6 курс / Кардиология / Артериальные_гипертензии_в_современной_клинической_практике_Дядык

Глава 4

Измерение артериального давления. Мониторирование артериального давления. Диагностика артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия «белого халата», маскированная артериальная гипертензия

Измерение артериального давления «в кабинете врача»

Для измерения АД могут использоваться ртутные сфигмоманометры, а также аускультативные или осциллографические полуавтоматические сфигмоманометры (последние получили значительное распространение в связи с тенденцией к устранению ртути из широкого использования) [55, 91, 144].

Независимо от вида аппараты для оценки АД должны быть исправными; точность измерений должна регулярно проверяться (при сопоставлении с данными других аппаратов, обычно ртутных сфигмоманометров).

Перед измерением АД пациенту (при возможности) следует порекомендовать воздержаться от курения, приема пищи, тонизирующих напитков в течение 30–60 минут.

Манжету манометра располагают плотно на плече на 3 см выше локтевого сгиба. Нагнетание воздуха должно быть достаточно быстрым — до уровня на 30 мм рт. ст. выше того, при котором исчезают тоны Короткова; удаление воздуха из манжеты следует выполнять со скоростью не более 3–5 мм рт. ст. в секунду [42, 96, 144, 170].

В табл. 4.1 представлены рекомендуемые международными экспертами правила измерения АД «в кабинете врача» (так называемого офисного АД).

31

Глава 4

Таблица 4.1. Измерение АД «в кабинете врача»

(адаптировано из ESH/ESC, 2013; NICE, 2011) [136, 170а]

Правила измерения АД «в кабинете врача»

•Обеспечить пациенту возможность посидеть в течение 3–5 минут в спокойной обстановке перед измерением АД. Ноги пациента должны быть расположены не на весу.

•В положении сидя нужно выполнить не менее 2 измерений АД с перерывом 1–2 минуты. Если полученные значения сильно различаются (>10 мм рт. ст.), необходимо измерить АД в 3-й раз. Учитывать следует среднюю величину из проведенных измерений.

•У лиц с аритмией (например, с ФП) для повышения точности оценки АД нужно измерить несколько раз.

•Обычно следует использовать стандартного размера манжету для нагнетания воздуха (12–13 см шириной и 35 см длиной). Однако при измерении АД у лиц с большей (>32 см) или меньшей, чем обычно, окружностью плеча, нужно применять манжеты большей или меньшей длины, соответственно.

•Независимо от положения тела пациента манометр необходимо расположить на уровне сердца.

•При использовании аускультативного метода измерения, для оценки САД и ДАД используют I (первое появление ясного постукивающего звука) и V (исчезновение постукивающего звука) тоны Короткова, соответственно.

•При первом визите больного АД нужно измерять на обеих руках. Учитывать следует более высокую из полученных величин.

•Если разница уровней АД на двух руках >20 мм рт. ст., то нужно измерить АД на двух руках еще раз. При сохранении разницы >20 мм рт. ст. в ходе повторного измерения следующие измерения нужно выполнять на той руке, где уровни АД были более высокими.*

•У пожилых лиц, у больных СД, а также при других ситуациях, когда можно предположить наличие ортостатической гипотензии, следует измерить АД через 1 и 3 минуты после вставания (с соблюдением осторожности!). Показано, что наличие ортостатической гипотензии (определяемой как снижение САД на ≥20 мм рт. ст. или ДАД на ≥10 мм рт. ст. через 3 минуты после вставания) является самостоятельным фактором СС-риска.

•Для измерения АД не рекомендуется использовать устройства с расположением манжеты на запястье.

•После 2-го измерения АД в течение 30 секунд следует оценить ЧСС с помощью пальпации.

Примечания. NICE (National Institute for Health and Care Excellence) — Национальный институт здоровья и клинического совершенствования Великобритании. ФП — фибрилляция предсердий.

* Рекомендации экспертов NICE, 2011 г. [170a].

32

Измерение АД. Мониторирование АД. Диагностика АГ. АГ «белого халата», маскированная АГ

Диагностика артериальной гипертензии

Уровни АД характеризуются спонтанной вариабельностью в течение суток, а также в течение более протяженных отрезков времени (недели– месяцы).

Диагноз АГ обычно должен базироваться на данных неоднократных измерений АД, выполненных при различных обстоятельствах.

Стандартно констатацию АГ предусматривают по данным не менее чем

2–3 визитов к врачу (во время каждого из визитов АД должно быть повышено в течение не менее чем 2 измерений) [46, 123, 136, 144].

