6 курс / Кардиология / Артериальные_гипертензии_в_современной_клинической_практике_Дядык

Артериальная гипертензия при ХЗП

уже в течение нескольких недель–месяцев, однако во многих случаях темп прогрессирования значительно меньше (годы–десятилетия), а в отдельных

ситуациях при многолетнем наблюдении за больными отчетливого про-

грессирования ХЗП выявить не удается [37,108, 132, 161].

Таблица 15.1. Критерии наличия ХЗП (адаптировано из [161])

Маркеры • Альбуминурия >30 мг/сутки, или протеинурия >150 мг/сутки, или поражения соотношение альбумин/креатинин мочи >3 мг/ммоль (>30 мг/г)* почек • Изменения осадка мочи (например, гематурия, эритроцитарные

цилиндры, зернистые цилиндры, лейкоцитарные цилиндры, двоякопреломляющие жировые тела)*

•Электролитные и другие изменения, связанные с нарушениями функции почечных канальцев (например, при почечном тубулярном ацидозе, нефрогенном несахарном диабете, синдроме Фанкони, цистинурии)*

•Нарушения, выявленные при гистологическом исследовании почечной ткани

•Структурные нарушения, выявленные при инструментальном исследовании (например, поликистоз, дисплазия почки, гидронефроз вследствие обструкции, кортикальный инфаркт почки вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса, стеноз почечных артерий, др.)

•Данные анамнеза о перенесенной трансплантации почек

Снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2*

СКФ

Примечание. * Изменения в течение >3 месяцев.

Хроническое заболевание почек и острое повреждение почек

Больные ХЗП на всех стадиях имеют повышенный риск развития ОПП (ранее использовали термин «острая почечная недостаточность») [158]. Определение и современная классификация ОПП представлены в табл. 15.2.

В большинстве случаев в ходе длительного течения ХЗП на его фоне могут развиваться один или более эпизодов ОПП. Дифференциальная диагностика между ХЗП и ОПП при первом выявлении снижения функции почек обычно базируется на особенностях конкретной клинической ситуации [158]. Так, например, у больного, у которого снижение функции почек (при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2) впервые выявлено в ходе какого-либо острого заболевания при отсутствии данных о существовании поражения почек ранее, обычно предполагают ОПП. Улучшение функции почек в течение нескольких дней–недель может подтвердить диагноз ОПП у такого пациента. В то же время, у больного с аналогичным нарушением функции почек,

121

Глава 15

впервые выявленным в отсутствие острого заболевания, обычно можно предполагать наличие ХЗП [161]. Сохранение сниженной функции почек

при последующем наблюдении служит подтверждением диагноза. В обо-

их случаях для более точного установления диагноза требуется повторная оценка и состояния функции почек, и маркеров почечного поражения. Кратность повторных исследований определяют индивидуально (более частые исследования обычно проводят при предположении о наличии ОПП, более редкие — если предполагают ХЗП) [105, 143, 158, 161, 165].

Таблица 15.2. Определение и классификация ОПП

(адаптировано из [158])

ОПП определяют при наличии у больного любой из перечисленных ниже особенностей:

•повышение уровня креатинина сыворотки крови на ≥26,5 мкмоль/л в течение 48 часов;

•повышение уровней креатинина сыворотки крови в 1,5 раза и более по сравнению с имевшимися (или вероятно имевшимися — с учетом клинической ситуации) в течение ближайших 7 дней;

•уменьшение объема мочи до уровня <0,5 мл/кг/ч за 6 часов.

Классификация ОПП

Примечание.

*1. Диализное лечение рекомендуют начать безотлагательно в случае наличия жизнеугрожающих нарушений водно-электролитного и/или кислотно-щелочного баланса.

2.Следует также принимать во внимание развитие иных представляющих опасность ситуаций, потенциально устранимых в ходе диализа.

3.Следует учитывать скорее динамику лабораторных показателей, чем просто абсолютные значения креатинина сыворотки крови.

