6 курс / Кардиология / Артериальные_гипертензии_в_современной_клинической_практике_Дядык

Артериальная гипертензия при ХЗП

•применение низкобелковой диеты;

•коррекция кальциево-фосфорного баланса.

При наличии показаний могут использоваться различные режимы

иммуносупрессивной терапии с применением препаратов цитотоксического действия, глюкокортикоидов, возможно — противомалярийных препаратов. На этапах терминальной почечной недостаточности используют лечебные подходы, замещающие функцию почек (программный гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки) [161].

Диабетическая нефропатия

Распространенность АГ у лиц с СД 1-го и 2-го типа с наличием диабетической нефропатии составляет от 70 до 100% [161].

Определение и клиническая картина. Диабетическая нефропатия — классическое микрососудистое осложнение СД как 1-го, так и 2-го типа, протекающее с преимущественным поражением гломерулярного аппарата и тубуло-интерстициальными нарушениями (морфологическая картина почек при диабетической нефропатии у лиц с СД 1-го и 2-го типа имеет существенные различия). Клинически диабетическая нефропатия характеризуется протеинурией, прогрессирующим снижением СКФ (особенно после развития выраженной протеинурии), развитием и усугублением АГ [65, 155, 161].

Механизмы развития АГ при диабетической нефропатии включают все, упоминавшиеся выше в разделе, посвященном механизмам развития АГ при ГН. Кроме них, важную роль в развитии АГ при диабетической нефропатии отводят собственно гипергликемии [65, 155, 161].

Диагностика. Всем больным с СД рекомендуется тщательный контроль АД (включая самоконтроль) [65]. У лиц с СД 1-го и 2-го типа при отсутствии данных анамнеза о поражении почек обязателен регулярный (не реже 1 раза в год) контроль общих анализов мочи. При отсутствии изменений в таких анализах всем лицам с СД рекомендуется ежегодное определение экскреции малого количества альбумина (микроальбуминурии или, по терминологии KDIGO-2012, умеренно повышенной альбуминурии). Также необходим регулярный контроль уровней креатинина сыворотки крови с подсчетом СКФ. Целесообразно выполнение УЗИ почек (размеры, структура), в том числе в динамике; иные инструментальные исследования — по специальным показаниям (например, при присоединении мочевой инфекции). Прижизненное морфологическое исследование почек (биопсия) у лиц с диабетической нефропатией проводится реже, чем у больных с ГН, преимущественно с целью исключения других (то есть дополнительных, не связанных с СД) вариантов почечного поражения (например, быстропрогрессирующего полулунного ГН) [61, 65, 70, 71, 161].

131

Глава 15

Лечение. В основе лечебной тактики лежит тщательное применение стандартных рено- и кардиопротекторных подходов, которые перечислены выше

в разделе, посвященном лечению ГН (особую роль, естественно, отводят тща-

тельной коррекции гипергликемии) [65, 161]. Здесь лишь необходимо добавить, что при диабетической нефропатии целевые уровни АД, в соответствии с Рекомендациями KDIGO-2012, установлены такими же, как и при недиабетических ХЗП (то есть обычно ≤140/90 мм рт. ст., но для лиц с протеинурией ≥0,15 г/сутки — ≤130/80 мм рт. ст., однако при весьма невысоких уровнях доказательности (IID). Достижение указанных целевых значений АД у значительной части больных с диабетической нефропатией требует использования многокомпонентных режимов антигипертензивной терапии [161].

Хронический пиелонефрит

Распространенность АГ. АГ имеет место у 50–75% больных с хроническим пиелонефритом (ХП): АГ может развиваться как при одностороннем, так и при двустороннем поражении почек [65, 161]. Распространенность АГ более высока у лиц со сниженной функцией почек. Для острого пиелонефрита развитие АГ нехарактерно [161].

Определение и клиническая картина. ХП — неспецифическое ин- фекционно-воспалительное хроническое заболевание почек (одноили двустороннее, с возможным формированием рубцовых изменений почечной ткани), при котором в патологический процесс вовлекаются почечная лоханка, чашечки и паренхима почки (в первую очередь и в основном — интерстиций и канальцевый аппарат), а также клубочки и почечные сосуды [65, 161]. ХП является причиной развития терминальной стадии почечной недостаточности в 13–22% случаев.