Если при первом визите к врачу АД лишь умеренно повышено, то повторную оценку АД следует выполнять через относительно более длительный период — через несколько месяцев (если уровень АД соответствует 1-й степени АГ (см. табл. 1.1) и нет ПОМ) [84, 136].

Если при первом визите уровень АД повышен более значительно

(соответствует 2-й степени АГ — см. табл. 1.1), либо имеются возможно связанные с АГ ПОМ, либо уровень дополнительного СС-риска высокий, то повторная оценка АД должна быть сделана через относительно более короткий интервал времени (недели–дни).

Если уровень АД при первом визите соответствует 3-й степени АГ

(см. табл. 1.1), имеется отчетливая симптоматика АГ и уровень дополнительного СС-риска высокий, то диагноз АГ может базироваться на данных, полученных при единственном визите к врачу [42, 109, 136, 220].

Рекомендуется не только контроль АД врачом/медсестрой в условиях стационара/амбулаторно, но и самостоятельный его контроль дома (больным или родственниками), а также выполнение амбулаторного мониторирования АД (АМАД)) [46, 98, 123, 137, 144].

В рекомендациях ESH/ESC (2013) указывается [136]:

•диагноз АГ рекомендуется устанавливать с учетом данных по меньшей мере 2 визитов к врачу при не менее чем двукратном измерении АД на каждом из этих визитов (I/B);

•оценка АД вне кабинета врача (с использованием АМАД или мониторирования АД дома (МАДД)) выполняется для подтверждения диагноза АГ, идентификации ее типа, выявления эпизодов гипотензии и повышения качества оценки СС-риска (IIa/B);

•выбор между АМАД и МАДД основывается на особенностях показаний, доступности, простоте, стоимости и, возможно, предпочтениях пациента (IIb/C).

33

Глава 4

Контроль артериального давления вне кабинета врача

Этим подходам к оценке АД отводят важнейшее место как в диагностике

(табл. 4.2, 4.3), так и в лечении АГ. Данные, полученные при использовании таких методов оценки, более точно отражают истинные уровни АД по сравнению с измерением АД в кабинете врача [58, 115, 170a].

Таблица 4.2. Определение АГ по данным измерения АД в кабинете

и вне кабинета врача (ESH/ESC, 2013) [136]

Таблица 4.3. Диагностика АГ (адаптировано из NICE, 2011) [170a]

Эксперты Великобритании (NICE, 2011) рекомендуют выполнение АМАД, а при невозможности его проведения — МАДД для подтверждения диагноза АГ у тех лиц, уровни АД в кабинете врача у которых составляют 140–179/90–109 мм рт. ст.*

•Если АД при измерении в кабинете врача составило ≥140/90 мм рт. ст., то следует выполнить измерение АД еще раз в ходе этой же консультации, а при значительных различиях между этими двумя измерениями — в 3-й раз измерить АД. Записать меньшее из измеренных значений как уровень АД в кабинете врача.

•Если АД в кабинете врача ≥140/90 мм рт. ст., то для подтверждения диагноза АГ рекомендуется выполнить АМАД. Если выполнение АМАД невозможно, то для подтверждения диагноза АГ рекомендуется проведение МАДД.

•Если АД в кабинете врача ≥180/110 мм рт. ст., то антигипертензивная терапия должна быть начата немедленно, не дожидаясь результатов АМАД или МАДД.

•В период, пока проводят АМАД или МАДД, следует выполнить дополнительные исследования для выявления ПОМ (гипертрофии ЛЖ, ХЗП, гипертензивной ретинопатии), а также оценить степень СС-риска (см. гл. 1).

•Если наличие АГ не подтверждено, но имеются данные о ПОМ (например, гипертрофия ЛЖ, протеинурия), то рекомендуется проведение дополнительных исследований для выявления альтернативных причин развития этих поражений.

•Если наличие АГ не подтверждено, то в последующем у этого человека следует регулярно контролировать АД в кабинете врача.**

Примечания. * Эта и перечисленные ниже — рекомендации для Великобритании [170a]. Европейские эксперты [136] в 2013 году, исходя из экономических соображений, не сочли возможным поддержать столь императивную рекомендацию. Все же, АМАД в этих случаях, при возможности, должно выполняться. ** В отечественной клинической практике двукратное измерение АД является обязательным при каждом визите к врачу (Приказ МЗ Украины №384, 2012) [46].

