6 курс / Кардиология / Артериальные_гипертензии_в_современной_клинической_практике_Дядык

Синдром Кушинга, болезнь Кушинга

Лечение

Контроль АГ. Антигипертензивную терапию у лиц с синдромом Кушинга проводят с использованием стандартных групп препаратов [206, 208]. С учетом важной роли перегрузки объемом в развитии АГ при этом состоянии препаратами первого выбора могут являться диуретики, обычно в комбинации с антагонистами альдостерона (спиронолактоном или эплереноном) [125, 126, 155, 203]. Следует иметь в виду, что даже в случае адекватного контроля АГ, иные факторы СС-риска (включая абдоминальное ожирение и инсулинорезистентность) обычно длительно персистируют [208, 215].

Лечебная тактика при синдроме Кушинга в целом. Принимая во внимание неблагоприятный прогноз при неконтролируемом синдроме Кушинга (увеличение смертности примерно в 5 раз по сравнению с общей популяцией), лечение пациента с этим состоянием следует начинать как можно более рано (сразу после уточнения диагноза) [125, 126, 155, 203]. У большинства больных, имеющих АКТГ-зависимую болезнь Кушинга с наличием опухоли гипофиза, лечебным подходом выбора считают транс-сфеноидальное микрохирургическое удаление опухоли (еще один вариант вмешательства — транс-фронтальная гипофизэктомия). При отсутствии эффекта от этих вмешательств (а также если не удается выявить опухоль гипофиза) считают возможным проведение униили билатеральной адреналэктомии [155]. Доброкачественная кортизолпродуцирующая опухоль надпочечника подлежит хирургическому удалению (в последнее время чаще лапароскопическому). В случае злокачественного новообразования надпочечника, а также злокачественной эктопической АКТГ-про- дуцирующей опухоли может требоваться комбинация хирургического лечения с проведением химиотерапии. У части пациентов при подготовке к хирургическому вмешательству (или при задержке его проведения) могут быть использованы медикаментозные средства, влияющие на гипотала- мо-гипофизарную систему: агонисты допамина (бромокриптин, лизурид); антагонисты серотонина (ритансерин); аналоги соматостатина (октреотид); ингибиторы синтеза гормонов коры надпочечников (митотан, метирапон); антагонисты глюкокортикоидов (этомидат, мифепристон) [155, 206, 208].

После выполнения хирургического вмешательства устойчивую ремиссию

с нормализацией уровня кортизола в плазме и моче, а также с устранением

клинических проявлений наблюдают у 70–80% пациентов с болезнью Кушинга. У остальных в течение ближайших 5 лет после успешной операции могут наблюдаться рецидивы, что требует тщательного и длительного послеоперационного наблюдения [125, 126, 155, 203].

181

Глава 21

Артериальная гипертензия при беременности и лактации

Распространенность артериальной гипертензии

Распространенность АГ при беременности составляет ≈8% (у первобеременных ≈10%) [197]. АГ при беременности значительно ухудшает прогноз для матери и плода. Дети, рожденные от беременности с преэклампсией (ПЭ), имеют повышенный риск развития АГ во взрослом состоянии. Перенесенная ПЭ и для матери — явный фактор риска развития хронической АГ, а также ожирения, СД и ХЗП [65, 100, 155].

Классификация

Классификация АГ при беременности представлена в табл. 21.1.

Таблица 21.1. Классификация АГ при беременности

[46, 67, 70, 136, 197]

Хроническая АГ (АГ, имевшая место до беременности) — констатируют, если уровни АД превышали 140/90 мм рт. ст. до начала беременности, или если они выявлены в сроки менее 20 недель гестации, или если они сохраняются более 6 недель после родов

Гестационная АГ — АГ, впервые выявленная в сроки >20 недель гестации при отсутствии протеинурии. Если АД нормализуется в течение 6 недель после родов, то это — транзиторная гестационная АГ; если нет — то это хроническая АГ

ПЭ — АГ, впервые выявленная в сроки >20 недель гестации (возможно и ранее) при наличии протеинурии (>0,3 г/сутки*)

Эклампсия — ПЭ с судорогами (при отсутствии других причин судорожного синдрома). Судороги могут быть и после родов (в течение первых 2–3 дней или более)

ПЭ, сочетанная с хронической АГ (с АГ, имевшей место до беременности). Примерно у 20% женщин с хронической АГ во время беременности развивается ПЭ

Примечание. * Эксперты ESC [136] уровень протеинурии, при котором диагностируют ПЭ, увеличили с 0,3 г/сутки до 3 г/сутки.