Клиническая картина включает фазы ремиссии (при нормальном АД и сохранной функции почек может протекать бессимптомно, также могут отсутствовать и изменения в анализах мочи) и обострения (могут быть представлены боли в пояснице и/или фланках живота, дизурия, частое мочеиспускание, общая слабость, субфебрилитет; при тяжелом обострении — гектическая лихорадка, интоксикационный синдром) [65, 161]. При ХП могут отмечаться симптомы, связанные с тубуло-интерстициаль- ными поражениями (увеличение экскреции натрия, полиурия, никтурия, снижение концентрационной способности почек, гиперкалиемия, ацидоз). В анализах мочи в период обострения обычно выявляют лейкоцитурию различной выраженности, гематурию (чаще — микрогематурию, обычно представленную неизмененными (негломерулярными) эритроцитами, но может иметь и смешанный характер, то есть включать гломерулярные и негломерулярные эритроциты), могут обнаруживаться лейкоцитарные и

132

Артериальная гипертензия при ХЗП

бактериальные цилиндры [65, 161]. Протеинурия чаще менее 1 г/сутки, однако возможны уровни протеинурии в пределах 1–3 г/сутки и более — при

развитии патологических изменений в гломерулярном аппарате, в частно-

сти, фокального и сегментарного гломерулярного гиалиноза и склероза в области рубцовых изменений почек [65, 155, 161].

Механизмы развития АГ. В развитии АГ у больных ХП важную роль отводят ряду факторов (они могут играть как самостоятельную роль, так и быть представлены в комбинациях) [65, 116, 131, 155, 161]:

•повышение активности РАС (чаще — при одностороннем поражении);

•гиперволемия (обычно — при двусторонних процессах);

•окклюзирующие поражения различных отделов сосудистого русла почек — интралобулярных и аркуатных артерий, утолщение стенки и фиброз интимы артериол.

Диагностика. Больные ХП даже в отсутствие АГ нуждаются в регулярном контроле АД и периодическом (1–2 раза в год при стабильном клиническом состоянии) контроле креатинина плазмы [65, 161]. Необходим постоянный контроль общего анализа мочи (как в период ремиссии, так и — более часто — в ходе обострений); для оценки концентрационной функции почек используют определение удельной относительной плотности мочи в пробе С.С. Зимницкого (обычно — с умеренным ограничением приема жидкости в день сбора мочи). С целью установления структурных особенностей почек (оценка размеров, контуров, толщины и однородности паренхимы, формы и размеров чашечно-лоханочного аппарата, рубцовых изменений) широкое применение находят УЗИ и КТ, в последнее время также — МРТ. Существенно реже, чем раньше, сейчас используют экскреторную уронефрографию (что связано с присущими ей такими недостатками, как значительная экспозиция ионизирующего излучения и йодосодержащих контрастных веществ). Могут также использоваться (сейчас реже, чем ранее) радионуклидные методы — ренография и сцинтиграфия почек (позволяют оценивать раздельную функцию каждой из почек, предоставляют дополнительную информацию об особенностях функционирования сосудистой системы почек, обструкции мочевыводящих путей, рефлюксах) [65, 161, 163].

Лечение. У взрослых (старше 18 лет) c неосложненным пиелонефритом отдаленный прогноз часто благоприятный, в подавляющем большинстве сохраняется нормальная функция почек [65, 161]. У многих пациентов АГ не развивается. При развитии АГ у лиц с ХП необходим строгий контроль АД антигипертензивными препаратами (в качестве компонентов комбинированной терапии предпочтительно назначение ингибиторов АПФ либо сартанов, за исключением беременных) [65, 161]. При обострениях ХП необходимо проводить адекватную антибактериальную терапию [161].

133

Глава 15

Поликистоз почек у взрослых

В англоязычной литературе для отграничения этого состояния от иных форм кистозных поражений почек используют термин «аутосомно-доми- нантная поликистозная болезнь почек» — autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD) [161].

Распространенность и характер АГ. АГ имеется не менее чем у 50–60% больных поликистозом почек (ПКП); АГ является одним из наиболее частых клинических проявлений при ПКП; ее развитие рассматривают как важный критерий прогрессирования почечного поражения. Развитие АГ возможно начиная с детского возраста [155, 161].