34

Измерение АД. Мониторирование АД. Диагностика АГ. АГ «белого халата», маскированная АГ

Вдополнение к рекомендациям в табл. 4.1, приводим указания международных экспертов по АМАД и МАДД [60, 90, 98, 136, 170a]:

• принципы проведения АМАД и МАДД должны быть адекватно разъяснены

больному как устно, так и письменно. Выполнение самоконтроля АД требует соответствующей тренировки (обучения) больного под наблюдением медицинского персонала;

• АМАД и МАДД обеспечивают получение взаимодополняющей информации об особенностях АД и о степени риска пациента;

• уровни АД, полученные при измерении в кабинете врача, обычно выше, чем полученные при АМАД или МАДД; эта разница увеличивается с увеличением значений «офисного» АД;

• аппараты для АМАД и МАДД должны быть исправны и адекватно проверены (калибровка не реже 1 раза в 3 месяца).

Втабл. 4.4 представлены преимущества АМАД и МАДД и показания к их проведению.

Таблица 4.4. Преимущества АМАД и МАДД

(адаптировано из ESH/ESC, 2013; NICE, 2011) [136, 170a]

•Пригодны для диагностики АГ в целом, АГ «белого халата», маскированной АГ, АГ при беременности, резистентной АГ, псевдорезистентной АГ, эпизодов гипотензии

•Позволяют более точно оценивать антигипертензивный эффект лекарственных средств, применяемых при лечении АГ

•Результаты имеют высокую прогностическую значимость

35

Глава 4

Амбулаторное мониторирование артериального давления

В табл. 4.5 представлены некоторые важные для практикующего врача принципы проведения и оценки результатов АМАД.

Таблица 4.5. Принципы проведения АМАД

(адаптировано из ESH/ESC, 2013; NICE, 2011) [136, 170a]

Принципы проведения АМАД

•АМАД — один из важнейших методов исследования у лиц, у которых предполагается наличие АГ (для ее диагностики), а также у тех, диагноз АГ у которых установлен (для оценки особенностей АГ и лечебной тактики).

•АМАД позволяет избежать возможных неточностей измерения, связанных с нарушением его методики, неисправностью аппарата, волнением пациента; считается более воспроизводимым, чем эпизодическое измерение; менее подвержено влиянию «эффекта белого халата».

•АМАД выполняют с использованием портативных устройств. Манжету обычно накладывают на плечо недоминирующей руки. Длительность АМАД составляет 24–25 часа (охватывает периоды бодрствования и сна).

•Исходный уровень АД, измеренный устройством АМАД, не должен отличаться от того, который ранее был измерен обычным манометром, более чем на 5 мм рт. ст. В противном случае манжета АМАД должна быть снята и надета вновь.

•Больного инструктируют придерживаться обычного для него режима активности, но воздерживаться от чрезмерных нагрузок. В период нагнетания воздуха в манжету рекомендуют воздерживаться от движений и разговора, удерживать плечо по возможности неподвижным и на уровне сердца.

•В ходе АМАД больному следует вести дневник, в котором он должен отражать время приема лекарственных средств, пищи, пробуждения и засыпания, а также отмечать любые симптомы, которые могут быть связаны с изменением АД.

•При АМАД измерения АД обычно проводят каждые 15 минут днем и каждые 30 минут ночью (возможны иные варианты, например, каждые 20 минут независимо от времени суток). Значительных перерывов в измерениях следует избегать. При компьютерном анализе не менее 70% всех измерений должны быть адекватного качества.

•При интерпретации результатов АМАД в первую очередь следует учитывать данные среднесуточного, среднедневного и средненочного АД. Меньшее значение имеют данные измерений АД за более короткие периоды времени, а также более сложные показатели (соотношения, индексы).

•Важной является оценка соотношения средненочного/среднедневного АД. В норме АД ночью снижается; лиц, имеющих такое снижение (dipping), обозначают как dippers (с уровнями этого соотношения в пределах 0,8–0,9). Те, кто не показывает физиологического снижения АД ночью (при соотношении >1 или, в меньшей степени, 0,9–1), демонстрируют более высокую частоту СС-осложнений по сравнению с имеющими адекватное ночное снижение АД. Некоторые авторы также выделяют категорию лиц с чрезмерным ночным снижением АД (соотношение ≤0,8), однако прогностическая значимость этого феномена нуждается в уточнении.

36

Измерение АД. Мониторирование АД. Диагностика АГ. АГ «белого халата», маскированная АГ

Мониторирование артериального давления дома

Подходы к выполнению МАДД в настоящее время вполне стандартизированы (табл. 4.6). С учетом важности данных МАДД для диагностики АГ, оценки ее особенностей и их прогностической значимости, этот метод оценки АД, несомненно, заслуживает более широкого применения в отечественной клинической практике [46, 123].

