6 курс / Кардиология / Артериальные_гипертензии_в_современной_клинической_практике_Дядык

Случайно обнаруженное образование надпочечника (инциденталома)

Дифференциальная диагностика

При выявлении инциденталомы надпочечника требуется проведение комплекса исследований для исключения [155, 227]:

•ее злокачественной природы;

•ее гормональной активности.

В табл. 17.1 представлены ведущие направления дифференциально диагностического поиска, которые включают карциному коры надпочечника, метастазы в надпочечник, субклинический синдром Кушинга, феохромоцитому и альдостеронпродуцирующую аденому (ПА) [208, 209, 227].

Таблица 17.1. Возможные клинические особенности у больных

со случайно обнаруженным образованием надпочечника (адаптировано из [227])

Примечания. * Процент от общего количества случайно обнаруженных образований надпочечника.

# При локализации первичной опухоли в легких, почках, желудочно-кишечном тракте (ЖКТ).

Исключение злокачественной природы выявленного образования надпочечника

Этот раздел дифференциального диагноза является чрезвычайно важной задачей. Обращает на себя внимание высокая частота выявления злокачественных форм среди инциденталом надпочечника — при анализе 2005 случаев таких образований карцинома коры надпочечника была выявлена в 4,7%, а еще в 2,5% наблюдений были обнаружены метастатиче-

151

Глава 17

ские поражения надпочечника [227]. Ключевыми при проведении дифференциальной диагностики со злокачественными вариантами поражений

надпочечника считают оценку размера и особенностей выявленного об-

разования по данным КТ и МРТ (табл. 17.2) [210, 227].

Таблица 17.2. Структурные особенности образований надпочечника,

выявляемые при инструментальных исследованиях (адаптировано из [227])

Примечания. * В единицах Hounsefield. ** По отношению к печени в T2-взвешенном изображении.

# Наиболее значимые диагностические признаки).

Размер образования. Карциномы коры надпочечника на момент обнаружения обычно имеют довольно значительный размер (примерно в 90% случаев он составляет 4 см и более). Карцинома коры надпочечников была представлена в 1 из 4 случаев с размером инциденталомы надпочечника ≥4 см [227]. Чем меньше размер карциномы на момент ее хирургического удаления, тем лучшим считают прогноз [155, 227].

152

Случайно обнаруженное образование надпочечника (инциденталома)

Особенности образования по данным КТ и МРТ (табл. 17.2). В структуре аденомы надпочечника нередко представлено достаточно много

жировой ткани, имеющей характерные особенности по данным КТ и МРТ. Так,

при оценке в режиме Т2-взвешенного изображения МРТ, аденомы чаще представлены как образования, изоинтенсивные по отношению к плотности печени. Они также характеризуются относительно невысокой плотностью при исследовании с помощью неконтрастной КТ (≤10 единиц Hounsefield) [155, 227].

Однако до 30% аденом не имеют в своем составе значительного количества жировой ткани, что затрудняет дифференциальную диагностику по данным неконтрастной КТ и МРТ со злокачественными новообразованиями и феохромоцитомой [155, 227]. В этих случаях может оказаться полезной КТ с контрастированием. Если выведение контрастного материала из образования превышает 50% в течение 10 минут после его введения, то весьма велика вероятность того, что образование представляет собой доброкачественную аденому. Выведение контраста из феохромоцитомы или злокачественных поражений надпочечника обычно более медленное [208, 227].

Метастатические поражения. В надпочечники чаще метастазируют карциномы легких, почек и ЖКТ. Метастазы нередко представлены двусторонними образованиями надпочечников. Метастатические поражения надпочечников обычно выявляют на достаточно позднем этапе прогрессирования онкологического процесса, когда первичная локализация опухоли уже выявлена [155, 227].

Установление гормональной активности выявленного образования надпочечника

В табл. 17.3 представлены основные скрининговые и подтверждающие тесты, используемые для установления гиперпродукции опухолями надпочечников кортизола (при синдроме Кушинга), катехоламинов (при феохромоцитоме) или альдостерона (при ПА) [155, 227]. По данным анализа 3868 случаев инциденталомы надпочечников [Barzon I. et al., 2003], биохимическое подтверждение наличия субклинического синдрома Кушинга было получено в 7,9% случаев, феохромоцитомы — в 5,6%, ПА — в 1,2%. Важно подчеркнуть, что 25–75% карцином коры надпочечников являются гормонально активными образованиями. Наиболее распространенным вариантом активности при этом является комбинированная гиперпродукция кортизола и андрогенов; при выявлении подобных особенностей велика вероятность наличия у пациента карциномы коры надпочечника [208].