Диагностика

АД необходимо измерять на обеих руках. Разница >10 мм рт. ст. имеется примерно у 8% беременных. Учитывать следует более высокую величину. По данным [155], в крупном метаанализе, включавшем 34 исследования

182

Артериальная гипертензия при беременности и лактации

(61000 беременных), ДАД ≥75 мм рт. ст. в сроки 13–20 недель гестации явилось важным критерием риска развития ПЭ в ходе последующей беремен-

ности. У всех беременных (особенно при наличии ФР развития АГ/ПЭ) жела-

телен контроль АД дома [65, 100, 155]. Для ранней диагностики ПЭ (особенно у женщин с повышенным риском ее развития) и АГ при беременности рекомендуют выполнение суточного мониторирования АД [104, 150, 204].

Изменения АД при физиологической беременности. Уже на начальном этапе беременности (первые недели) отмечается физиологическое снижение АД (вследствие вазодилатации, обусловленной изменениями функции яичников, гормональной активностью желтого тела, др.) [65, 100, 155]. Максимальное снижение АД в норме наблюдают примерно к 20-й неделе гестации. Затем постепенно к сроку родов АД возвращается к исходным (имевшимся до беременности) уровням. Отсутствие физиологического снижения АД на начальных сроках беременности рассматривают как важный фактор риска развития ПЭ. С ранних сроков беременности увеличивается СКФ, снижаются уровни мочевины и креатинина. К родам эти показатели возвращаются к исходным значениям [19, 20, 142, 155].

Преэклампсия

ПЭ обычно развивается в сроки >20 недель беременности, бóльшая часть случаев — в сроки >34 недель, 10–30% — в сроки 21–34 недели [136]. ПЭ и эклампсия могут развиваться и после родоразрешения. Одна из 10 первых беременностей протекает с ПЭ. При последующих беременностях частота ПЭ примерно в 6–8 раз ниже (1 на 60–80 беременностей) [155,157,166].

Эпидемиология. Более часто ПЭ развивается у: возрастных и юных (<16 лет) первобеременных, при многоплодных беременностях, при СД (1-го типа или гестационный диабет), при АГ, ХПП, ожирении (ИМТ ≥35 кг/м2), инфекции мочевой системы, наличии антифосфолипидных антител. К факторам риска ПЭ также относят: ПЭ в анамнезе, низкая масса тела матери при рождении, перерыв в родах 10 лет и более [138, 149, 218].

Факторы риска. Констатируют наследственную предрасположенность к развитию ПЭ. Ее риск повышен при наличии ПЭ в семейном анамнезе (у матери, сестры, бабушки). Определенную роль, возможно, играют наследственные факторы со стороны отца (отец родился от беременности, протекавшей с ПЭ; ПЭ имелась во время беременности у другой партнерши) [65, 100, 155].

Патогенез ПЭ сложен и недостаточно изучен. Неясны индуцирующий фактор и самые ранние этапы патогенеза. Предполагаются множественные механизмы развития ПЭ. Отсутствуют экспериментальные модели ПЭ (на животных). Нет скрининг-теста для прогнозирования развития ПЭ [151, 166, 200].

183

Глава 21

В развитии ПЭ принято выделять два основных этапа [100, 155]. Первый из них включает плацентарные нарушения. На начальной стадии клю-

чевую роль отводят дефектам миграции и инвазии трофобласта, а также

отсутствию нормального ремоделирования спиральных артерий миометрия. Это приводит к нарушениям маточно-плацентарной перфузии, гиперпродукции плацентой антиангиогенных протеинов и других вазотропных субстанций.

Второй этап характеризуется системным ответом организма матери

[100, 155]. Вследствие влияния гуморальных факторов, продуцируемых плацентой, развиваются генерализованная дисфункция эндотелия, вазоконстрик- ция,ишемияорганов-мишеней,увеличениеоксидативногостресса,активация тромбоцитов, повышается локальный воспалительный ответ [155,167,197].

Диагностика. Наиболее распространенным критерием диагностики ПЭ у женщин, не имевших АГ до беременности, является обнаружение уровней АД >140/90 мм рт. ст. в 2 измерениях с разрывом ≥6 часов. При ПЭ имеется также протеинурия >0,3 г/сутки (или >0,3 г/л в 2 тщательно собранных анализах с разрывом ≥4 часов [100, 155]. Эксперты ESC [136] уровень протеинурии, при котором диагностируют ПЭ, увеличили с 0,3 г/сутки до 3 г/сутки.