Таблица 4.6. Принципы проведения МАДД

(адаптировано из ESH/ESC, 2013; NICE, 2011) [136, 170a]

Принципы проведения МАДД

•Данные, получаемые при МАДД, имеют большое значение для диагностики АГ (см. табл. 4.2), оценки ее особенностей и прогноза. Так, результаты МАДД лучше коррелируют с ПОМ, а также СС-прогнозом, чем уровни АД, полученные при измерении в кабинете врача. Представлены данные о том, что при корректном выполнении МАДД его результаты имеют столь же высокую прогностическую значимость, что и данные АМАД.

•Не рекомендуется использование устройств для измерения АД, надеваемых на запястье (они могут применяться только у очень тучных лиц с чрезмерно большой окружностью плеча).

•АД следует измерять ежедневно в течение не менее 3–4 последовательных дней (желательно в течение 7 последовательных дней) утром и вечером. АД измеряют в тихой комнате через 5 минут отдыха в положении больного сидя (спина и плечо, на котором измеряют АД, должны иметь опору).

•Выполняют 2 измерения АД с перерывом 1–2 минуты.

•Результаты следует записать по стандартной форме сразу же после измерения.

•Результат МАДД представляет собой усредненные данные всех измерений, за исключением показаний, полученных в 1-й день.

•Интерпретировать результаты МАДД должен врач.

•Большинство пациентов с АГ (при отсутствии когнитивных нарушений и физических ограничений) должны быть обучены методике самоконтроля АД.

•Самоконтроль АД может быть не показан у лиц с чрезмерной тревожностью и фобиями (где более предпочтительно АМАД), при очень большой окружности плеча, значимой нерегулярности пульса (например, при ФП), очень выраженном повышении жесткости стенки сосудов (все имеющиеся для измерения АД портативные полуавтоматические аппараты используют осциллометрический метод, который может обусловливать искажение результатов у таких больных).

МАДД (обычно в виде самоконтроля, возможно — с помощью родственников) рассматривают в качестве необходимого компонента современной тактики ведения больного с АГ. Данные МАДД менее подвержены искажениям, связанным с «эффектом белого халата», чем те, которые получены при измерении АД в кабинете врача. Измерение АД дома демонстрирует высокую точность в определении нормальных и повышенных уровней АД.

37

Глава 4

Данные МАДД хорошо коррелируют со среднедневными уровнями, регистрируемыми при АМАД [114, 115, 170a].

Контроль АД в домашних условиях повышает дисциплинированность больного и его приверженность к лечению [144].

Уровни МАДД обычно меньше тех, которые регистрируют в кабинете врача. Различия между уровнями АД, измеренными дома и в кабинете врача, увеличиваются с возрастом, с повышением величины САД; они выше у мужчин и у лиц, не получающих антигипертензивного лечения [123].

Антигипертензивная терапия обычно вызывает более значительное снижение уровней АД, измеренного в кабинете врача, чем тех уровней, которые измерены дома (причины этого недостаточно ясны) [84, 193].

Артериальная гипертензия «белого халата» (АГ «в кабинете врача», «офисная» АГ)

АГ «белого халата» диагностируют, если АД, измеренное в кабинете врача, составляет ≥140/90 мм рт. ст. не менее чем в 3 случаях при нормальных значениях МАДД и АМАД. АГ «белого халата» более часто развивается у лиц пожилого возраста и женщин [136, 155, 222].

По эпидемиологическим данным, частота АГ «белого халата» в общей популяции может составлять 9–16%. Эффект «белого халата» (со значительным увеличением уровней АД в кабинете врача по сравнению с теми, что выявляют при АМАД/МАДД) присутствует примерно у 1/3 лиц с АГ (более чем у 50% при 1-й степени АГ, у 10% — при 3-й степени АГ) [136, 144].

Считают, что СС-риск у пациентов с АГ «белого халата» ниже, чем у больных с персистирующей АГ (то есть с уровнями АД, которые превышают нормальные и при МАДД, и при АМАД), но, вероятно, выше, чем у нормотензивных лиц [144, 155].