Определение и клиническая картина. ПКП — врожденное системное нарушение с преимущественным поражением почек (также нередко с вовлечением печени, поджелудочной железы, реже — головного мозга и других органов). Может развиваться у лиц обоего пола. Развитие ПКП связывают с различными мутациями (их описано сейчас несколько сотен) одного из двух генов, кодирующих образование протеинов полицистина 1 и 2 (PKD1 и PKD2, соответственно), которые регулируют функцию кальциевых каналов в мембране клеток тубулярного аппарата и сосудов почек, а также некоторых других тканей). Мутации PKD1 наблюдают более часто (85% случаев), они более рано приводят к развитию почечной недостаточности (средний возраст развития терминальной стадии почечной недостаточности для мутаций по PKD1 — 53 года, для мутаций по PKD2 — 69 лет). Патологический ген от родителя с ПКП наследуется ребенком в 50% случаев. Примерно в 5% случаев ПКП мутации указанных генов являются спонтанными [161].

Для ПКП характерно наличие билатеральных наполненных жидкостью кист в почках (чаще — многочисленных; кисты могут содержать кровь после травматизации, могут нагнаиваться). У 85% лиц с ПКП также выявляют кисты печени, у 30–40% — кисты поджелудочной железы; у 8% — аневризмы интракраниальных сосудов; в части случаев могут также присутствовать кисты предстательной железы, поражения сердца (чаще — пролапс митрального клапана, дилатация корня аорты), дивертикулез толстого кишечника. Почечное поражение обычно является ведущим в клинической картине и определяет прогноз.

Нередко наблюдают эпизоды мочевой инфекции. Примерно у 60% лиц с ПКП могут наблюдаться эпизоды макрогематурии. Часто имеется тенденция к увеличению размеров и количества кист, что приводит к прогрессирующему симметричному увеличению размеров почек. Несмотря на это, в течение десятилетий функция почек может удерживаться в нормальных

пределах, однако с 3–4-го десятилетий жизни обычно начинается ее сни-

жение (при этом часто наблюдают развитие АГ). Лица с ПКП составляют до

134

Артериальная гипертензия при ХЗП

10% среди больных с терминальной стадией почечной недостаточности, получающих диализное лечение в западных странах [155, 161].

Механизмы развития АГ. В развитии АГ могут играть роль различные факторы [155,161]:

•сдавление интраренальных артерий кистами с развитием ишемизации почечной ткани, хронической активацией РАС и симпатической систем;

•постепенная утрата функционирующей паренхимы почек, что также способствует формированию и нарастанию нейрогуморальной гиперактивности;

•задержка натрия почками.

Диагностика. Генетические исследования ввиду низкой специфичности не используют для скринингового обследования. Инструментальным методом выбора для скрининга и динамического контроля является УЗИ (у взрослых позволяет выявлять кисты размером ≥1 см в диаметре); при необходимости — у лиц с небольшими и немногочисленными кистами — может использоваться КТ с внутривенным усилением (позволяет выявлять кисты >0,3 см в диаметре, но сопряжена с экспозицией йодосодержащих контрастных веществ и риском контрастиндуцированной нефропатии).

Критериями диагностики ПКП при УЗИ почек являются:

•≥2 униили билатеральных кист у лиц в возрасте <30 лет;

•≥2 кист в каждой из почек у лиц в возрасте 30–59 лет;

•≥4 кист в каждой из почек у лиц в возрасте ≥60 лет.

Дополнительным критерием диагностики является выявление кист в печени и поджелудочной железе [161, 208]. У лиц без семейного анамнеза ПКП требуется проведение дифференциальной диагностики с другими вариантами кистозного поражения почек [155,161]:

•простые кисты (единичные, без прогрессирования);

•приобретенные кисты (немногочисленные, могут развиваться у лиц, имеющих сниженную функцию почек);

•аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек (кисты многочисленные, выявляются у новорожденных, детей раннего возраста).

Лицам с ПКП, имеющим интракраниальные аневризмы, ишемические инсульты, а также отмечающим появление головных болей или иной новой неврологической симптоматики, показано проведение МРТ-ангиографии головы [155,161].