При ПЭ нередко выявляют гиперурикемию [177, 191].

Клинические проявления. Спектр клинических проявлений ПЭ широко варьирует от легких до тяжелых форм. Прогрессия от легкой симптоматики к тяжелой чаще постепенная. Однако темп этой прогрессии может быть очень разным: у одних пациенток симптоматика остается легкой; у других прогрессирование более быстрое; у третьих — молниеносное (дни–часы) с развитием эклампсии [100, 155]. В этой связи из-за непред-

сказуемой вариабельности многие эксперты указывают на желательность гипердиагностики ПЭ [155, 197].

Клинические проявления тяжелой ПЭ. Уровни АД нередко составляют [155]: САД >160 мм рт. ст. и/или ДАД >110 мм рт. ст. Клинические проявления, связанные с внутрисосудистым свертыванием и депонированием фибрина в органах-мишенях, могут включать [100]:

•в почках — массивную протеинурию (более 3–5 г/сутки), снижение СКФ, олигурию (<500 мл/сутки);

•в ЦНС — судороги, кому;

•в печени — повышение трансаминаз (более чем в 2 раза выше верхней границы нормы), боль в правом подреберье;

•в крови — коагулопатию потребления (тромбоцитопению, снижение уровня фибриногена, пролонгацию протромбинового времени).

Проявлениями нарушения церебрального кровотока могут быть [155]: го-

184

Артериальная гипертензия при беременности и лактации

ловная боль (часто имеется при ПЭ), судороги (эклампсия), кортикальная слепота, гипертензивная энцефалопатия (вследствие вазоспазма и отека

мозга). В структуре тяжелой ПЭ выделяют так называемый синдром HELLP,

который включает [155, 207]:

•гемолиз;

•повышение трансаминаз;

•тромбоцитопению.

Для профилактики эклампсии важным подходом является внутривенное введение сульфата магния (в настоящее время широко используют как в отечественной, так и в зарубежной акушерской практике) [155, 197].

Лечение. При тяжелой ПЭ обычно рекомендуют преждевременное родоразрешение (особенно если срок беременности <24 недель, но также и при большем сроке) [155].

При нетяжелой ПЭ лечебные подходы включают [155, 207]:

•госпитализацию;

•постельный режим (снижает риск развития тяжелой ПЭ и внутриутробной задержки роста плода);

•ограничение приема кофе и чая; не следует ограничивать потребление поваренной соли;

•не следует стремиться снизить массу тела у женщин с ожирением при беременности;

•антигипертензивную терапию (снижает риск для матери, но не для плода):

-метилдофа (препарат выбора, применяют в любые сроки беременности);

-β-АБ (обычно метопролол, место других менее ясно; β-АБ нежелательны в І триместре беременности, то есть до 13-й недели);

-БКК (нифедипин — преимущественно пролонгированного действия, верапамил, другие препараты этой группы значительно менее изучены) [138, 157, 197].

Лечение острого значительного повышения АД при беременности (ГК с АД ≥160/100 мм рт. ст., см. гл. 22)

Целевое ДАД составляет на начальном этапе 90–95 мм рт. ст. (чрезмерного снижения АД советуют избегать, поскольку при этом может ухудшиться ма- точно-плацентарный кровоток) [155].

Препараты для купирования ГК при беременности включают [25, 155, 207]:

•нифедипин — короткодействующий, 10 мг сублингвально, можно повторять каждые 20 минут до достижения суммарной дозы 30 мг. Нужна особая осторожность при сочетании с сульфатом магния (опасность быстрого снижения АД!);

•лабеталол (внутривенный болюс — 20 мг, через 10 минут — 40 мг, затем каждые 10 мин по 80 мг 2 раза, максимум — 220 мг);

185

Глава 21

•сульфат магнезии, урапидил, нитроглицерин, а при неэффективности всех перечисленных подходов — нитропруссид натрия.

Последствия. Как уже было отмечено, женщины, перенесшие ПЭ, имеют повышенный риск развития АГ, СД, ХЗП и ожирения в последующем [6, 66, 71, 155]. После перенесенной ПЭ АГ может сохраняться примерно у 40% женщин. У 15–20% при повторной беременности ПЭ повторяется. У значительной части женщин (до 40%), перенесших ПЭ, спустя 5 лет отмечают изменения по данным серийных МРТ головного мозга [104, 150, 155].