Маскированная артериальная гипертензия

Под этим термином подразумевают ситуацию, когда уровни АД, по данным АМАД/МАДД, повышены, а его значения, полученные при измерении в кабинете врача, не превышают нормальных. Распространенность маскированной АГ в популяции может достигать 10–17%. Факторами, ассоциированными с этим состоянием, считают: молодой возраст, мужской пол, курение, употребление алкоголя, АГ, связанную с физической нагрузкой, тревожность, эмоциональные стрессы, ожирение, СД. Маскированная АГ

нередко сочетается с бессимптомным ПОМ (у больных СД с повышенным

риском развития диабетической нефропатии) [136, 144, 222].

38

Глава 5

Обследование больных артериальной гипертензией

Обследование больных АГ, включая сбор анамнеза (табл. 5.1), объективное исследование (табл. 5.2), лабораторные и инструментальные исследования (табл. 5.3), должно быть направлено на поиск [46, 123, 136, 137]:

•провоцирующих АГ факторов;

•ПОМ;

•данных о наличии симптоматических АГ;

•клинических проявлений СС-осложнений (хронической СН, сосудисто-моз- говых и периферических сосудистых осложнений, др.);

•СЗ и сопутствующих состояний (СД, ФП, нарушений когнитивной функции, частых падений, шаткости при ходьбе, др.), которые могут повлиять на выбор лечебной тактики [42, 91, 109, 189].

Подходы к измерению АД и выполнению его мониторирования (в том числе АМАД и МАДД) представлены в гл. 4 [56, 58, 63, 98, 170a].

С учетом важного места, которое при обследовании больных АГ отводят ЭхоКГ-исследованию, в табл. 5.4 представлены пограничные значения некоторых параметров, используемых для оценки ремоделирования ЛЖ сердца, его диастолической и систолической функции у лиц с АГ. Обращаем внимание читателя на примечания к этой таблице, а также к табл. 1.5 (см. гл. 1), которые могут быть полезны в практическом отношении [46, 95, 107, 136, 154, 192].

В табл. 5.5 и 5.6 представлены основные принципы обследования при подозрении на наличие различных вариантов симптоматических АГ (более детально — гл. 15–20) [90, 96, 114, 136, 221].

39

Глава 5

Таблица 5.1. Особенности сбора анамнеза у больных АГ

(адаптировано из ESH/ESC, 2013) [136]

Определение периода времени, в течение которого больному известно о повышении АД (в том числе по данным самостоятельного измерения)

Поиск возможных причин симптоматических АГ:

•Семейный анамнез ХЗП (например, поликистоз почек).

•Данные анамнеза о наличии ХЗП (в том числе эпизоды дизурии, макрогематурии), о злоупотреблении аналгетиками, НПВП.

•Прием лекарственных препаратов, которые могут способствовать повышению АД (пероральные контрацептивы, вазоконстрикторные капли в нос, глюко- и минералокортикоиды, НПВП, эритропоэтин, циклоспорин).

•Прием амфетаминов, кофеина, лакрицы (солодка).

•Эпизоды потливости, головной боли, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома).

•Эпизоды мышечной слабости и судорог (гиперальдостеронизм).

•Симптомы, предполагающие наличие нарушения функции щитовидной железы.

Оценка факторов СС-риска:

•Наличие в индивидуальном или семейном анамнезе АГ, ССЗ, дислипидемии, СД (полиурия, уровни глюкозы, антигипергликемические препараты).

•Курение.

•Диетические привычки (поваренная соль, жидкость).

•Масса тела, ее недавняя динамика. Ожирение.

•Объем физических нагрузок.

•Храп, нарушения дыхания во сне (в том числе со слов партнера).

•Низкая масса тела при рождении.

•Для женщин — перенесенная преэклампсия при беременности.

Данные о ПОМ и ССЗ:

•Головной мозг и глаза: головная боль, головокружение, нарушения зрения, двигательные нарушения, нарушения чувствительности, перенесенные ТИА/инсульт, процедуры каротидной реваскуляризации.

•Сердце: боль в грудной клетке, одышка, отеки, синкопе, сердцебиение, нарушения ритма (особенно ФП), перенесенный ИМ, процедуры коронарной реваскуляризации.

•Почки: жажда, полиурия, никтурия, макрогематурия.

•Периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота, дистанция безболевой ходьбы, перенесенные процедуры периферической реваскуляризации

•Храп, хронические заболевания легких, апноэ во сне.

•Когнитивная дисфункция.

Данные о лечении АГ:

•Антигипертензивные препараты в настоящее время.

•Антигипертензивные препараты в прошлом.

•Данные о приверженности и неприверженности к лечению.

•Эффективность и побочные эффекты препаратов.

Примечание. НПВП — нестероидный противовоспалительный препарат.

40