Лечение. До настоящего времени отсутствуют лечебные подходы, которые в РКИ показали бы замедление формирования кист и прогрессию ПКП (определенные надежды возлагают на группу так называемых водных диуретиков — ваптанов) [155,161]. Лечебные подходы зависят от особенностей клинической картины.

135

Глава 15

При отсутствии АГ, снижения функции почек и иных клинических проявлений рекомендуют наблюдение с регулярным контролем АД, уровней креатинина

крови, размеров почек по данным УЗИ. Лицам с АГ рекомендуют жесткий кон-

троль АД (целевые цифры — около 130/80 мм рт. ст.); важным является строгое ограничение поваренной соли в диете; в качестве предпочтительных групп антигипертензивных препаратов рассматривают ингибиторы АПФ или сартаны, обычно в комбинации с диуретиками (тиазидовыми и/или петлевыми), возможно — с другими классами антигипертензивных препаратов [162].

При эпизодах макрогематурии — постельный режим, аналгетики, во время эпизода — достаточная гидратация для поддержания объема мочи в пределах 2–3 л/сутки (при отсутствии противопоказаний); при наличии таких эпизодов в анамнезе — по возможности избегать применения антитромботических препаратов и травматизации области живота и поясницы. У лиц с эпизодами мочевой инфекции проводится стандартная антибактериальная терапия (первая линия — фторхинолоны). Лицам с терминальной стадией почечной недостаточности показано диализное лечение и трансплантация почки [155, 160, 161, 208].

Гидронефроз, обструктивная нефропатия

Распространенность и характер АГ. АГ не относится к частым клиническим проявлениям при гидронефрозе, особенно у лиц с односторонним характером поражения. Развитие АГ более часто наблюдают при двустороннем тяжелом гидронефрозе, обычно совпадает по времени с этапом снижения функции почек [155, 161, 162, 208].

Определение и клиническая картина. Гидронефроз — патологическое состояние, характеризующееся дилатацией чашечно-лоханочного аппарата почки, связанной с нарушением оттока мочи из почки (полной или частичной обструкцией мочевыводящих путей). В качестве синонима может использоваться термин «обструктивная нефропатия» [161]. Возможные причины гидронефроза включают [161, 208]:

•врожденные структурные нарушения почек, мочеточника, мочевого пузыря или уретры, нарушающие отток мочи;

•приобретенные изменения этих структур вследствие травм, хирургических вмешательств, облучения, др.;

•компрессии структур мочевыводящих путей извне (сосудами, опухолями, в том числе при аденоме предстательной железы, билатеральная компрессия мочеточников при беременности, при ретроперитонеальном фиброзе, др.);

•обтурация просвета мочевыводящих путей конкрементами, сгустками крови (особенно часто — в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь);

136

Артериальная гипертензия при ХЗП

•различные виды рефлюкса (особенно — пузырно-мочеточниковый);

•нейрогенный мочевой пузырь.

Клинические проявления зависят от особенностей обструкции (острая или хроническая, частичная или полная, одноили двусторонняя) [161]. Например, острая обструкция мочеточника конкрементом вызывает появление интенсивной резкой боли в пояснице (почечная колика), также нередки дизурия, тошнота/рвота; в то же время постепенное развитие гидронефроза может не вызывать клинических проявлений. Нарушение оттока мочи может увеличивать риск образования конкрементов, повышает вероятность развития/обострения мочевой инфекции (клинические проявления могут включать дизурию, лихорадку, интоксикационный синдром, пиурию). Возможны эпизоды макрогематурии. Вследствие дисфункции тубулярного аппарата возможно также развитие гипонатриемии, гиперхлоремического метаболического ацидоза. Суммарная функция почек может оставаться ненарушенной даже при тяжелом одностороннем гидронефрозе (контралатеральная почка обеспечивает компенсацию функции пораженной почки). По мере уменьшения объема суммарной функционирующей почечной паренхимы развиваются снижение функции почек и АГ [208].

Механизмы развития АГ включают уменьшение функционирующей почечной паренхимы и хроническую ишемизацию ткани почек с активизацией РАС [155, 161, 162, 208].