4.Не рекомендуют использование диуретиков для улучшения функции почек и/или для уменьшения длительности диализного лечения.

122

Артериальная гипертензия при ХЗП

Классификация хронических заболеваний почек

Эксперты KDIGO-2012 предложили классифицировать ХЗП по следующим трем характеристикам [161]: этиология, СКФ, уровень альбуминурии (категории CGA (cause), GFR (glomerular filtration rate, albuminuria). Считаем важным привести эти классификации (табл. 15.3, 15.4 и 15.5 соответственно).

Таблица 15.3. Классификация ХЗП по этиологии, базирующаяся

на наличии или отсутствии каких-либо общих (системных) заболеваний и особенностях гистологической картины почек (адаптировано из [161])

Примечание. * ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibodies) — антитела к антигенам цитоплазмы нейтрофилов.

Наследственные заболевания отдельно не выделены, поскольку в каждой из представленных категорий имеются состояния, для которых сейчас установлена генетическая предрасположенность. Указанная в таблице дифференциация ХЗП является одним из возможных вариантов (предложено Рабочей группой по ХЗП KDIGO).

123

Глава 15

Таблица 15.4. Классификация ХЗП по уровню СКФ

(адаптировано из [161])

Примечание. * По сравнению с уровнем у молодых взрослых (в среднем составляет 125 мл/ мин/1,73 м2).

Категории G1 и G2 без маркеров поражения почек (см. табл.15.1) не являются критериями установления наличия ХЗП.

+ В Украине на момент написания этого раздела принято выделение 5 стадий ХЗП без разделения 3-й стадии на a и b, также не используют буквенные обозначения G и D.

Таблица 15.5. Категории альбуминурии и протеинурии

(адаптировано из [161])

Примечание. * Использовавшийся ранее термин «микроальбуминурия» в нефрологии сейчас заменен на «умеренно повышенную альбуминурию» (категория А2).

124

Артериальная гипертензия при ХЗП

Протеинурия, альбуминурия

Под термином «протеинурия» понимают наличие повышенного количества белка в моче. Протеинурия может быть следствием потерь плазменных протеинов вследствие [161]: повышения проницаемости клубочкового фильтра (альбуминурия, или гломерулярная протеинурия); недостаточной канальцевой реабсорбции профильтрованных низкомолекулярных протеинов (тубулярная протеинурия); повышенной плазменной концентрации низкомолекулярных протеинов (протеинурия переполнения, например, обусловленная экскрецией легких цепей иммуноглобулинов при миеломе).

Протеинурия также может отражать патологические потери белков, образованных непосредственно в почечных структурах (например, в канальцах при их повреждении) или в структурах мочевыводящих путей (при инфекциях) [79, 113, 122, 214]. Считаем важным обратить внимание читателя на то, что в течение предыдущих лет авторитетные международные эксперты указывают на предпочтительность оценки при ХЗП скорее показателей, характеризующих альбуминурию (экскреция альбумина, соотношение альбумин/креатинин мочи), чем протеинурию [119, 153, 161, 163].

Степень выраженности гломерулярной протеинурии (альбуминурии) рассматривают в качестве важного фактора, определяющего темп прогрессирования ХЗП. Представлены доказательства ее непосредственного повреждающего действия как на гломерулярные (подоциты — эпителиальные клетки капилляров клубочка), так и на тубулярные структуры [116, 164, 208]. Степень выраженности гломерулярной протеинурии (альбуминурии) может быть использована также в качестве одного из маркеров прогнозирования течения ХЗП и ответа на лечение (табл. 15.6).

Таблица 15.6. Значимость протеинурии у больных ХЗП [155]

125

Глава 15

Оценка скорости клубочковой фильтрации

СКФ — важнейший показатель состояния функции почек [158, 161]. Основные методы определения включают [121, 145, 160, 161, 187]:

•подсчет с использованием формул на базе определения уровня креатинина сыворотки крови (наиболее прост и дешев, используют повсеместно);

•подсчет с использованием формул на базе определения содержания цистатин С (cystatin C) сыворотки крови;

•непосредственная оценка с использованием методик клиренса (инулина, эндогенного креатинина, др.).