Субклинический синдром Кушинга (табл. 17.1, 17.3). Заподозрить его наличие у больного с инциденталомой надпочечника может помочь выявление слабо выраженных/недиагностированных проявлений гиперкортицизма, включа-

153

Глава 17

ющих АГ, центральное ожирение, СД, слабость, легкую ранимость кожи [155, 227]. Однако у этих больных обычно не представлены признаки развернутого

синдрома Кушинга (такие, например, как широкие пурпурные стрии). С учетом

неспецифичности клинической картины, ее на этом этапе сложно отличить от проявлений распространенного метаболического синдрома (за исключением того, что пациент имеет еще и образование надпочечника) [155, 208].

Стандартные скрининговые тесты, применяемые для выявления гиперкортицизма, в том числе определение уровня экскреции свободного кортизола с мочой за 24 часа и низкодозовый подавляющий тест с дексаметазоном (1 мг на ночь) рассматривают как имеющие недостаточно высокую чувствительность (демонстрируют нормальные или слегка повышенные значения соответствующих показателей примерно у 25% больных синдромом Кушинг). Для повышения чувствительности теста с дексаметазоном авторитетные специа- листы-эндокринологи [Mitchell I.C. et al., 2007] рекомендуют снизить пороговое значение патологического уровня кортизола, определяемого в 8:00, со стандартных 5 мг/дл до 1 мг/дл. Во избежание ложноположительных результатов данные должны быть подтверждены при повторном исследовании и дополнены биохимическим доказательством гиперсекреции кортизола [155, 227]:

•с оценкой его экскреции с мочой за сутки при уровне, не менее чем в 2 раза превосходящем референтный;

•тестом подавления адренокортикотропного гормона (АКТГ);

•свидетельством проксимального стероидогенеза (уровень DHEA-S (дегидроэпиандростерона сульфата — параметра, позволяющего оценивать андрогенсинтезирующую функцию надпочечников) в плазме <30 мг/дл) [208, 227].

Таблица 17.3. Обследование при случайном выявлении образования

в надпочечнике (адаптировано из [227])

154

Глава 17

Исходное гормональное обследование должно включать следующие три скрининговых теста [155, 227]:

•низкодозовый подавляющий тест с дексаметазоном (1 мг на ночь) — для

исключения субклинического синдрома Кушинга;

•оценку уровней свободных метанефринов в плазме и/или фракционированных метанефринов и катехоламинов в суточной моче — для исключения феохромоцитомы;

•определение уровней альдостерона сыворотки и активности ренина плазмы с подсчетом альдостерон/ренинового соотношения — для исключения первичного альдостеронизма.

Даже скрытая (то есть протекающая без клинических проявлений) феохромоцитома представляет опасность развития потенциально летального ГК, ввиду чего подлежит обязательному хирургическому удалению после предоперационной адренергической блокады (см. гл. 18). Наличие альдостеронпродуцирующей аденомы (если имеются АГ или гипокалиемия) также рассматривают как показание к ее удалению, для чего обычно применяют лапароскопическую адреналэктомию [227].

Подход к лечебной тактике при субклиническом синдроме Кушинга не столь однозначен. Некоторые исследователи [Mitchell I.C. et al., 2007] полагают целесообразным и у таких больных выполнение односторонней адреналэктомии, мотивируя это ее благоприятными последствиями (улучшение контроля АГ, уменьшение надключичных жировых отложений и других клинических проявлений). В настоящее время [155, 227] адреналэктомию при субклиническом синдроме Кушинга считают показанной у лиц в возрасте <40 лет с недавним началом или ухудшением течения АГ, СД и других клинических проявлений гиперкортицизма. В среднем и пожилом возрасте решение об удалении опухоли принимают преимущественно при ее размере ≥2,5 см. В случае оперативного вмешательства во избежание периоперационного надпочечникового криза проводят глюкокортикоидную терапию [155, 208].

Адреналэктомию считают показанной при наличии инструментальных данных, заставляющих предположить карциному надпочечника (если нет особых обстоятельств, препятствующих вмешательству, например, особенно преклонного возраста или тяжелых СЗ). Резекции подлежат любые образования надпочечника размером ≥6 см; при размере в пределах 4–6 см в решении вопроса о тактике лечения большое значение придают выявляемым при КТ или МРТ особенностям образования (см. табл. 17.2).

У лиц в возрасте до 30 лет инциденталомы надпочечника столь редки, что даже при выявлении образования размером ≤4 см обычно принимают решение о его удалении (особенно при наличии дополнительных инстру-

156

Случайно обнаруженное образование надпочечника (инциденталома)

ментальных особенностей, свидетельствующих в пользу злокачественного характера образования) [155, 227].

С учетом высокой информативности КТ и МРТ, тонкоигольная аспирационную биопсию сейчас редко используют для установления наличия злокачественного поражения надпочечника. Средой ее применения преимущественно является исключение метастатического поражения, а также инфекционного процесса (например, туберкулеза). Перед таким вмешательством следует обязательно исключить феохромоцитому, так как биопсия у лиц с этой опухолью может спровоцировать развитие ГК [155, 227].