Диагностика. Для диагностики гидронефроза у плода используют антенатальное (in utero) УЗИ; диагноз подтверждают в случае, если передне-зад- ний размер почки плода ≥4 мм во ІІ триместре и ≥7 мм в ІІІ триместре беременности [161, 208]. Диагностика гидронефроза у взрослых базируется на данных таких инструментальных исследований, как УЗИ, спиральная КТ, МРТ; достаточно широко используют также экскреторную уронефрографию (для установления локализации и особенностей обструкции), ретроградную пиелографию, цистоуретерографию (особенно — для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса) [161, 208].

У лиц с почечной коликой предпочтительным начальным методом исследования является спиральная КТ (она позволяет выявлять до 99% конкрементов в мочевыводящих путях; здесь следует отметить, что не все из таких конкрементов могут быть визуализированы при УЗИ и экскреторной уронефрографии). При исследовании мочи у лиц с гидронефрозом в части случаев изменений может не выявляться, в других случаях представлены: гематурия (неизмененные, негломерулярные эритроциты чаще у лиц с наличием мочекаменной болезни); лейкоцитурия (во время эпизодов мочевой инфекции); снижение концентрационной способности почек в пробе С.С. Зимницкого; увеличение рН мочи (из-за поражения дистальных канальцев) [161, 208].

137

Глава 15

Лечение в качестве важнейшего компонента включает устранение обструкции и обеспечение дренирования почки. Тактика при этом определя-

ется характером обструкции [161, 208]:

•при острой обструкции верхних мочевыводящих путей — возможно — нефростомия;

•при их хронической обструкции — мочеточниковые стенты;

•при обструкции нижних мочевыводящих путей — катетеризация уретры или надлобковая пункция и катетеризация.

У лиц с мочекаменной болезнью может использоваться литотрипсия; при аденоме предстательной железы — соответствующие медикаментозные подходы (например, антиандрогеновые препараты, др.). При обострениях мочевой инфекции проводят соответствующее антибактериальное лечение [161, 208]. В случае развития АГ требуется жесткий контроль АД (целевые уровни около 130/80 мм рт. ст.), предпочтительными группами антигипертензивных препаратов являются ингибиторы АПФ либо сартаны, обычно в комбинациях с диуретиками и БКК; при необходимости применяют и другие классы лекарственных средств [162, 208].

Гипоплазия почки

Распространенность и характер АГ. АГ представлена у 20–50% взрослых с гипоплазией почки; степень выраженности АГ широко варьирует [161, 162, 208].

Определение и клиническая картина. Гипоплазияпочки—врожден- ное нарушение ее развития, при котором почка уменьшена в размере и характеризуется сниженным количеством нефронов [161, 208]. В большинстве случаев имеются также нарушения структуры ткани почки (дефекты канальцевого аппарата, интерстициальный фиброз, др.), что обозначается как гиподисплазия почки. Значительная часть случаев гипоплазии почки является компонентом различных наследственных синдромов, связанных с мутациями различных генов; обычно такие больные имеют множественные мальформации различных органов и систем, АГ и снижение функции почек (особенно при двусторонней гипоплазии); диагноз у них устанавливается в детском (часто — в раннем детском) возрасте [161, 208]. Гипоплазия почки может представлять изолированное врожденное нарушение; при одностороннем характере, отсутствии ишемизации почечной ткани и сохранной суммарной функции почек клинические проявления могут полностью отсутствовать; диагноз у таких лиц устанавливают случайно (например, при скрининговом УЗИ). В случаях наличия сосудистых нарушений, способствующих ишемизации ткани гипоплазированной почки (например, аномалий развития или ветвления почечных артерий, в том числе интраренальных), возможно развитие АГ [70, 161, 208].

138

Артериальная гипертензия при ХЗП

Механизмы развития АГ. Как правило, в основе развития АГ у таких больных лежит связанная с гипоперфузией почки хроническая активация

РАС [155, 162].

Диагностика. Предположение о том, что причиной АГ является гипоплазия почки, может возникнуть, если у пациента, по данным УЗИ, КТ, МРТ или других инструментальных методов исследования (обзорная или экскреторная урография, сцинтиграфия почек) выявляют уменьшение размера почки (нормальные размеры у взрослых: длина — 100–115 мм, ширина — 50–70 мм, толщина — 30–50 мм) [155, 162]. Естественно, что таким больным должны выполняться и стандартные общеклинические и биохимические лабораторные исследования.

Лечение. При отсутствии эффекта от консервативного антигипертензивного лечения, а также в случаях прогрессирующего снижения функции почек могут требоваться хирургические вмешательства (реваскуляризация, нефрэктомия) [162, 208].

