6 курс / Кардиология / Артериальные_гипертензии_в_современной_клинической_практике_Дядык

Глава 1

Номенклатура, классификации, оценка степени сердечно-сосудистого риска

Термином «АГ» обозначают состояние, при котором имеет место устойчивое повышение уровней АД [38, 106, 223]:

•систолического АД (САД) ≥140 мм рт. ст. и/или

•диастолического АД (ДАД) ≥90 мм рт. ст.

Понятием «изолированная систолическая АГ» обозначают устойчивое повышение значений САД ≥140 мм рт. ст. при нормальных (<90 мм рт. ст.) уровнях ДАД [6, 9, 46, 144].

Классификация уровней АД и степеней АГ представлена в табл. 1.1.

Таблица 1.1. Классификация уровней АД и степеней АГ [136]

В Украине продолжают использовать выделение «стадий» АГ, основанное на данных о поражениях органов-мишеней (ПОМ) (табл. 1.2) [42, 59, 60, 61, 110].

Выделяют первичную АГ (также применяют термин «эссенциальная АГ», у нас общепринято обозначение «гипертоническая болезнь»), при которой повышение АД непосредственно не связано с какими-либо органными поражениями, и вторичные (или «симптоматические») АГ, при которых АГ связана с поражениями различных органов/тканей (см. табл. 3.1, гл. 3) [46, 54, 61, 98, 108].

11

Глава 1

Классификации АГ по степени сердечно-сосудистого риска

Стандартным сейчас является выделение (и указание при формулировке диагноза) степеней дополнительного СС-риска при АГ [46, 61] (табл. 1.3). Для этого принято учитывать наличие у пациента, наряду с АГ, факторов риска (ФР), ПОМ и сопутствующих заболеваний (СЗ) (табл. 1.4). В 2013 году эксперты ESH/ESC изменили подходы к выделению уровней СС-риска (табл. 1.5) [6, 58, 90, 136].

Классификация АГ, используемая в США

Приведенную ниже классификацию АГ используют в США и некоторых других странах. В Европе, в целом, и в Украине, в частности, ее не применяют; в издании она представлена лишь с ознакомительной целью.

Эксперты ASH выделяют следующие градации уровней АД (и, соответственно, стадии АГ) [123, 137]:

•У лиц с САД в пределах 120–139 мм рт. ст. или ДАД в пределах 80–89 мм рт. ст. считают возможным использование термина «прегипертензия». Выделение такой категории обосновывается тем, что у подобных людей риск развития АГ выше, чем у имеющих меньшие уровни АД. Лицам с «прегипертензией» считают целесообразным рекомендовать изменения стиля жизни (немедикаментозные лечебные подходы, см. гл. 6) в надежде замедлить (или даже предупредить) развитие АГ в последующем. Антигипертензивные лекарственные препараты таким пациентам не назначают.

•При САД 140–159 мм рт. ст. или ДАД 90–99 мм рт. ст. устанавливают наличие 1-й стадии АГ. У таких пациентов к изменениям стиля жизни уже на начальном этапе лечения добавляют один антигипертензивный препарат (то есть на начальном этапе возможно проведение монотерапии). В последующем (при необходимости) могут быть использованы комбинации ≥2 антигипертензивных препаратов (см. гл. 7).

•При САД ≥160 мм рт. ст. или ДАД ≥100 мм рт. ст. констатируют наличие 2-й стадии АГ. Таким пациентам с самого начала требуется назначение комбинированной антигипертензивной терапии (обычно — комбинация блокатора кальциевых каналов (БКК) или диуретика с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или сартаном). В последующем (при необходимости) назначают комбинации, включающие ≥3 антигипертензивных препаратов (см. гл. 7).

12

Номенклатура, классификации, оценка степени сердечно-сосудистого риска

Таблица 1.2. Классификация АГ в зависимости от ПОМ

(ВОЗ, 1993) [46, 61]

•атеросклеротические изменения (бляшки) по данным УЗИ или ангиографии в бассейнах аорты, сонных, подвздошных или бедренных артерий

Примечания. ЛЖ — левый желудочек; СН — сердечная недостаточность; УЗИ — ультразвуковое исследование; ЭКГ — электрокардиография; ЭхоКГ — эхокардиография.

Таблица 1.3. Уровни дополнительного СС-риска при АГ

(Приказ МЗ Украины №384, 2012) [9, 46]

Примечания. СД — сахарный диабет.

В соответствии с Фремингемскими критериями, термины «низкий», «средний», «высокий» и «очень высокий» риск означают 10-летнюю вероятность развития СС-осложнений (смертельных и несмертельных) <15%, 15–20%, 20–30% и >30%, соответственно [123].

