсорбируется 5–8% профильтрованного натрия) [171]. На начальном этапе использования диуретиков этой группы происходит уменьшение ОЦП и экстрацеллюлярного объема жидкости, а также снижение СВ, что и определяет снижение АД [155]. При длительном применении диуретиков ОЦК практически возвращается к исходному уровню, однако отмечается снижение ОПСС, это обеспечивает сохранение устойчивого антигипертензивного эффекта [155]. Термин «тиазидоподобный диуретик» обозначает группу тиазидовых диуретиков, не имеющих в структуре молекулы бензотиадизиновый компонент (классические тиазидовые диуретики его имеют) [171]. Механизмы действия тиазидовых и тиазидоподобных диуретиков достаточно сходны, однако препараты различаются по ряду фармакологических особенностей (табл. 8.2), влиянию на обмен глюкозы и липидов, объему доказательной базы в отношении благоприятного влияния на СС-прогноз [11, 88, 137, 155, 171, 183].

Антигипертензивная эффективность тиазидовых/тиазидоподобных диуретиков более высока у лиц, имеющих относительно невысокие уровни активности ренина плазмы (обычно это — пожилые лица, а также больные

69

Глава 8

АГ с черным цветом кожи). Диуретики потенцируют эффективность всех остальных классов антигипертензивных препаратов [137, 171].

Тиазидовые/тиазидоподобные диуретики в лечении АГ в настоящее время используют преимущественно в небольших дозах. Так, гидрохлоротиазид наиболее часто используют сейчас при АГ в дозах 12,5 мг/сутки (хотя в некоторых случаях могут требоваться дозы 25–50 мг/сутки и более). Иногда (обычно если диуретики используют в комбинации с другими препаратами, такими как ингибиторы АПФ и β-АБ) могут применяться даже меньшие дозы — например, гидрохлоротиазид в дозировке 6,25 мг/сутки [171]. При назначении низких доз диуретиков следует иметь в виду, что для развертывания их полноценного антигипертензивного эффекта может требоваться до 4–8 недель. Обычно используют однократный суточный прием тиазидовых диуретиков [47, 139, 155].

Тиазидовые и тиазидоподобные диуретики рассматривают в качестве терапии выбора при лечении АГ у пожилых (в том числе и при ИСАГ), у лиц с избыточной массой тела, при наличии сопутствующей СН, у больных с рецидивирующими кальциевыми камнями в почках, а также при тяжелой резистентной АГ в комбинации с другим(и) классом(ами) антигипертензивных средств [137, 144, 171]. Важным для пожилых лиц является то, что тиазидо-

вые диуретики уменьшают потерю кальция и способствуют замедлению развития остеопороза, представляющего серьезную проблему особенно у таких больных (в том числе у женщин в постменопаузе). По мнению ряда крупных кардиологов, отсутствие тиазидовых (тиазидоподобных) диуретиков в схеме антигипертензивной терапии является, вероятно, одной из самых частых причин резистентности АГ к комбинированному антигипертензивному лечению [155].

Следует отметить уменьшение диуретической и антигипертензивной эффективности тиазидовых диуретиков у лиц со сниженной функцией почек; уже при ХЗП 2-й стадии достигаемый уровень натрий- и диуреза при их использовании обычно отчетливо ниже, чем при сохранной функции почек. У таких пациентов (и, особенно, при ХЗП 3–5-й стадии), в соответствии с представлениями предыдущих лет, сфера применения тиазидовых диуретиков была весьма ограничена; к настоящему времени имеются сообщения об эффективности сочетания тиазидовых диуретиков с петлевыми при ХЗП 2–5-й стадии [11, 171, 208].

Противопоказаниями к применению тиазидовых диуретиков являются: повышенная индивидуальная чувствительность к ним, гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкальциемия, гиповолемия, ПА. Тиазидовые диуретики противопоказаны больным с подагрой. С осторожностью следует применять тиазидовые диуретики у больных СД,

70