Ренинпродуцирующие опухоли

Распространенность и характер АГ. АГ присутствует у большинства пациентов, однако описаны единичные бессимптомные случаи; АГ обычно тяжелая, плохо контролируемая; АД чаще стабильно высокое, однако возможен и кризовый характер течения; обычно развивается у молодых взрослых (2—3 десятилетия жизни), реже — у лиц среднего возраста [155, 161, 208].

Определение и клиническая картина. В узком понимании ренинпродуцирующие опухоли — это опухоли ЮГА почек (также обозначают как рениномы) [161, 208]. Важно отметить (см. подраздел «Диагностика»), что повышение образования ренина может наблюдаться и при иных опухолях почек (например, почечно-клеточной карциноме, гемангиоперицитоме), а также при метастатических опухолях иных локализаций (легких, яичников, печени, поджелудочной железы, саркоме, тератоме, параганглиоме, др.). Повышению уровней ренина в циркуляции могут также способствовать крупные интраренальные опухоли, сдавливающие сосудистую систему почки [161, 208]. Собственно рениномы — редкие доброкачественные опухоли, нередко — небольшого размера (до 15–20 мм в диаметре), часто протекающие с вторичным гиперальдостеронизмом и связанной с ним гипокалиемией (нередко — тяжелой, с уровнями калия крови в пределах 2–3 ммоль/л) и очень высокими уровнями проренина и ренина крови [208].

Механизм развития АГ. АГ является ренинзависимой [155, 162].

Диагностика. Предположение о наличии ренинпродуцирующей опухо-

ли возможно, если у молодого больного тяжелой АГ (нередко — с выражен-

ной гипокалиемией) наличие реноваскулярного поражения уже исключе-

139

Глава 15

но по данным артериографии [155, 162]. Рекомендуют выполнение УЗИ и КТ. При подозрении на наличие опухолевого процесса иных локализаций

с метастазированием выполняют соответствующие исследования. Обычно

диагноз позволяет установить морфологическое исследование ткани удаленной опухоли, однако в части случаев ввиду сходства гистологической картины первичных опухолей почек (включая позитивность по актину и CD34) окончательный диагноз остается неустановленным [161, 208].

Лечение. Хирургическое удаление опухоли (с различным объемом вмешательства — частичная или радикальная нефрэктомия) ведет к устранению или значительному уменьшению выраженности АГ и гипокалиемии (обычно в течение 1 недели после операции). В отдаленном послеоперационном периоде рецидивы или метастазирование этих опухолей не наблюдают [122, 131, 208].

Травма почки

Распространенность и характер АГ. АГ не является частым проявлением травмы почки. Однако в случаях развития перинефральной или субкапсулярной гематомы и связанной с этим компрессии почки развитие АГ возможно. Частота АГ при тупой травме почки оценивают как 2–10%. АГ чаще развивается быстро (возможно — и отсрочено), в части наблюдений плохо контролируется лекарственными препаратами [155, 161, 162, 208].

Определение и клиническая картина. Сдавление почечной паренхимы извне — гематомой (при спортивной или иной травме, а также ятрогенной природы — как осложнение биопсии почки), возможно — опухолью или кистой — обозначается как «синдром Пейджа» или «почка Пейджа» (Page kidney) [208]. Клиническая картина у лиц, имеющих АГ как следствие травмы почки, может варьировать от бесили малосимптомных случаев до ситуаций с наличием болевого абдоминального синдрома, болей в пояснице (чаще — односторонних), макроили микрогематурии [155, 161, 208].

Механизмы развития АГ. АГ является следствием гипоперфузии, ишемии почечной ткани и связанной с этим гиперактивации РАС [162].

Диагностика. У лиц с АГ (независимо от возраста) при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на данные о перенесенных травмах поясничной области и/или живота (различной давности); установить временнýю связь развития АГ с подобной травматизацией. Диагностическим методом выбора является КТ почек с внутривенным контрастированием [161, 208].

Лечение. В части случаев достаточным может явиться выжидательный консервативный подход с использованием общепринятых антигипертен-

зивных лекарственных препаратов. Может также использоваться хирурги-

ческая эвакуация гематомы [161, 208].

140