6 курс / Кардиология / Артериальные_гипертензии_в_современной_клинической_практике_Дядык

Статины в кардиологии. Лечение АГ у больных хронической ИБС

Рекомендации АСС/АНА (2013) по контролю холестерина крови

для снижения атеросклеротического СС-риска,

табл. 14.6–14.10 [94]

Комментарий. Прежде всего отметим, что эти рекомендации касаются, в первую очередь, вопросов применения статинов для вторичной и первичной профилактики АСССЗ у взрослых (к которым отнесены лица в возрасте >21 года). Именно в этом возрасте были люди, изучавшиеся в РКИ, которые стали основой для составителей обсуждаемого документа [94].

Авторы специально указывают, что данные этих РКИ не позволяют им с определенностью установить место статинов в лечении 2 категорий больных: хронической СН II–IV ФК по классификации NYHA (New York Heart Association, Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация) с систолической дисфункцией ЛЖ и получающих диализное лечение. Что касается первой из них, то для выбора тактики назначения статинов у таких пациентов можно опереться на опубликованные в 2013 году американские Рекомендации по хронической СН, где статины не указывают как часто применяемый класс препаратов у подобных больных, однако отмечают, что при хронической СН ишемического генеза продолжение их применения может быть вполне оправдано. Место статинов у диализных пациентов несколько более ясно в уже представленных нами выше Рекомендациях KDIGO [160] (речь идет, как мы видели, о том, что статины у таких больных рекомендуют продолжать, если пациент принимал их ранее, но начинать их на этом этапе не следует).

Весьма интересными и важными в практическом отношении моментами рекомендаций АСС/АНА [94] являются:

•выделение 4 групп лиц (табл. 14.6), которым показана терапия статинами (здесь также важны четкое определение того, какие именно состояния относятся к АСССЗ, а также предлагаемый новый онлайн-калькуля- тор подсчета 10-летнего риска АСССЗ;

•регламентация высоких, умеренных и низких доз статинов

(табл. 14.7–14.8) с явным указанием на приоритетность высоких доз у подавляющего большинства больных с уже имеющимися АСССЗ (умеренные дозы резервируются преимущественно для тех, кто не может переносить высокие дозы или имеет дополнительные факторы, повышающие вероятность развития побочных эффектов статинов);

•достаточно простой и понятный алгоритм выбора тактики применения статинов (рис. 14.1);

•детальное представление малознакомых отечественным клиницистам вопросов первичной профилактики АСССЗ статинами (табл. 14.8);

111

Глава 14

•четкое указание на то, что место нестатиновых гиполипидемических препаратов в настоящее время весьма зыбко, с уровнем доказательной

базы лишь IIb/C (табл.14.8);

•подчеркивание важности установления возможных вторичных причин гиперлипидемии (табл.14.9).

Одним из наиболее неожиданных, интригующих и, возможно, спорных, моментов рекомендаций [94] является устранение из стратегии лечения статинами того, что казалось совершенно стандартным ее элементом — целевых уровней (прежде всего, ХС ЛПНП). Авторы объясняют это решение, в первую очередь, тем, что имеющиеся в крупных РКИ данные не позволяют точно установить такие уровни показателей липидного спектра, которые можно было бы с уверенностью признать целевыми. Представляется, что в условиях Украины буквальное следование этой рекомендации экспертов США пока преждевременно. Принимая во внимание тот чрезвычайно слабый уровень, который имеет статинотерапия в нашей стране (включая как количество больных, получающих статины, так и дозы статинов, которые им назначены), резкая «смена курса» неизбежно дезориентирует врача широкой практики («раньше говорили одно, а сейчас — совершенно другое!») и еще больше ослабит интерес к статинам.

Очень важными в рекомендациях [94] представляются вопросы безопасности терапии статинами (табл. 14.10), в числе которых особо отметим:

•выделение факторов, предрасполагающих к развитию побочных эффектов статинов;

•регламентацию оценки креатинкиназы (рутинно не требуется);

•признание необходимости стандартной оценки уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ) до начала терапии статинами;

•четкое указание на то, что достижение уровней ХС ЛПНП в пределах 1,8 ммоль/л не является показанием к снижению дозы статина;

•разъяснение того, что при развитии на фоне статинов СД статиновую терапию следует продолжить;

•подробный алгоритм действий клинициста при возникновении на фоне лечения статинами мышечных симптомов разной степени выраженности.

