6 курс / Кардиология / Артериальные_гипертензии_в_современной_клинической_практике_Дядык

Артериальная гипертензия при ХЗП

Синдром Лиддла (Liddle)

Распространенность и характер АГ. АГ присутствует практически у всех больных; обычно она развивается у лиц молодого возраста (до 35 лет), возможно — начиная с раннего детского возраста (первые годы жизни); при отсутствии лечения уровни АД могут быть весьма высоки (3-я степень АГ) [155, 162, 208].

Определение и клиническая картина. Синдром Лиддла — редкое генетически обусловленное (с аутосомно-доминантным типом наследования) нарушение функции дистальных почечных канальцев с усилением реабсорбции натрия и вторичным повышением секреции калия. В его основе лежат мутации генов SCNN1B или SCNN1G, кодирующих бетаили гамма-субъединицы амилоридчувствительных натриевых каналов эпителия тубулярного аппарата почек.

Ведущие проявления синдрома Лиддла [155, 162, 208]:

•гипокалиемия и гиперкалийурия;

•АГ;

•метаболический алкалоз;

•гипернатриемия;

•уровни ренина и альдостерона плазмы нормальные или сниженные;

•возможно — нарушения интеллектуального и/или физического развития;

•дегидратация, сонливость, мышечная слабость, миалгия, запор, сердцебиение (как проявления гипокалиемии).

Механизмы развития АГ. АГ при синдроме Лиддла — солечувствительная и объемзависимая — с развитием хронической перегрузки натрием и объемом [155, 162, 208].

Диагностика. Предположение о наличии этого редкого синдрома может возникнуть, если у молодого больного (возможно — у ребенка раннего возраста) АГ сочетается с перечисленными выше нарушениями электролитного и кислотно-щелочного баланса. Рекомендуют выполнение исследования ренина и альдостерона плазмы. Целесообразно обследование кровных родственников обоего пола в разных поколениях. Для подтверждения диагноза рекомендуют проведение генетических исследований [155, 161, 162, 208].

Лечение. Ограничение поваренной соли в диете; лечебный подход выбора — калийсберегающие диуретики, не относящиеся к группе антагонистов альдостерона — амилорид или триамтерен, блокирующие чрезмерно повышенную при синдроме Лиддла функцию натриевых каналов тубулярного аппарата почек [155, 208]. Применение этих препаратов приводит к снижению АД и коррекции гипокалиемии и метаболического алкалоза. Иные антиги-

141

Глава 15

пертензивные препараты (в том числе антагонисты альдостерона, например, спиронолактон) малоэффективны. При адекватном лечении прогноз

считают достаточно благоприятным. Может быть использована трансплан-

тация почки (устраняются и АГ, и метаболические нарушения) [155, 162, 208].

Синдром Гордона (Gordon)

Синоним — псевдогипоальдостеронизм II типа [155, 162, 208].

Распространенность и характер АГ. Предположительно, около 60–70%; АГ развивается не сразу, в большинстве случаев — на 3-м десятилетии жизни; при отсутствии лечения уровни АД могут быть весьма высоки (3-я степень АГ) [208].

Определение и клиническая картина. Синдром Гордона — редкое генетически обусловленное (с аутосомно-доминантным типом наследования) нарушение функции почечных канальцев [155, 162, 208]. Вовлечена тиазидочувствительная натрий-хлоридно-котранспортная система в дистальных канальцах нефрона. Синдром вызывается мутациями двух различных, но взаимосвязанных генов, кодирующих образование белков, которые обозначают как WNK (with no lysine-kinase) с индексами 1 и 4 (WNK1 или WNK4); эти белки участвуют в регуляции натрий-хлоридно-котранспортной системы.

Ведущими проявлениями синдрома Гордона являются [155, 162, 208]: гиперкалиемия; АГ; метаболический ацидоз; нормальные уровни СКФ; гиперхлоремия; гипоренинемия; уровни альдостерона плазмы и мочи — от низких/нормальных до высоких/нормальных; невысокий рост; иногда — мышечная слабость; в некоторых случаях — нарушения интеллектуального развития; нарушения развития зубов [208].

Механизмы развития АГ. АГ при синдроме Гордона — солечувствительная и объемзависимая с хронической перегрузкой натрием и объемом [155, 162, 208].