Профилактика. Настойчиво рекомендуют [155, 207]: своевременное лечение АГ, СД, борьбу с ожирением, рациональное питание, тщательный контроль АД, изменения образа жизни, при повторных беременностях (после перенесенной ПЭ, начиная с 12-й недели, частое (не реже 1 раза в 2–3 дня) измерение АД.

Первичная профилактика (если ПЭ не было в анамнезе) включает [155]: рекомендацию избегать беременностей в возрасте <16 лет; при искусственном оплодотворении — избегать многоплодных беременностей.

Вторичная профилактика (у женщин с ПЭ в анамнезе) предусматривает [136, 155]: тщательное наблюдение с ранних этапов беременности для своевременной диагностики повторной ПЭ. Могут использоваться низкие дозы аспирина — 75 мг/сутки, начиная с 8–10-й недели гестации (по вопросу о полезности этой рекомендации данные нескольких крупных метаанализов 2011–2012 годов противоречивы, но пока преобладает точка зрения о целесообразности этой меры). Не снижают риск повтора ПЭ фолиевая кислота, витамины С и Е, добавки кальция и рыбьего жира.

Эклампсия

Эклампсия характеризуется наличием судорог вследствие гипертензивной энцефалопатии. Ее распространенность составляет примерно 1% беременностей в развивающихся странах; в развитых странах ее частота в 2–3 меньше [155, 207]. В патогенезе эклампсии на начальных этапах имеет место обратимый отек мозга, в последующем — необратимая церебральная ишемия и инфаркты мозга. Лечебная тактика при эклампсии предусматривает [155]:

•родоразрешение — обычно после купирования судорог и достижения контроля АД;

•сульфат магния для контроля судорог;

•лечение тяжелой АГ (см. ранее раздел о лечении ГК при беременности);

•рекомендацию избегать диуретиков;

•рекомендацию ограничить поступление жидкости (из-за риска усугубления отека мозга).

186

Артериальная гипертензия при беременности и лактации

Хроническая артериальная гипертензия при беременности

Эпидемиология. Распространенность хронической АГ достигает 5% среди всех беременностей в развитых странах [197]. При хронической АГ повышен риск развития ПЭ, преждевременной отслойки плаценты. Также повышен риск для плода (внутриутробная задержка роста, перинатальная смерть) [155, 191].

Риск особенно повышен при уровнях ДАД >110 мм рт. ст. в І триместре, а также при сниженной функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2, а тем более <30 мл/мин/1,73 м2) [197].

Женщинам с исходно высокой и плохо контролируемой АГ, а также с ХЗП при сниженной функции почек желательно избегать беременностей [65, 155].

Общие вопросы лечебной тактики. Лечебную тактику желательно планировать до наступления беременности [197]. Во многих случаях (при отсутствии противопоказаний) во время беременности оправдано продолжение того лечения, которое было эффективным до ее наступления [197]. При беременности не применяют ингибиторы АПФ, сартаны, прямые ингибиторы ренина, триамтерен. Обычно после родов может требоваться постепенное снижение дозы антигипертензивных препаратов [155, 197].

Медикаментозное лечение. Препараты, наиболее часто используемые для лечения хронической АГ при беременности, включают [197]:

•метилдофа (препарат выбора, применение возможно с ранних сроков, в дозах до 1500–2000 мг/сутки в 2 приема);

•метопролол (со ІІ триместра, может индуцировать бронхоспазм, иногда ассоциирован с развитием внутриутробной задержки роста плода; дозы — до 200 мг/сутки в 2 приема);

•нифедипин продленного действия (начиная с 2011 года эксперты США для лечения хронической АГ при беременности вместо короткодействующего нифедипина рекомендуют его пролонгированные формы, мотивируя это более высокой безопасностью последних; применяют в любые сроки беременности; дозы 30–120 мг/сутки в 1–2 приема). Может также использоваться верапамил (среди его побочных эффектов определенную проблему именно при беременности может составлять запор; дозы — 120–240 мг/сутки на 2–3 приема). Место других БКК (например, амлодипина) при беременности менее ясно, однако в нескольких сообщениях отмечается его достаточная безопасность;

•гидралазин (применяют в любые сроки беременности, 50–300 мг/сутки

в2–4 приема);

•гидрохлоротиазид (введен в число рекомендуемых для таких пациенток

вСША начиная с 2011года; указывается на то, что имевшиеся ранее опасения побочных эффектов не оправдались; 12,5–50 мг/сутки на 1 прием утром) [155, 197].