13

Глава 1

Таблица 1.4. ФР, ПОМ и СЗ при АГ (ESC/ESH, 2013) [136]

Примечания. ИБС — ишемическая болезнь сердца; ИМТ — индекс массы тела; КИМ — комплекс интима–медиа; ЛПВП — липопротеиды высокой плотности; ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс; ЛПНП — липопротеиды низкой плотности; ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; СРПВ — скорость распространения пульсовой волны; ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание; ТГ — триглицериды; ТИА — транзиторная ишемическая атака; ХС — холестерин; HbA1c — гликозилированный гемоглобин.

* ЭКГ-диагностика гипертрофии ЛЖ. Индекс Соколова-Лайона: SV1 + (RV5 или RV6). Произведение Корнелл у мужчин: (RavL + SV3) х QRS (мс). Произведение Корнелл у женщин: (RavL + SV3 + 8) х QRS (мс).

**ЭхоКГ-диагностика гипертрофии ЛЖ. Для этого в настоящее время повсеместно используют формулу ASE (American Society of Echocardiography, Американское общество ЭхоКГ): ММЛЖ = 0,8 x (1,04 x (КДР ЛЖ + ТЗС ЛЖ + ТМЖП)3 — (КДР ЛЖ)3)) + 0,6, где КДР ЛЖ — конечно-диастолический размер ЛЖ, ТЗС ЛЖ — толщина задней стенки ЛЖ в диастолу, ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки в диастолу. Для подсчета индекса ММЛЖ полученную при использовании этой формулы величину ММЛЖ делят на площадь поверхности тела больного (в таблице указаны нормальные значения индекса ММЛЖ при таком варианте подсчета). Некоторые эксперты считают более приемлемой индексацию ММЛЖ не на площадь поверхности тела, а на рост больного в степени 2,7 (рост2,7) или рост в степени 1,7 (рост1,7) для улучшения идентификации гипертрофии ЛЖ у лиц с избыточной массой тела или ожирением.

***СРПВ оценивают с помощью механической или допплеровской регистрации пульсовой волны на сонных и бедренных артериях.

****ЛПИ — соотношение САД на лодыжке (манжета — на дистальном отделе голени) к САД на плече.

14

Номенклатура, классификации, оценка степени сердечно-сосудистого риска

Таблица 1.5. Уровни дополнительного СС-риска при АГ

(ESH/ESC, 2013) [136]

Примечание. Определение терминов, применяемых для обозначения степени риска, осталось прежним.

Оценка степени сердечно-сосудистого риска на основании шкал SCORE

Эксперты ESC на основании значительных популяционных исследований, в которые суммарно были включены приблизительно 250 000 жителей разных стран Европы, разработали шкалы SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) [136]. Эти шкалы позволяют оценить степень риска смерти от ССЗ в течение 10 лет у лиц общей популяции, не имеющих заболеваний сердца и СД в возрасте ≥40 лет. Привлекательность этих шкал обусловлена следующими показателями:

•простотой, наглядностью и понятностью как для врачей широкой практики, так и для пациентов;

•достаточно высокой точностью оценки риска;

•доступностью в электронном виде, в том числе как калькулятор риска на сайте www.escardio.org.

15

Глава 1

В соответствии со шкалой SCORE, выделяют следующие категории 10-летнего риска смерти от ССЗ:

•очень высокий риск (≥10%);

•высокий риск (5–9%);

•умеренный риск (1–4%);

•низкий риск (0%).

На рис. 1.1 представлен вариант шкалы SCORE, рекомендованный для стран с исходно высоким популяционным уровнем СС-риска (в том числе для Украины) [136]. Для правильного пользования шкалой следует найти клеточку, соответствующую тем показателям пола, возраста, САД и общего ХС, которые имеет конкретный пациент. Указанная в клеточке цифра представляет примерную величину 10-летнего риска смерти от ССЗ (выраженную в процентах). Следует принять во внимание, что использование этой шкалы позволяет лишь ориентировочно установить степень риска, так как в ней не учитывают иные возможные ФР. Авторы указывают, что риск может быть выше того, который представлен в шкале, у следующих категорий лиц:

•ведущих малоподвижный образ жизни, а также у имеющих ожирение, особенно — центральное;

•имеющих отчетливые данные семейного анамнеза о раннем начале ССЗ;

•социально незащищенных и социально неблагополучных;

•с СД (шкала SCORE пригодна для оценки риска только у лиц с СД 1-го типа без ПОМ. Все иные больные СД имеют очень высокий риск);

•с низкими уровнями ХС ЛПВП, с повышенными уровнями ТГ (а также фибриногена, аполипопротеина В, липопротеина (а) и, вероятно, С-реактивного белка (СРБ), определяемого с помощью высокочувствительных методов);

•бессимптомных с данными о наличии доклинических проявлений атеросклероза (например, с атеросклеротическими бляшками, выявляемыми при УЗИ артерий);

•со снижением функции почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2).

Необходимо отметить, что в США принята иная система оценки уровня СС-риска — определение 10-летнего риска атеросклеротических сердеч- но-сосудистых заболеваний (АСССЗ). Она также доступна в виде электронного калькулятора (см. гл. 14).

