6 курс / Кардиология / Артериальные_гипертензии_в_современной_клинической_практике_Дядык

Глава 7

Начальный выбор лечебной программы. Изолированная систолическая артериальная гипертензия. Резистентная артериальная гипертензия. Ортостатическая гипотензия. Наблюдение за больным артериальной гипертензией

Начальный выбор лечебной программы

Фармакологическое лечение (табл. 7.1) требуется большинству больных АГ. Основная цель этого лечения — улучшение СС-прогноза [34, 216].

Показано, что применение антигипертензивных препаратов у больных АГ в возрасте как до 80, так и ≥80 лет сопровождается улучшением СС-прогно- за. Адекватное фармакологическое лечение АГ не оказывает неблагоприятного действия на когнитивную функцию у пожилых больных, не повышает риск развития деменции; более того, оно, вероятно, может такой риск снижать [42, 88, 108, 144].

Лечение должно начинаться с малых доз, которые постепенно при необходимости можно повышать. Весьма желателен выбор препаратов с суточной продолжительностью действия [46, 114].

Наиболее часто для лечения АГ применяют следующие классы антигипертензивных препаратов [46, 61, 70, 123, 136, 137, 171]:

•ингибиторы АПФ;

•антагонисты рецепторов АII (сартаны);

•БКК (чаще — дигидропиридиновые);

•тиазидовые/тиазидоподобные диуретики;

•β-АБ.

Также в лечении АГ могут быть использованы и иные препараты: антагонисты минералокортикоидных рецепторов, α-АБ, симпатолитики центрального действия, прямой ингибитор ренина [58, 109, 155, 221].

51

Глава 7

Таблица 7.1. Общие вопросы фармакологического лечения

при АГ [46, 123, 136]

Фармакологическая терапия пациентов с АГ

Медикаментозная терапия АГ (в сочетании с немедикаментозными лечебными подходами) при устойчивом поддержании уровней АД в пределах целевых значений способствует значительному улучшению СС-прогноза (с уменьшением риска развития смертельных и несмертельных мозговых инсультов и ИМ), а также почечного прогноза (со снижением темпа прогрессии почечных поражений).

Лечение (немедикаментозное и медикаментозное) необходимо начинать как можно раньше и проводить его постоянно, как правило в течение всей жизни. Понятие «курсового лечения» к антигипертензивной терапии неприменимо.

В соответствии с Рекомендациями по лечению АГ, представленными европейскими экспертами (ESC/ESH, 2013) [136], изменились рекомендуемые подходы к началу лечения АГ у некоторых категорий больных:

•Пожилым с АГ медикаментозную антигипертензивную терапию рекомендовано начинать при уровнях САД ≥160 мм рт. ст. (I/A). Антигипертензивные препараты могут назначаться пожилым лицам в возрасте до 80 лет и при уровнях САД в пределах 140–159 мм рт. ст., если они хорошо переносятся (IIb/C).*

•До получения дополнительных данных не рекомендовано начинать антигипертензивную терапию лицам с высоким нормальным АД — 130–139/85–89 мм рт. ст. (III/А). Эта рекомендация в первую очередь распространяется на лиц, не имеющих сопутствующих СС-поражений.

•Также пока не рекомендуют начинать антигипертензивную терапию у молодых лиц с изолированным повышением АД на плече. За ними следует тщательно наблюдать и изменить образ жизни (III/А).

•При терапии АГ наиболее часто используют 5 классов антигипертензивных препаратов: диуретики, БКК, ингибиторы АПФ, сартаны, β-АБ.**

Для препаратов этих классов имеются крупные исследования, демонстрирующие их благоприятные эффекты на прогноз. Могут также применяться и иные классы антигипертензивных средств (относящиеся ко «второй линии»).

•Широкое распространение имеет комбинированная антигипертензивная терапия

(способствует повышению эффективности и безопасности лечения).

•Оправдано использование фиксированных комбинированных препаратов (улучшает «приверженность» пациента).

•Предпочтение отдают антигипертензивным препаратам продленного действия (в том числе ретардным формам).

•После назначения антигипертензивной терапии врач должен осмотреть больного не позднее, чем через 2 недели. При недостаточном снижении АД следует увеличить дозу препарата, или поменять препарат, или дополнительно назначить препарат иного класса. В дальнейшем пациента следует регулярно осматривать (каждые 1–2 недели) пока не будет достигнут удовлетворительный контроль АД. После стабилизации АД осматривать больного следует каждые 3–6 месяцев (при удовлетворительном самочувствии).