Мы приводим две из имеющихся многочисленных формул подсчета СКФ, базирующихся на уровнях креатинина сыворотки крови — Кокрофт-Гоулт и MDRD. Эти формулы уже достаточно хорошо известны отечественным клиницистам и вполне пригодны для использования в широкой практике:

Формула Кокрофт-Гоулт (при уровнях СКФ <10–15 мл/мин/1,73 м2 не применяют):

(140 — возраст (лет)) х масса тела (кг) х 0,85 (для женщин)

СКФ =

0,81 х креатинин сыворотки (мкмоль/л)

Формула MDRD

(особо рекомендуется при уровне СКФ <10–15 мл/мин/1,73 м2)

СКФ = 170 х (Crсыв. х 0,0113)–0,999 х возраст (лет)–0,176 х (Urсыв. х 2,8)–0,17 х Albсыв. х 0,762 (для женщин),

где Crсыв. — уровень креатинина сыворотки, мкмоль/л; Urсыв. — уровень мочевины сыворотки, ммоль/л; Albсыв. — уровень альбумина сыворотки, г/дл.

Для ряда ситуаций более точными могут явиться формулы, предлагаемые экспертами KDIGO-2012 [161]: CKD-EPI creatinine, основанная на определении креатинина сыворотки, и CKD-EPI cystatin C, основанная на определении cystatin C сыворотки. Обе эти формулы весьма громоздки, что делает их использование (при традиционном варианте подсчета — вручную) затруднительным. В то же время, они доступны онлайн (http://www.kidney. org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm); их возможно перенести в электронные устройства индивидуального пользования (например, в мобильный телефон врача), что позволяет рассматривать эти формулы как вполне удобное средство подсчета СКФ [161].

126

Артериальная гипертензия при ХЗП

Поражения почек, которые могут сопровождаться развитием артериальной гипертензии

Гломерулонефрит

Понятием «гломерулонефрит» (ГН) обозначают группу заболеваний, характеризующихся двусторонним негнойным воспалением почек, чаще всего иммунной природы, протекающих с преимущественным поражением клубочкового аппарата и обычным вовлечением в патологический процесс других почечных структур [65, 161]. Термин ГН используется для обозначения таких гломерулярных поражений [65, 161]:

•острый постинфекционный ГН;

•быстропрогрессирующий (подострый, полулунный) ГН;

•мезангио-пролиферативный ГН (в том числе IgA-нефропатия);

•мезангио-капиллярный ГН (также именуется как мембранозно-проли- феративный);

•ГН при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах.

Принято выделять первичные ГН, при которых основной патологический процесс ограничивается почечными структурами, а нередко развивающиеся экстраренальные проявления (например, АГ) обусловлены различными нарушениями структуры и функции почек [65, 159, 162]. Вторичными считают ГН, являющиеся проявлениями таких патологических процессов, как системные заболевания соединительной ткани, системные васкулиты, вирусные гепатиты, инфекционный эндокардит, опухолевые процессы [65, 161].

Для определения некоторых форм первичных гломерулярных поражений более приняты термины «гломерулопатия» или «нефропатия», например [65]:

•нефропатия с минимальными изменениями;

•фокально-сегментарный гломерулосклероз;

•мембранозная гломерулопатия.

Термин «хронический ГН» в серьезной нефрологической литературе уже достаточно давно не используют (это — собирательное понятие, которое не может рассматриваться как окончательный диагноз; стандартным методом диагностики гломерулярных поражений является прижизненное морфологическое исследование почечной ткани с установлением гистологической формы ГН) [65, 131, 147, 180].