Диагностика. Предположение о наличии этого редкого синдрома может возникнуть, если у молодого больного АГ сочетается с перечисленными выше нарушениями электролитного и кислотно-щелочного баланса. Рекомендуют выполнение исследования ренина и альдостерона плазмы. Целесообразно обследование кровных родственников обоего пола в разных поколениях. Генетические исследования в широкой практике пока недоступны [155, 162, 208].

Лечение. Ограничение поваренной соли в диете; лечебный подход выбора — тиазидовые диуретики. Применение тиазидовых диуретиков приводит к нормализации АД и уровней калия крови; их отмена — к возврату этих и иных проявлений [155]. Хороший ответ на тиазиды сохраняется годами/десятилетиями [208].

142

Глава 16

Реноваскулярная артериальная гипертензия

Варианты поражений почечных артерий, которые приводят к развитию реноваскулярной АГ, включают [28, 105, 162, 208]:

•фибромышечную дисплазию (ФМД);

•атеросклероз;

•системные васкулиты (артериит Такаясу, узелковый полиартериит);

•расслоение аорты/почечных артерий;

•тромбозы (при антифосфолипидном синдроме, опухолях, др.);

•повреждения (травмы, после литотрипсии, трансплантации почки, облучения, др.);

•сдавление извне (кистой, опухолью, гематомой, при ретроперитонеальном фиброзе, др.);

•артериовенозные мальформации или фистулы.

Далее мы более подробно охарактеризуем лишь первые два из перечисленных состояний, поскольку именно они являются наиболее частыми.

Распространенность и характер артериальной гипертензии

Реноваскулярные АГ составляют около 1% от всех случаев АГ. Среди лиц с уровнем ДАД ≥125 мм рт. ст. и наличием ретинопатии III–IV степени реноваскулярные АГ составляют до 30% случаев [162, 208]. Поскольку наиболее частой причиной реноваскулярных АГ является атеросклеротическое поражение почечных артерий, распространенность их увеличивается с возрастом. Характер АГ широко варьирует: от бессимптомных форм и умеренного повышения АД до устойчиво высоких цифр АД (АГ 3-й степени), резистентной АГ с прогрессирующим снижением функции почек [44, 146, 207].

Определение и клиническая картина

В табл. 16.1 представлены некоторые клинические особенности пациентов с реноваскулярными АГ.

143

Глава 16

Таблица 16.1. Клинические особенности реноваскулярных АГ

(адаптировано из [155])

Анамнез

•Начало АГ в возрасте <30 лет у женщин при отсутствии семейного анамнеза (ФМД)

•Резкое начало или ухудшение течения АГ

•Резистнтная АГ или АГ 3-й степени

•Распространенное атеросклеротическое поражение разных сосудистых бассейнов

•Курение

•Ухудшение функции почек при приеме ингибиторов АПФ или сартанов

•Рецидивирующие эпизоды стремительного отека легких

Обследование

•Шум над проекцией брюшной аорты или другими сосудами

•Тяжелая гипертензивная ретинопатия

•Повышение уровня креатинина сыворотки крови

•Гиперренинемия

•Гипонатриемия, гипокалиемия

•Протеинурия, обычно умеренная

•Разница в размере почек >1,5 см при сонографии

•Кортикальная атрофия при КТ-ангиографии

ФМД (фибромускулярная дисплазия) — патологическое состояние с неизвестной этиологией (примерно у 10% констатируют генетическую предрасположенность с аутосомно-доминантным типом наследования), характеризующееся фиброзированием и/или избыточной пролиферацией клеток артериальной стенки [162, 189, 208]. Наиболее часто поражаются почечные (75%), сонные и позвоночные артерии, реже — мезентериальные, плечевые, подвздошные. Около 1/3 лиц с ФМД имеют поражение >1 сосудистого бассейна. Изменений венозных и лимфатических сосудов при ФМД не развивается.

Распространенность ФМД в общей популяции точно не известна (≈4–5%). Распространенность АГ при ФМД составляет 10–15% [162, 208]. Средний возраст установления диагноза ФМД, по данным регистра экспертов США, составляет 50 лет, однако нередко (при раннем начале АГ) диагноз устанавливают у молодых или детей. Несколько чаще поражаются лица женского пола [22, 108, 176].