187

Глава 21

Лечение артериальной гипертензии при лактации

Для лечения АГ при лактации разрешены β-АБ (метопролол и пропранолол), ингибиторы АПФ (каптоприл и эналаприл). Также возможен прием диуретиков (гидрохлоротиазид, хлорталидон, фуросемид, торасемид) и α-АБ празозина, однако есть указания, что все они при использовании в высоких дозах могут уменьшать образование грудного молока. Вопрос о безопасности применения при лактации нифедипина и верапамила продолжает обсуждаться (ряд специалистов считают их использование возможным, однако компании-производители упоминают лактацию в числе противопоказаний) [155].

Кормящим не следует рекомендовать прием: метилдофа, индапамида, амилорида, спиронолактона, эплеренона, амлодипина, лерканидипина и всех сартанов [197].

188

Глава 22

Гипертензивный криз

Определение

Рекомендации по купированию ГК в Украине обновлены сразу двумя документами, изданными в 2012 году:

•Приказом МЗ Украины №384 [46];

•Междисциплинарным консенсусом «Гипертензивные кризы» [25].

Под ГК понимают значительное, нередко внезапное повышение АД,

которое может сопровождаться развитием тяжелых сосудистых осложнений с поражением жизненно-важных органов и требует ургентной помощи. Развитие ГК определяется не только абсолютными (относительными) цифрами АД, но также скоростью повышения АД и наличием сопутствующих органных поражений [18, 25].

К критериям ГК относят [18, 25, 61, 155]:

•внезапное начало;

•значительное повышение АД (например, на 30% от исходных величин, либо САД на 20–100 мм рт. ст., ДАД — на 10–50 мм рт. ст.);

•появление или усиление симптомов со стороны органов-мишеней.

Повышение САД до 240 мм рт. ст. или ДАД до 140 мм рт. ст. расценивают как ГК независимо от того, появились ли симптомы со стороны органов-мишеней или еще нет (ввиду опасности такого уровня АД для больного) [46].

Патофизиология

Риск развития ГК повышается при [26, 101]:

•неадекватной терапии АГ (нарушениях режима или отказе от приема лекарственных препаратов);

•остром эмоциональном дистрессе;

•интенсивном физическом и психоэмоциональном перенапряжении;

•остром алкогольном опьянении.

Здесь лишь кратко укажем, что острое повышение АД в ходе ГК (особенно при наличии исходной несостоятельности сосудов) может сопровождаться [18, 25, 61, 155]:

•срывом ауторегуляции органного (церебрального, коронарного, плацентарного, др.) кровообращения;

189

Глава 22

•разрывом атеросклеротической бляшки с формированием внутрисосудистого тромба и развитием острой ишемии;

•разрывом микроаневризмы (для церебрального кровотока) с образова-

нием геморрагических осложнений.

Чрезмерно агрессивное снижение АД в ходе купирования ГК — важный фактор риска развития различных осложнений (обычный рекомендуемый темп снижения АД — не быстрее, чем на 20–25% от исходного за первые несколько часов лечения, см. далее для отдельных вариантов ГК) [48,109].

Классификация

В зависимости от наличия или отсутствия признаков острого или прогрессирующего ПОМ ГК подразделяют на осложненные (требуется госпитализация в стационар, лечение внутривенным введением препаратов, снижение АД требуется начать в сроки до 1 часа) и неосложненные (госпитализация не обязательна, лечение возможно пероральными или парентеральными препаратами, снижение АД — в сроки до нескольких часов) [18, 25, 46, 61, 155]. К осложненным относят ГК на фоне ОКС, отека легких, острой гипертензивной энцефалопатии, инфаркта мозга, внутричерепных геморрагий, расслоения аорты, эклампсии, острого кровотечения, а также ГК при феохромоцитоме [27, 101].

Номенклатура цереброваскулярных осложнений при артериальной гипертензии

Приводим номенклатуру цереброваскулярных осложнений при АГ (многие из них могут развиваться на фоне ГК) [155]:

•ТИА (очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы устраняются в сроки <24 часов); в настоящее время для установления этого диагноза требуется исключение малосимптомного инфаркта мозга по данным томографических исследований;

•острая гипертензивная энцефалопатия (общемозговые и менингеальные симптомы устраняются в сроки <24 часов); в качестве синонима иногда используют термин «острый менингоэнцефальный отек»;

•малый инсульт (очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы устраняются в сроки <3 недель); возможен также термин «обратимый неврологический дефицит»;

•инфаркт мозга;

•геморрагический инсульт:

- субарахноидальные геморрагии; - паренхиматозные геморрагии (гематомы, геморрагическое пропиты-

вание);

190