Распространенность и характер АГ. Они зависят от характера ГН, клинической формы, стадии почечного поражения. АГ всегда представлена при наличии нефритического (остронефритического) синдрома (например, у лиц с классическим вариантом острого постинфекционного ГН, при быстропрогрессирующих ГН) [65, 161]. У лиц с субклиническим (латентным)

127

Глава 15

течением гломерулярного процесса АГ длительно может отсутствовать, ее развитие при ряде вариантов ГН по времени нередко совпадает с этапом

снижения функции почек, однако в части случаев АГ может быть представ-

лена уже на ранней стадии ГН [65, 161]. По различным сообщениям, распространенность АГ при мезангио-капиллярном ГН составляет 35–80%, при IgA-нефропатии — 43–74%, при мембранозной гломерулопатии — 27–52%, для нефропатии с минимальными изменениями развитие АГ нехарактерно [161]. Наличие АГ рассматривают как важный критерий неблагоприятного прогноза (АГ тесно ассоциирована как с увеличением темпа прогрессии почечного поражения, так и с увеличением риска развития СС-осложнений) [65]. Выраженность АГ при ГН варьирует достаточно широко; на этапах выраженного/тяжелого снижения функции почек достаточно часто представлена резистентная АГ, требующая для контроля АД применения многокомпонентных режимов антигипертензивной терапии [65, 155, 158].

Определение и клиническая картина. Клинические проявления ГН характеризуются большим разнообразием и могут быть представлены [65]:

•изолированным мочевым синдромом: протеинурия менее 1 г/сутки и микрогематурия (чаще с гломерулярными, измененными эритроцитами в осадке мочи, возможно с цилиндрами — гиалиновыми, эритроцитарными, зернистыми);

•нефротическим синдромом: протеинурия ≥3 г/сутки, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия, отеки);

•нефритическим синдромом/синдромом быстропрогрессирующего ГН: с быстрым развитием и бурным прогрессированием АГ и снижения функции почек;

•эпизодами макрогематурии.

Уровни протеинурии, гематурии, лейкоцитурии, особенности и выраженность цилиндрурии характеризуются широкими колебаниями не только у разных больных в пределах одной морфологической формы ГН, но и на разных стадиях ГН у одного и того же больного [65, 161]. В части случаев ГН может протекать латентно (практически без клинических проявлений), в других — с обострениями, характеризующимися ухудшением мочевого синдрома, развитием АГ или нарастанием степени ее выраженности, снижением функции почек или прогрессированием уже имеющейся почечной недостаточности [65, 136, 137, 146].

Механизмы развития АГ при ГН многофакторны; ведущими среди них являются [161, 162]:

•активация РАС и симпатической систем, что связано с развитием гломерулосклероза, тубулоинтерстициального фиброза и постепенной утратой функционирующей паренхимы почек;

128

Артериальная гипертензия при ХЗП

•задержка натрия и воды;

•ремоделирование сосудов и эндотелиальная дисфункция;

•на этапах снижения функции почек также — вторичный гиперпаратире-

оз, анемия, у лиц на гемодиализе — наличие артериовенозного шунта.

Диагностика. Важная роль при ХЗП в целом и при ГН, в особенности,

отводится тщательному динамическому лабораторному исследованию мочи [65]. Оценивают [65, 161]:

•уровни и характер протеинурии (интермиттирующая, персистирующая, др.);

•мочевой осадок, включая наличие, степень выраженности и особенности лейкоцитурии (с экскрецией полиморфноядерных лейкоцитов или лимфоцитов), гематурии (представленной измененными, гломерулярными эритроцитами или неизмененными, или их сочетанием), цилиндрурии (гиалиновые, зернистые, восковидные, эритроцитарные, др.), липидурии и иных параметров.

Необходим регулярный контроль уровней АД (в том числе самоконтроль).

Инструментальные методы обследования в диагностике ГН занимают вспомогательное место; их преимущественно используют для исключения иных причин обнаруженных изменений в анализах мочи (УЗИ, КТ, МРТ, др.). Стандартным является регулярный динамический контроль размеров почек с использованием УЗИ.