В зависимости от особенностей принято выделять ФМД с поражением интимы, медии (наиболее частый вариант), адвентиции. ФМД может приводить к утолщению стенки артерий с уменьшением их просвета, также возможно развитие осложнений, включая формирование аневризм и расслоения.

Клиническая картина вариабельна: в части случаев ФМД протекает бессимптомно, в остальных — симптоматика определяется локализацией, степенью

выраженности и особенностями сосудистого поражения [37, 92, 208]. Вари-

анты клинических проявлений могут включать [162, 208]:

144

Реноваскулярная артериальная гипертензия

•при ФМД почечных артерий — АГ, шум над проекцией почечных артерий;

•при ФМД сонных и позвоночных артерий — головная боль (по типу ми-

грени), головокружение, боль в шее, пульсирующий шум в ушах, ТИА/ише-

мический инсульт, шум над проекциями сонных артерий;

•при ФМД мезентериальных артерий — абдоминальная боль после еды, снижение массы тела;

•при ФМД артерий конечностей — боль в конечности при нагрузке, купирующаяся в покое, разные уровни АД на конечностях [195, 224].

У лиц с ФМД почечных артерий стенозирование чаще локализовано в средних и дистальных отделах сосуда, при динамическом наблюдении отчетливое прогрессирование отмечается у 30–60% пациентов в течение 5 лет [107].

Атеросклеротическое поражение почечных артерий составляет до 90% всех случаев стенозирования почечных артерий [162, 189, 208]. Среди лиц, которым проводят катетеризацию сердца, распространенность атеросклеротического поражения почечных артерий достигает 30%, а среди этих больных в возрасте старше 65–70 лет — 50%. Типичной локализацией сосудистого поражения при атеросклерозе являются место отхождения почечных артерий и их проксимальная треть в сочетании с поражением прилежащих отделов брюшной аорты [162, 189, 208]. На более далеко зашедших этапах поражение может быть диффузным, с вовлечением интраренальных артерий. При наблюдении в динамике прогрессирование степени стенозирования наблюдают в течение 5 лет примерно у 50% пациентов [107, 145]. Наряду с АГ важным клиническим проявлением считают снижение функции почек (в западной литературе иногда используют термин «ишемическая нефропатия»). Так, при обструкции >60% просвета почечной артерии наблюдают прогрессирующее уменьшение объема почечной паренхимы и развитие азотемии. Примерно 30% больных с атеросклеротическим поражением почечных артерий без лечения демонстрируют снижение функции почек в течение 6 лет. По эпидемиологическим данным, атеросклеротическое поражение почечных артерий является причиной 14% случаев терминальной почечной недостаточности, получающих диализное лечение [127, 155, 199].

Механизмы развития артериальной гипертензии

Сужение почечных артерий (по мнению многих экспертов, до степени >60–80% просвета) при ФМД или атеросклеротическом их поражении приводит к ишемии почки, хронической активации РАС и симпатической системы, периферической вазоконстрикции, задержке натрия и воды [162, 208]. При длительном существовании стенозирования почечных артерий развиваются необратимые изменения микроциркуляторного русла почек, тубулоинтерстициальный фиброз и гломерулосклероз [116, 201, 205].

145

Глава 16

Диагностика

Подходы к диагностике стенозирования почечных артерий достаточно подробно представлены в Рекомендациях ACCF (American College of Cardiology Foundation, Американская коллегия кардиологов) и AHA по ведению пациентов с поражениями периферических артерий, опубликованных в 2011 году [189]. Полагаем важным привести основные положения этого важного документа. Авторы этих Рекомендаций считают, что обследование с целью выявления клинически значимого стенозирования почечных артерий показано в первую очередь (класс рекомендаций I) следующим категориям больных АГ [189]:

•с началом АГ в возрасте до 30 лет (уровень доказательств А);

•с началом тяжелой АГ (что определяют как уровни САД >160 мм рт. ст. и/или ДАД >110 мм рт. ст.) в возрасте старше 55 лет (уровень доказательств В);

•с внезапным и устойчивым ухудшением ранее достаточно хорошо контролировавшейся (accelerated) АГ (уровень доказательств С);