В заключение настоящей главы отметим, что представленные в ней 2 новых документа, касающихся терапии статинами [94, 160], четко указывают на возрастание роли этого класса лекарственных препаратов в лечении самых разных категорий наших пациентов; многие вопросы этих рекомендаций имеют большую практическую ценность для отечественного клинициста.

112

Статины в кардиологии. Лечение АГ у больных хронической ИБС

Таблица 14.6. Четыре группы лиц, у которых польза от применения

статинов явно превосходит риск (адаптировано из [94])

•Лица с уже имеющимся клинически значимым АСССЗ*

•Лица с уровнем ХС ЛПНП ≥190 мг/дл (≥5 ммоль/л)

•Лица с СД в возрасте 40–75 лет с уровнем ХС ЛПНП 70–189 мг,дл (1,8–5 ммоль/л) без клинически значимого АСССЗ*

•Лица без клинически значимого АСССЗ* и СД с уровнями ХС ЛПНП 70–189 мг/дл (1,8–5 ммоль/л) и ожидаемым 10-летним риском АСССЗ ≥7,5%**

Примечания. * Клинически значимое АСССЗ — это ОКС, ИМ (в том числе анамнезе), стабильная стенокардия, процедуры коронарной или иной артериальной реваскуляризации, инсульт, ТИА, поражения периферических артерий предположительно атеросклеротической природы.

** Подсчет по специальным уравнениям Pooled Cohort Equations, калькулятор доступен онлайн: http://my.americanheart.org/cvriskcalculator). У лиц, не получающих статины, не имеющих клинически значимого АСССЗ и СД при уровнях ХС ЛПНП в пределах 1,8–5 ммоль/л этот показатель рекомендуют подсчитывать каждые 4–6 лет.

Таблица 14.7. Высокие, умеренные и низкие дозы статинов

(использовавшиеся в РКИ, которые анализировали авторы рекомендаций*), адаптировано из [94])

Примечание. * Авторами были отобраны для анализа самые авторитетные РКИ наиболее высокого уровня. Статины и их дозы, указанные жирным шрифтом, изучали именно в этих РКИ. Те препараты и дозы, которые в таблице приведены курсивом, в таких РКИ не изучались, однако они разрешены к использованию FDA (Food and Drug Administration, Управление по контролю пищевых продуктов и лекарственных средств США).

113

Глава 14

Таблица 14.8. Рекомендации по применению статинов для снижения

атеросклеротического СС-риска у пациентов ≥21 года

(адаптировано из [94])

Цели лечения

Эксперты не дают рекомендаций за или против использования целевых уровней ХС ЛПНП или ХС ЛПВП для первичной или вторичной профилактики АСССЗ (без уровня доказательной базы).

Вторичная профилактика

•Высокие дозы статинов должны быть начаты или продолжены в качестве терапии 1-й линии у лиц обоего пола в возрасте ≤75 лет при наличии у них клинически значимого АСССЗ*, если нет противопоказаний (I/A).

•У лиц с клинически значимым АСССЗ* при наличии противопоказаний к применению высоких доз статинов, а также при наличии факторов, предрасполагающих к развитию побочных эффектов статинов, следует применять умеренные дозы статинов (I/A).

•У лиц с клинически значимым АСССЗ* в возрасте >75 лет для решения вопроса о выборе между высокими и умеренными дозами статинов следует дополнительно оценить потенциальную пользу от их применения, возможные лекарственные взаимодействия и предпочтения больного. У тех лиц, которые хорошо переносят статины, желательно продолжение их применения (IIa/B).

Первичная профилактика у лиц ≥21 года с ХС ЛПНП ≥5 ммоль/л

•Лиц с ХС ЛПНП ≥190 мг/дл (≥5 ммоль/л) или ТГ ≥500 мг/дл (≥5,65 ммоль/л) необходимо обследовать для исключения вторичных причин гиперлипидемии (см. табл. 14.9) (I/B).