Важнейшая роль в диагностике и установлении особенностей ГН (гломерулярных интра- и экстракапиллярных изменений, тубуло-интерстици- альных и сосудистых нарушений), выборе лечебной тактики и оценке ее эффективности отводится прижизненному морфологическому иссле-

дованию почечной ткани (биопсии почки) с применением световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии [65, 161]. Современные показания к проведению биопсии почки включают:

•нефротический синдром — практически у всех взрослых больных;

•микроили макрогематурию — при наличии измененных эритроцитов (обычно более 50–80%) и эритроцитарных цилиндров; а также при наличии изолированной микрогематурии длительностью 6 месяцев и более при отсутствии данных о врожденных анатомических изменениях почек или мочевыводящих путей, мочекаменной болезни, наличии кист, опухолей почек или мочевыводящих путей;

•ОПП;

•снижение функции почек (при быстром прогрессировании, в случае неустановленного диагноза, если размер почек ≥9 см);

•системные заболевания соединительной ткани и васкулиты;

•подозрение на острое или хроническое отторжение почечного трансплантата.

129

Глава 15

При обсуждении вопросов диагностики ГН кратко перечислим ведущие клинические характеристики тех системных заболеваний соединительной

ткани и системных васкулитов, которые протекают с развитием ГН [65, 161]:

•системная красная волчанка: скуловая эритема, дискоидная сыпь, фотосенсибилизация, язвы слизистой рта, неэрозивный артрит ≥2 суставов, серозит; ГН (клиническая картина разнообразна — от латентного до быстропрогрессирующего); поражение центральной нервной системы (ЦНС) — судороги или психоз; гематологические нарушения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения); иммунологические нарушения (антитела к нативной ДНК, антифосфолипидные антитела), повышение уровня антинуклеарного фактора; диагноз считают определенным при наличии 4 из вышеперечисленных критериев);

•гранулематоз Вегенера: синуситы и носовые кровотечения; в легких — инфильтраты, каверны, альвеолярные инфильтраты; ГН — нередко по типу быстропрогрессирующего; ANCA;

•микроскопический полиангиит: пурпура; альвеолярные геморрагии; полинейропатии; ГН — обычно быстропрогрессирующий; ANCA;

•синдром Чарга-Стросса: астма; эозинофилия; нейропатия; ГН — в части случаев по типу быстропрогрессирующего; ANCA.

Лечение. Лечебные мероприятия при ГН определяются его характером — особенностями почечного поражения и экстраренальных нарушений, наличием и выраженностью АГ и снижения функции почек [65, 161]. Важнейшее место в лечебной тактике при ГН (как и практически при всех вариантах ХЗП) занимают рено- и кардиопротекторные подходы, которые включают [65, 161]:

• антигипертензивную терапию: целевые уровни АД обычно ≤140/90 мм рт. ст., но для лиц с протеинурией ≥0,15 г/сутки — ≤130/80 мм рт. ст., правда, при достаточно невысоких уровнях доказательности — IID–IIC. В Рекомендациях ESC/ESH (2013) [136] эксперты указывают целевые уровни САД при ХЗП менее 140 мм рт. ст. (IIa/В), а при явной протеинурии (без указания уровня) — менее 130 мм рт. ст. (IIb/В); ДАД обычно должно быть в пределах 80–90 мм рт. ст. (I/А);

•применение ингибиторов АПФ или сартанов (в качестве самостоятельного органопротекторного подхода их сочетание не должно использоваться);

•отказ от курения;

•прекращение или сведение к минимуму применения НПВП;

•контроль дислипидемии (статинами, целевой уровень ХС ЛПНП <2,5 или даже <2 ммоль/л);

•контроль гипергликемии (целевые уровни HbA1C обычно менее 7%);

•контроль анемии (препараты железа, эритропоэзостимулирующие препараты — обычно до уровня гемоглобина не более 115 г/л);

130