Примечания. * По вопросу о начале лечения АГ у пожилых также см. табл. 6.2.

** Эксперты JNC-8 (2014) [137] и ASH/ISH (2013) [123] указывают 4 ведущих класса лекарственных препаратов в лечении АГ: тиазидоподобные диуретики, БКК, ингибиторы АПФ и сартаны.

52

Начальный выбор лечебной программы. ИСАГ. Резистентная АГ. Ортостатическая гипотензия. Наблюдение

У лиц с АГ в целом (и у пожилых больных, в частности) могут быть использованы любые из часто применяемых классов антигипертензивных средств.

β-АБ не рассматривают сейчас как антигипертензивные средства выбора

для пожилых пациентов с неосложненной АГ, однако они должны быть назначены лицам, перенесшим ИМ (особенно в течение ближайших 1–3 лет), а также у тех, кто имеет сопутствующую хроническую СН со сниженной систолической функцией ЛЖ [61a, 144,170].

В табл. 7.2 представлены рекомендованные экспертами ESC/ESH (2013) подходы к выбору антигипертензивных препаратов при наличии сопутствующих состояний. Табл. 7.3 суммирует противопоказания к использованию различных классов антигипертензивных препаратов [136].

Таблица 7.2. Выбор антигипертензивных препаратов

при отдельных сопутствующих состояниях (адаптировано из ESC/ESH, 2013) [136]

53

Глава 7

Таблица 7.3. Противопоказания к использованию

антигипертензивных препаратов

(адаптировано из ESC/ESH, 2013) [136]

54

Глава 7

Многим больным уже на начальном этапе лечения может быть назначена комбинированная антигипертензивная терапия 2 препаратами.

На рис. 7.2 представлены рекомендованные экспертами ESC/ESH (2013)

комбинации антигипертензивных препаратов [136].

При необходимости используют трехкомпонентную антигипертензивную терапию (как правило, БКК + тиазидовый диуретик + ингибитор АПФ/сартан). Не рекомендуется комбинировать ингибитор АПФ с сартаном.

На рис. 7.3 (+ табл.) представлен примерный алгоритм выбора тактики антигипертензивной терапии, рекомендованный экспертами ISH/ASH (2013) [123].

Тиазидные диуретики

Другие

антигипертензивные БКК препараты

Ингибиторы

АПФ

Рис. 7.2. Комбинации антигипертензивных препаратов

(адаптировано из ESC/ESH, 2013) [136]

Примечания:

Предпочтительные (рациональные) комбинации

Рациональные комбинации, но с некоторыми ограничениями

Возможные, но менее изученные комбинации

Нерекомендованные комбинации

56

Глава 7

Изолированная систолическая артериальная гипертензия

ИСАГ (при САД >140 мм рт. ст. и ДАД <90 мм рт. ст.) ряд мировых экспертов рассматривает как отдельное патологическое состояние, присущее пожилым, связанное с уменьшением податливости стенки артерий [144]. Повышение САД является важным патофизиологическим фактором, способствующим развитию гипертрофии ЛЖ сердца; снижение ДАД может приводить к ухудшению коронарного кровотока. Распространенность ИСАГ увеличивается с возрастом; у пожилых лиц — это наиболее частая форма АГ (по оценкам западных специалистов, может составлять до 80–90% всех случаев АГ среди лиц в возрасте 65 лет и старше) [56, 98, 144, 202].

У пожилых лиц наличие ИСАГ сопряжено с более значимым увеличением степени СС-риска, чем наличие систоло-диастолической АГ (при сравнимых величинах САД) [90, 135, 144].

Для оценки степени дополнительного СС-риска при ИСАГ следует использовать те же уровни САД, те же обозначения ФР, ПОМ и СЗ, что и при систоло-диастолической АГ. При этом следует иметь в виду, что особенно

низкие уровни ДАД (60–70 мм рт. ст. и менее) ассоциированы с дополнительным повышением риска [96, 103, 144].

В лечении лиц с ИСАГ могут использоваться те же классы антигипертензивных препаратов, которые используют в лечении больных АГ в целом (некоторое предпочтение эксперты ESC/ESH (2013) отдают диуретикам и БКК) [135, 144, 217].