•Лицам ≥21 года с первичным (не связанным с другими причинами) повышением ХС ЛПНП ≥5 ммоль/л следует назначить статины (подсчет 10-летнего риска АСССЗ у них не требуется): при отсутствии противопоказаний — использовать высокие дозы статинов; при невозможности их применения — использовать максимально переносимую дозу статина (I/B).

•У лиц ≥21 года с первичным (не связанным с другими причинами) повышением ХС ЛПНП ≥5 ммоль/л желательно интенсифицировать терапию статинами до достижения снижения ХС ЛПНП не менее чем на 50% (IIa/B).

•У лиц ≥21 года с первичным (не связанным с другими причинами) повышением ХС ЛПНП ≥5 ммоль/л после назначения максимально интенсивной терапии статинами при необходимости возможно добавление к ней нестатиновых препаратов для дальнейшего снижения ХС ЛПНП. Следует принять во внимание потенциальную пользу от лечения, возможные лекарственные взаимодействия и предпочтения больного (IIb/C).

Примечание. * Клинически значимое АСССЗ — это ОКС, ИМ (в том числе анамнезе), стабильная стенокардия, процедуры коронарной или иной артериальной реваскуляризации, инсульт, ТИА, поражения периферических артерий предположительно атеросклеротической природы.

Продолжение табл. 14.8 — на стр. 115.

114

Статины в кардиологии. Лечение АГ у больных хронической ИБС

Продолжение табл. 14.8

Первичная профилактика у лиц с СД (ХС ЛПНП — 1,8–5 ммоль/л)

•Умеренные дозы статинов следует начать или продолжать у лиц в возрасте 40–75 лет с СД (I/A).

•У лиц 40–75 лет с СД при уровне 10-летнего риска АСССЗ ≥7,5%** желательно использовать высокие дозы статинов, если нет противопоказаний (IIa/B).

•У лиц с СД в возрасте <40 или >75 лет для решения вопросов о начале, продолжении или интенсификации терапии статинами следует дополнительно оценить потенциальную пользу от их применения, возможные лекарственные взаимодействия и предпочтения больного (IIa/C).

Первичная профилактика у лиц без СД (ХС ЛПНП — 1,8–5 ммоль/л)

•Для решения вопроса о тактике применения статинов для первичной профилактики у лиц с ХС ЛПНП 1,8–5 ммоль/л без клинически значимых АСССЗ* и СД следует использовать подсчет 10-летнего риска АСССЗ** (I/B).

•Лица 40–75 лет с ХС ЛПНП 1,8–5 ммоль/л без клинически значимых АСССЗ* и СД при уровне 10-летнего риска АСССЗ ≥7,5%** должны получать умеренные или высокие дозы статинов (I/A).

•Лицам 40–75 лет с ХС ЛПНП 1,8–5 ммоль/л без клинически значимых АСССЗ* и СД при уровне 10-летнего риска АСССЗ 5–7,5%** желательно рекомендовать умеренные дозы статинов (IIa/B).

•Перед назначением статинов лицам 40–75 лет с ХС ЛПНП 1,8–5 ммоль/л без клинически значимых АСССЗ* и СД следует дополнительно оценить потенциальную пользу от их применения, возможные лекарственные взаимодействия и предпочтения больного (IIa/C).

СН и гемодиализ

Эксперты не дают рекомендаций по началу или прекращению применения статинов у лиц с СН II–IV ФК по NYHA со сниженной систолической функцией ЛЖ, а также у лиц, получающих лечение программным гемодиализом (без уровня доказательной базы).

Примечания. * Клинически значимое АСССЗ — это ОКС, ИМ (в том числе анамнезе), стабильная стенокардия, процедуры коронарной или иной артериальной реваскуляризации, инсульт, ТИА, поражения периферических артерий предположительно атеросклеротической природы.

** Подсчет по специальным уравнениям Pooled Cohort Equations, калькулятор доступен онлайн: http://my.americanheart.org/cvriskcalculator). У лиц, не получающих статины, не имеющих клинически значимого АСССЗ и СД при уровнях ХС ЛПНП в пределах 1,8–5 ммоль/л этот показатель рекомендуют подсчитывать каждые 4–6 лет.