•с резистентной АГ (уровень доказательств С);

•с так называемым злокачественной (malignant) АГ (под этим понимают АГ с сопутствующим наличием острого ПОМ, например, ОПП, острой/ декомпенсированной СН, остро возникших нарушений зрения или неврологических нарушений, тяжелой ретинопатии III—IV степени) (уровень доказательств С);

•ухудшением функции почек на фоне применения ингибитора АПФ или сартана (уровень доказательств В);

•с наличием уменьшения размера почки (атрофия), а также с различиями в размере почек, превышающем 1,5 см (уровень доказательств В);

•с эпизодом внезапно развившегося необъяснимого отека легких (особенно у больного со сниженной функцией почек) (уровень доказательств В).

Обследование для выявления стеноза почечных артерий также считают целесообразным (класс IIa, уровень доказательств В) у больных, демонстрирующих снижение функции почек, которое нельзя объяснить наличием предсуществующих почечных поражений, в том числе у лиц, получающих лечение с замещением функции почек (диализ, трансплантация) [189].

В диагностическом поиске рекомендуют применение следующих методов

обследования (класс I) [189]:

•дуплексной ультрасонографии почечных сосудов — как скринингового теста (уровень доказательств В); метод позволяет оценивать размеры почек, функциональный резерв кровотока, подсчитывать резистивный индекс; в оценке гемодинамически значимого стеноза чувствительность метода достигает 92%, специфичность — 85%;

146

Реноваскулярная артериальная гипертензия

•КТ-ангиографии как скринингового теста (уровень доказательств В); метод требует осторожности в отношении риска развития контрастиндуцирован-

ной нефропатии (особенно при исходном значимом снижении функции по-

чек); результаты сложно интерпретировать при наличии выраженных кальцифицирующих поражений сосудов; чувствительность в оценке гемодинамически значимого стеноза составляет до 94%, специфичность — 60–90%;

•МРТ-ангиографии как скринингового теста (уровень доказательств В); метод не используют у лиц, имеющих имплантированные устройства разного рода (искусственные водители ритма, кардиостимуляторы, др.), у больных клаустрофобией, а также у пациентов с тяжелой одышкой (при исследовании необходима задержка дыхания); также требуется осторожность ввиду риска нефротоксического действия гадолинийсодержащего контраста у больных с умеренным/тяжелым снижением функции почек; чувствительность и специфичность в диагностике стеноза почечных артерий достигают 90–100%;

•при недостаточной информативности перечисленных выше неинвазивных тестов и высокой вероятности наличия стеноза почечных артерий — катетерная ангиография (уровень доказательств В).

Не рекомендуется использование в качестве скрининговых тестов для диагностики стеноза почечных артерий (класс III) [189]:

•каптоприлового теста со сканированием почек (уровень доказательств С);

•селективной оценки уровней ренина в почечных венах (уровень доказательств В);

•активности ренина плазмы (уровень доказательств В);

•каптоприлового теста с оценкой активности ренина плазмы после приема каптоприла (уровень доказательств В).

Пациентам с установленным диагнозом ФМД одной локализации рекомендуют неинвазивные исследования иных сосудистых бассейнов с целью исключения мультифокального характера поражения. Больным ФМД сонных или позвоночных артерий также рекомендуют проведение ангиографического исследования интракраниальных артерий для исключения наличия их аневризматических изменений (при их выявлении могут требоваться соответствующие лечебные подходы) [162, 189, 208].

Лечение

ФМД . При бессимптомном течении ФМД и отсутствии АГ состояние считают доброкачественным, специальное лечение не проводят, за областью сосудистого поражения рекомендуют инструментальный контроль.

Для снижения риска внутрисосудистого тромбозирования может использоваться антитромбоцитарная терапия (АСК 75–100 мг/сутки) [140, 155, 187].

147

Глава 16

При наличии АГ для ее контроля могут применять различные антигипертензивные препараты (наиболее изучены ингибиторы АПФ/сартаны, возможно

в комбинации с БКК и/или диуретиками), при этом крайне важен тщатель-

ный врачебный контроль и регулярная оценка состояния функции почек [162, 208]. Особая осторожность требуется при назначении препаратов, блокирующих РАС, в случаях [189]:

•билатерального поражения почечных артерий;

•унилатерального поражения высокой степени;

•поражения сосудов единственной почки;

•атрофии контрлатеральной почки;

•СКФ <30 мл/мин/1,73 м2.