Резистентная артериальная гипертензия

Понятия «плохо контролируемая» и «резистентная» АГ не являются синонимами [192]. В табл. 7.4 представлены причины плохого (недостаточного) контроля АД. Распространенность резистентной АГ среди всех лиц с АГ (по данным некоторых регистров США) достигает около 9% [155, 192].

Понятием «резистентная АГ» обозначают случаи, когда уровни АД удерживаются выше целевых, несмотря на то, что пациент [61, 70, 136]:

•придерживается рекомендаций по изменению стиля жизни (в том числе по ограничению поваренной соли);

•принимает 3 класса хорошо сочетающихся между собой антигипертензивных препаратов в полных дозах;

•один из этих 3 классов препаратов является диуретиком.

58

Начальный выбор лечебной программы. ИСАГ. Резистентная АГ. Ортостатическая гипотензия. Наблюдение

Таблица 7.4. Причины плохо контролируемой АГ

(адаптировано из [155, 192])

Если предполагают наличие резистентной АГ, на начальном этапе необходимо проверить приверженность больного к лечению и адекватность выполнения им рекомендаций по изменению стиля жизни. Также необходимы поиск и лечение симптоматических АГ [192].

Если принято решение об использовании 4-компонентной антигипертензивной терапии, то можно к уже применяемой комбинации, включающей БКК, тиазидовый или тиазидоподобный диуретик и ингибитор АПФ или сартан добавить [136, 144, 155, 192]:

•антагонист альдостерона (эплеренон или спиронолактон в небольшой дозе — 25 мг/сутки) с учетом важной роли гиперальдостеронизма, в том числе субклинического, в развитии резистентной АГ;

•петлевой диуретик (фуросемид или торасемид), обычно у больных с сопутствующим ХЗП при сниженной функции почек (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2);

59

Глава 7

•калийсберегающий диуретик, не относящийся к антагонистам альдостерона (триамтерен или амилорид), в части случаев они также могут

быть эффективны при резистентной АГ;

•другой БКК (если ранее был назначен дигидропиридиновый, то добавить недигидропиридиновый, и наоборот);

•препарат центрального действия (моксонидин или урапидил) и/или α-АБ (доксазозин, особенно у лиц с аденомой предстательной железы);

•нитрат (изосорбида динитрат или мононитрат).

В качестве компонента комбинированной антигипертензивной терапии может быть также использован прямой ингибитор ренина алискирен (если нет дополнительного высокого или очень высокого СС-риска). Не следует сочетать алискирен с ингибиторами АПФ или сартанами [136, 222].

При необходимости может быть использовано лечение, включающее более 4 антигипертензивных препаратов, однако следует иметь в виду, что в этом случае [144]:

•какие-либо определенные рекомендации, кроме перечисленных выше, по созданию столь сложных лечебных программ отсутствуют, дальнейший выбор лечения основывается преимущественно на опыте врача;

•дополнительно возрастает риск лекарственных взаимодействий и развития эпизодов гипотензии.

В последнее время в лечении резистентной АГ находят применение инвазивные лечебные процедуры (катетерная почечная денервация; имплантация устройств, активирующих каротидные адренорецепторы) [136]. Подробное рассмотрение вопроса об их использовании в лечении больных АГ выходит за рамки настоящего издания. Авторы хотят лишь обратить внимание на то, что эти методы являются предметом изучения и использования в крупных клиниках. Для их успеха несомненную важность имеет тщательный отбор больных с подтвержденной, истинно резистентной АГ. Чтобы подчеркнуть сложность проблемы, укажем лишь на опубликованное в 2014 году крупное исследование SYMPLICITY HTN-3 (включавшее 535 больных с резистентной АГ), в котором почечная симпатическая денервация не показала значимого снижения САД по сравнению с «безрезультатной операцией» (то есть катетеризацией почечных артерий без радиочастотной абляции симпатических структур) [92].

Ортостатическая гипотензия

Под этим термином понимают снижение САД на 20 мм рт. ст. и более или ДАД на 10 мм рт. ст. и более при переходе из горизонтального положения тела в вертикальное. Распространенность ортостатической гипотензии увеличивается с возрастом; среди пожилых она может достигать 5–30%.

60