115

Глава 14

Таблица 14.9. Вторичные причины гиперлипидемии,

наиболее часто встречающиеся в клинической практике

(адаптировано из [94])

Примечание. * При беременности происходит постепенное повышение уровней ХС ЛПНП и ТГ.

116

Статины в кардиологии. Лечение АГ у больных хронической ИБС

Таблица 14.10. Вопросы безопасности терапии статинами

(адаптировано из [94])

Умеренные дозы статинов должны использоваться у лиц, которым показана терапия высокими дозами статинов, но эти больные имеют особенности, предрасполагающие к развитию побочных эффектов статинов (I/B). Эти особенности включают:

•Наличие множественных или серьезных СЗ, включая нарушение функции почек или печени.

•Данные анамнеза об имевшейся ранее непереносимости статинов или заболеваний мышц.

•Необъяснимое повышение уровней АЛТ >3 верхней границы нормы.

•Возраст >75 лет.

Дополнительные критерии, которые могут препятствовать применению высоких доз статинов, могут также включать:

•Данные анамнеза о перенесенном геморрагическом инсульте.

•Азиатское происхождение.

•Рутинная оценка уровней креатинкиназы у лиц, получающих терапию статинами, не рекомендуется (III/A).

•Оценка уровней креатинкиназы до начала лечения статинами может требоваться у лиц, для которых с учетом данных личного или семейного анамнеза о непереносимости статинов или заболеваний мышц, клинических особенностей, приема сопутствующих препаратов предполагается повышенный риск развития мышечных побочных эффектов (IIa/C).

•В ходе терапии статинами оценивать уровни креатинкиназы целесообразно у лиц с мышечными симптомами, включая боль, судороги, уплотнения, локальную или генерализованную мышечную слабость (IIa/C).

•До начала терапии статинами рекомендуется рутинная оценка уровней аминотрансфераз (АЛТ) (I/B).

•В ходе терапии статинами оценивать функцию печени целесообразно в случаях появления симптомов, которые могут свидетельствовать о развитии гепатотоксичности (например, необычной общей слабости, потери аппетита, боли в животе, темного окрашивания мочи, пожелтения кожи или склер (IIa/C).

•О снижении дозы статинов можно думать, если в 2 последовательных анализах уровни ХС ЛПНП составляют <40 мг/дл (<1 ммоль/л) (IIb/С).

•Начало применения симвастатина в дозе 80 мг/сутки или увеличение дозы симвастатина до 80 мг/сутки может быть опасным (III/A).

•Лиц, получающих терапию статинами, следует обследовать (в соответствии с имеющимися рекомендациями) для выявления возможного развития СД. Тем пациентам, у которых на фоне терапии статинами наблюдается развитие СД, следует советовать соблюдать здоровую диету, быть физически активными, стремиться поддерживать рекомендуемую массу тела, не использовать табачные продукты, а также продолжать применение статинов в необходимых дозах для снижения риска развития АСССЗ (I/B).

Продолжение табл. 14.10 — на стр. 118.

117

Глава 14

Продолжение табл. 14.10

•При использовании любой дозы статинов рекомендуется соблюдать особую осто-

рожность:

-у лиц в возрасте >75 лет;

-у пациентов, принимающих сопутствующие препараты, которые могут влиять на метаболизм статинов;

-у принимающих многочисленные сопутствующие препараты;

-у перенесших трансплантацию органов;

-у получающих лечение по поводу ВИЧ.

До начала терапии статинами у таких больных следует дополнительно оценить информацию, имеющуюся в инструкциях к соответствующим препаратам (IIa/C).

Рекомендуется следующий алгоритм выявления и лечения мышечных симптомов, включающих боль, судороги, уплотнения, локальную или генерализованную мышечную слабость (IIa/В):

•Чтобы избежать необоснованной отмены статинов, еще до их назначения следует уточнить у больного, имеются ли или имелись ранее какие-либо мышечные симптомы.

•Если в ходе лечения статинами развились необъяснимые тяжелые мышечные симптомы или слабость, следует полностью прервать терапию статином, оценить уровни креатинкиназы, креатинина, а также выполнить исследование миоглобинурии.