16

Глава 2

Эпидемиология артериальной гипертензии

Распространенность артериальной гипертензии в мире и Украине

АГ является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний. АГ — самое частое хроническое заболевание в практике врача первичного звена оказания медицинской помощи (врача общей практики – семейного врача) [55, 90]. АГ имеет место примерно у 1/3 населения большинства развитых и развивающихся стран (приводимые цифры обычно находятся в пределах 30–45%) [46, 123, 212]. Среди эпидемиологических факторов, определяющих высокую распространенность АГ среди населения, особенно весомыми эксперты ASH/ISH считают [123]:

•тенденцию к старению населения в ряде стран мира;

•увеличение распространенности ожирения (как в развитых, так и в ряде развивающихся стран);

•употребление значительного количества поваренной соли в рационе.

В Украине в 2011 году было зарегистрировано более 12 100 000 больных АГ, что составило 32,2% взрослого населения. При анализе структуры АГ по уровням АД отмечено, что у 1/2 имеет место АГ 1-й степени, у 1/3 — АГ 2-й степени, у 1/6 — АГ 3-й степени [46, 60, 144].

Распространенность АГ увеличивается с возрастом. Не менее 60% лиц в возрасте >60–65 лет имеют повышенное АД или получают антигипертензивную терапию. Среди лиц в возрасте 55–65 лет вероятность развития АГ, по данным Фремингемского исследования, составляет более 90% [42, 98, 117].

Артериальная гипертензия и сердечно-сосудистый риск

ВОЗ рассматривает АГ как наиболее важную из потенциально предотвратимых причин смерти в мире [123].

АГ ассоциирована с увеличением СС-смертности и увеличением риска СС-осложнений во всех возрастных группах. Имеется также независимая

18

Эпидемиология артериальной гипертензии

связь между наличием АГ, с одной стороны, и риском развития СН, поражений периферических артерий и снижения функции почек, с другой сто-

роны [181, 182].

Риск перечисленных осложнений считается наименьшим при значениях АД приблизительно 115/75 мм рт. ст. [123]. При уровнях АД выше этой величины дальнейшее его увеличение на каждые 20/10 мм рт. ст. ассоциировано с двукратным повышением риска СС и сосудисто-мозговых осложнений [137].

Явная зависимость СС и почечного прогноза продемонстрирована как от уровней АД, полученных при его измерении в кабинете врача (так называемое «офисное» АД), так и от значений АД, полученных при его амбулаторном или домашнем мониторировании (см. гл. 4) [54, 223].

Систолическое и диастолическое артериальное давление:

значимость для прогноза у лиц разного возраста

Наиболее тесную связь с увеличением СС-риска демонстрируют уровни САД. Это особенно верно для лиц в возрасте старше 50 лет. Значения САД имеют тенденцию к увеличению в течение жизни; в то же время величины ДАД с возраста 50–60 лет начинают уменьшаться.

Процесс увеличения САД и уменьшения ДАД (с повышением значений пульсового АД, под которым понимают разницу между САД и ДАД) отражает прогрессирующее увеличение жесткости стенки сосудов артериального русла [144]. Точные механизмы этого процесса остаются недостаточно изученными. Важно отметить, что повышенные уровни САД у лиц пожилого возраста представляют важнейший независимый ФР развития СС и сосуди- сто-мозговых осложнений, а также прогрессирования поражений почек. У лиц в возрасте до 50 лет отчетливую связь со степенью СС-риска демонстрируют величины ДАД [59, 108, 120, 144].

Сочетание артериальной гипертензии и других факторов риска

У большинства лиц с АГ имеются и другие факторы СС-риска, включая [123]:

•дислипидемию;

•нарушение толерантности к глюкозе или СД;

•отягощенный по ССЗ семейный анамнез;

•ожирение;

•курение.

19

Глава 2

Сочетание этих факторов с повышенным АД способствует существенному нарастанию общей степени СС-риска. Для достижения адекватного конт-

роля АД у таких пациентов обычно требуется использование комбиниро-

ванной антигипертензивной терапии; им также нередко требуется назначение статинов [58, 109, 123].

Неудовлетворительный контроль артериального давления

Успехи в лечении АГ, несмотря на использование современных диагностических и лечебных подходов, остаются скромными: во многих странах мира менее половины лиц с АГ достигают контроля АД в пределах целевых показателей [123]. Согласно эпидемиологическим данным, в странах За-

падной Европы примерно 50% больных АГ не знают о наличии у них повышенного АД (то есть диагноз АГ у них не установлен), а среди лиц

с АГ лишь 10–15% имеют удовлетворительный контроль АД. Соответствующие данные по Украине в 2010–2011 гг. составляли: для мужчин — 40% и 10%, для женщин — 32% и 25% [46, 112, 156, 182].

20