При отсутствии эффекта от антигипертензивной терапии, а также при тенденции к снижению функции почек и развитию иных осложнений предпочтительным методом лечения становится чрескожная баллонная ангиопластика (чаще без стентирования, однако при наличии повреждений или чрезмерной податливости сосудистой стенки могут использоваться стенты) [162, 208]. В случаях наличия аневризмы или расслоения стенки артерий проводят реконструктивные вмешательства (шунтирование пораженного участка сосуда) [143,155].

Атеросклеротическое поражение почечных артерий. Стандартное лечение включает [162, 189, 208]:

•настойчивую антигипертензивную терапию (с использованием тех же лекарственных препаратов и учетом тех же предосторожностей, что указано для ФМД);

•применение высоких доз мощных статинов с достижением целевых уровней ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л или снижением их на 50% по сравнению с исходными величинами;

•прекращение курения;

•оптимальный контроль гликемии;

•АСК 75–100 мг/сутки (при достижении адекватного контроля АД).

Показания к реваскуляризации (ангиопластика со стентированием) у таких пациентов существенно сузились за последние годы после опубликования результатов крупных исследований ASTRAL, STAR и CORAL [162, 201, 189, 208]. Авторы современных международных рекомендаций указывают, что даже у лиц со сниженной функцией почек (без быстрого прогрессирования дальнейшего снижения в течение предыдущих 6–12 месяцев), протеинурией >1 г/сутки, атрофией почки, диффузным поражением интраренальных артерий медикаментозная терапия является предпочтительным методом лечения (при условии достижения адекватного контроля АД) [189].

148

Реноваскулярная артериальная гипертензия

В настоящее время реваскуляризация почечных артерий резервируется преимущественно для случаев, когда имеются [162, 189, 208]:

•рецидивирующая и необъяснимая иными причинами острая СН/отек легких;

•рецидивирующая нестабильная стенокардия;

•прогрессирующее снижение функции почек;

•недостаточная эффективность медикаментозного антигипертензивного лечения (или его непереносимость).

Хирургическую реваскуляризацию используют значительно реже, преимущественно у лиц, которым невозможно выполнить ангиопластику со стентированием, либо при их недостаточной эффективности [155, 209, 211].

149

Глава 17

Случайно обнаруженное образование надпочечника (инциденталома)

В структуре симптоматических АГ важное место отводится тем из них, которые связаны с нарушениями в надпочечниках, а именно [67, 71, 155]:

•ПА (с гиперпродукцией альдостерона);

•синдрому Кушинга (с гиперпродукцией кортизола);

•феохромоцитоме (с гиперпродукцией катехоламинов).

Обсуждению каждого из этих вариантов надпочечниковых АГ посвящены три последующие главы. Здесь мы остановимся на рассмотрении достаточно частой и важной клинической проблемы — случайно выявленного образования в надпочечнике, также именуемого инциденталомой надпочечника (от англ. incidental — случайный) [103, 155].

Этим термином обозначают образование надпочечника, обычно имеющее размер ≥1 см, выявленное случайно в ходе КТ или МРТ, выполненных по ненадпочечниковым показаниям [155, 227].

Обнаружение такого образования требует от врача значительного внимания и проведения тщательного дифференциального диагноза. Это связано с тем, что до 10–15% случаев инциденталом оказываются либо злокачественными, либо гормонально активными образованиями; в этих случаях раннее хирургическое вмешательство по их удалению может оказаться жизнеспасающим лечебным подходом. Следует отметить, что оставшиеся 85–90% случаев инциденталом оказываются доброкачественными и гормонально нефункционирующими структурами [83, 155, 178].

Распространенность

По данным аутопсийных исследований и КТ, частота выявления инциденталом надпочечника может достигать 4–6%.

Их распространенность демонстрирует отчетливую связь с возрастом, составляя при проведении КТ лишь 0,2% среди лиц в возрасте 20–29 лет и доходя до 7% среди обследованных в возрасте 70 лет и старше [227].

150