•При развитии небольших или умеренных мышечных симптомов на фоне лечения статинами нужно:

-прервать статин до выяснения причины этих проявлений;

-обследовать больного для выявления состояний, которые могут повышать риск развития мышечных симптомов (например, гипотиреоз, снижение функции почек и печени, ревматическая полимиалгия, стероидная миопатия, дефицит витамина D, а также первичные заболевания мышц);

-при устранении мышечных симптомов и отсутствии противопоказаний, следует возобновить тот же статин, что использовался ранее, в прежней или уменьшенной дозе для установления причинной связи между приемом статина и мышечными симптомами;

-если причинная связь такого рода установлена, этот статин следует отменить; после устранения мышечных симптомов следует использовать низкую дозу другого статина;

-если больной может переносить низкую дозу статина, необходимо ее постепенно повышать;

-если спустя 2 месяца после отмены статина мышечные симптомы или повышенные уровни креатинкиназы персистируют, следует предпринять обследование для поиска других причин мышечных симптомов (перечисленных выше);

-если установлено, что персистирующие мышечные симптомы не связаны с проведением терапии статином, следует возобновить статин в прежней дозе.

•При развитии на фоне терапии статином ухудшения памяти или состояния сознания

следует обследовать больного в первую очередь в отношении нестатиновых причин этих проявлений (например, приема иных препаратов, системных или нейропсихических нарушений), принимая во внимание и возможность связи этих симптомов с применением статинов (IIb/C).

118

Статины в кардиологии. Лечение АГ у больных хронической ИБС

Воснове профилактики АСССЗ — изменение образа жизни.

Улиц в возрасте 40–75 лет без АСССЗ и СД,

при ХС ЛПНП 1,8–5 ммоль/л, не получающих статины, необходимо оценивать 10-летний риск

развития АССССЗ каждые 4–6 лет

Рис. 14.1. Схематическое представление основных подходов

к выбору тактики применения статинов для профилактики АСССЗ (адаптировано из [94])

Примечания. Высокие дозы статинов снижают ХС ЛПНП примерно на ≥50%, умеренные — примерно на 30–50% (см. табл.14.7).

* Первичное (не связанное с другими факторами) повышение уровней ХС ЛПНП до ≥4,2 ммоль/л или другие свидетельства наличия семейных гиперлипидемий; данные семейного анамнеза о раннем начале АСССЗ: у мужчин — <55 лет, у женщин — <65 лет; уровни высокочувствительного СРБ ≥2 мг/л; индекс накопления кальция в коронарных артериях ≥300 единиц Agatston; ЛПИ <0,9; др.

119

Глава 15

Артериальная гипертензия при хронических заболеваниях почек

Изложение материала в этой главе состоит из 2 частей. Первая часть базируется на нескольких опубликованных в 2012 и 2013 годах всемирных рекомендациях, обозначенных как KDIGO, включая Рекомендации по диагностике и лечению ХЗП, Рекомендации по контролю АД у больных ХЗП, Рекомендации по диагностике и лечению гломерулонефрита, др. [158–162]. В этой части мы сочли важным кратко рассмотреть современную номенклатуру и принципы классификации ХЗП и острого повреждения почек (ОПП); здесь же приведены подходы к оценке уровней протеинурии/альбуминурии и СКФ. Во второй части главы обсуждены разные варианты поражений почек, которые могут сопровождаться развитием АГ.

Номенклатура и классификация поражений почек (KDIGO-2012)

Хроническое заболевание почек

Этот термин (в качестве синонимов также используют «хроническая болезнь почек», «хроническое поражение почек») является в настоящее время общепринятым. В соответствии с определением KDIGO-2012, под ХЗП понимают нарушение структуры и/или функции почек, присутствующее в течение >3 месяцев (табл. 15.1) [161].

ХЗП — это собирательное понятие, объединяющее гетерогенные заболевания, которые, во-первых, нарушают структуру и/или функцию почек; во-вторых, имеют различные клинические особенности; в-третьих, неоднородны по этиологии, степени тяжести и темпу прогрессирования [159, 161]. На ранних этапах становления и развития ХЗП часто протекают бессимптомно; их диагностика при этом обычно происходит в ходе скрининговых или случайных исследований, а также при обследовании по поводу СЗ. При быстропрогрессирующем характере течения некоторых вариантов ХЗП развитие значимого снижения функции почек возможно

120