Если случайно выявленное по данным КТ или МРТ образование надпочечника не демонстрирует признаков, подозрительных в отношении злокачественной опухоли, а скрининговые гормональные тесты дали отрицательные результаты, то КТ или МРТ таким пациентам Young W.F. et al. (2007) рекомендуют повторять 1 раз в полгода в течение 2 лет, а функцию надпочечников оценивать ежегодно в течение 4 лет [208, 227].

157

Глава 18

Феохромоцитома и параганглиома

Общий взгляд на симптоматическую артериальную гипертензию, связанную с нарушениями в надпочечниках

Как указывалось в гл. 17, каждый пациент с АГ и наличием случайно выявленного образования в надпочечнике, должен пройти комплекс обследований, направленных на поиск возможной симптоматической АГ надпочечниковой природы [224, 228]. При отсутствии таких образований подобное обследование нужно проводить лишь некоторым категориям пациентов с АГ. Следует иметь в виду, что заболевания надпочечников являются достаточно редкими и что они характеризуются малоспецифичными клиническими проявлениями. Так, многие пациенты с эссенциальной (первичной) АГ имеют повторяющиеся приступообразные эпизоды, позволяющие предположить феохромоцитому; у части имеется гипокалиемия, заставляющая подозревать ПА; у некоторых присутствует центральное ожирение, направляющее на поиск субклинического синдрома Кушинга. Однако у большинства таких лиц при исследовании функции надпочечников патологических изменений не выявляют [72, 186].

Корректная диагностика перечисленных нечасто встречающихся надпочечниковых вариантов симптоматических АГ является важной задачей, поскольку позволяет установить адекватную лечебную тактику (в том числе хирургическое вмешательство, а также специальные медикаментозные подходы) [155]. Удаление секретирующей опухоли надпочечника или блокирование влияния чрезмерных количеств гормонов на ткани-мишени может представлять единственный эффективный путь контроля АГ и защиты больного от развития тяжелых органных поражений и смерти (это особенно касается феохромоцитомы) [81, 228].

Распространенность артериальной гипертензии

У большинства больных с феохромоцитомой имеется АГ (пароксизмальная и/или стабильная) [155, 224, 228]. Феохромоцитома может протекать без АГ и других клинических проявлений, у таких больных она может обнаруживаться случайно (инциденталома надпочечника — см. гл. 17). Катехоламинпродуцирующие параганглиомы характеризуются наличием АГ; у лиц с несекретирующей параганглиомой уровни АД могут быть нормальными [83, 204, 208].

158

Феохромоцитома и параганглиома

Определение и клиническая картина

Феохромоцитома представляет собой катехоламинсекретирующую опухоль, происходящую их хромаффинных клеток надпочечников [70].

Термином «параганглиома» обозначают вненадпочечниковую опухоль, происходящую из клеток симпатических или парасимпатических ганглиев. В табл. 18.1 представлены варианты локализации параганглиом [224].

Таблица 18.1. Локализация параганглиом (адаптировано из [155, 224, 228])

Катехоламинсекретирующие параганглиомы также обозначают как «вненадпочечниковые феохромоцитомы», они локализуются главным образом в абдоминальной и тазовой областях. Несекретирующие параганглиомы вагусного происхождения преимущественно располагаются в области головы и шеи, обычно происходя из гломусных клеток каротидного тела.

Вклинической практике термин «феохромоцитома» широко используют для обозначения любой катехоламинпродуцирующей опухоли (как надпочечниковой, так и вненадпочечниковой локализации) [208, 224].

Вбольшинстве своем феохромоцитомы и параганглиомы секретируют и норадреналин, и адреналин (с преобладанием первого из них). Некоторые преимущественно продуцируют адреналин; имеются и такие, которые образуют только допамин [155, 224, 228].

При своевременных и правильных диагностике и лечении большинство случаев феохромоцитом является курабельными. В то же время недиагностированные и неоперированные феохромоцитомы представляют угрозу жизни. Феохромоцитомы часто не диагностируют. По данным клиники Mayo, среди 54 случаев феохромоцитомы, подтвержденных при аутопсии, лишь в 13 наблюдениях имела место прижизненная диагностика опухоли [173,227].

Распространенность феохромоцитомы в общей популяции лиц с АГ составляет менее 0,2%; она возрастает до 5% среди пациентов с инциденталомой надпочечника (см. гл. 17) [155].

159

Глава 18

В табл. 18.2 и 18.3 представлены клинические проявления феохромоцитомы и дифференциальная диагностика клинических проявлений, подобных

пароксизмальным состояниям при феохромоцитоме.

Таблица 18.2. Клинические проявления феохромоцитомы

(адаптировано из [228])

Таблица 18.3. Дифференциальная диагностика клинических

проявлений, подобных пароксизмальным состояниям при феохромоцитоме (адаптировано из [155])

•Ванкомицин

Вклинической картине феохромоцитомы типично присутствие гиперадренергических пароксизмов. Их классические клинические проявления связывают с эпизодами резкого увеличения секреции катехоламинов, что

160