6 курс / Кардиология / Азбука ЭКГ и боли в сердце

Записываютэтоусловие буквами RsR1, или Rsr1, или rSr1, подчеркивая этимнwшч:иедвухвер:шин:и ООJП1ЧИНу зубцов относиrелъноцругцруга (строчные и прописные буквы).

2. Заблокированный правыйжелудочек вовлекался в процессвозбуждеЮIЯ необ:ычн:ы:м пуrем, следовательно, процессугасаниявозбуждения также будетпретерпевать

изменеЮ1Я.

Иными словами, в отведениях V1 и V2 при блокаде правой ножки зубец Т будет отрицательным.

З. Время возбуждения правого желудочка

В заблокированный правыйжелудочеквозбуждение припшонеобЬIЧНЫМпутем, длилосьгораздодОJТhШе, чем в норме. Поэтому время внутреннего отклонения (J) в отведениях V1 и V2 будет больше нормального (0,02 с). Ширина коМШiекса QRS также станет больше нормы, т.е. более О, 12 с.

Наличие полной блокады: правой ножки пучка Гиса приведет к изменению суммационноrо коМШiекса QRS, отображающего возбуждение обоих желудочков, который станет шире нормального - 0,10±0,02", т.е. более 0,12 с.

Суммационны:й комплекс QRS анализируется во 11 стандартном отведении.

4. ЭКГ-критерии блокады

Таким образом, электрокардиоrрафическими при­ знаками полной блокады правой но:ж:ки пучка Гиса

являются:

1.Уширение комrurекса QRS во П стандартном отве­ дении более О,12 с.

82

2. Увеличение времени внуrреннего отклонения в за­ блокированном правом желудочке: J больше 0,02 с

в правых грудных отведениях V1 и V2•

3.Уширение (более 0,12"), деформация и расшепле­

ние комплекса QRS в отведенИЯJ< V1 и V2 в виде буквы•М•.

4.Огрицательный зубец Тв отведеНИЯJ<V1 и V2•

Краткая запись критериев блокады:

1.QRSII>0,12".

2.JV;,V,>0,02".

3.QRsv;,V,>O, 12" в виде RsR'.

4.-ТУ, и -ТV2•

5.1.2. Полная блокада левой ножки пучка Гиса

1. Ход возбуждения в желудочках

Вначале возбуждение охватывает межжелудоч­ ковую перегородку, затем по неизмененной правой ножке возбуждение достигает правого желудочка, и в последнюю очередь возбуждение охватит заблоки­ рованный левый желудочек. Причем к нему возбуж­ дение придет не по левой ножке (проведение по ней нарушено), а через сеть волокон Пурк:инье от правого

желудочка.

83

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

2. Форма желудочкового комплекса

1. В левых грудных отведениях V5 и V6 желудоч­ ковый комплекс QRS будет претерпевать наибольшие изменения: он будет упmрен, деформирован и чаще

расщеплен, т.е. представлен с двумя вершинами.

Первая вершина - возбуждение ме:жж:елудочковой перегородки, вторая вершина - возбуждение левого желудочка, седловина между пиками - возбуждение правого желудочка. Его возбуждение настолько слабо

про.является в левых грудных отведениях, что не может

•СФОрмироваТЬ> потюцеIПIЫЙзубец S, т.е. пик, который бы досmг изолинии.

2. Особое внимание при анализе формы желудоч­ кового комплекса QRS обращают надискордантность его основного зубца и зубца Т. При полной блокаде левой ножки пучка ГИ:са основным зубцом желудоч­ кового комплекса QRS в левых грудных отведениях V5 и V6 всегда будет зубец R. Поэтому зубец Т (по правилу дискордантности) в этих отведеmшх всегда будет отрицательным.

3. Время возбуждения левого желудочка

В левых :грудных отведениях время внутреннего отклонения будет существенно больше нормы (0,05"), а ширина желудочкового комплекса QRS превысит

0,12".

Ширина суммационноrо ком~шекса QRS во П стан­ дартном отведении, отображающего возбуждение обоих желудочков, также будет более О,12".

84

2.Увеличение времени внутреннего отклонения в за­ блокированном левом желудочке: J станет больше О,05с.

3.Уширение (более 0,12"), деформация и расmепле­ ние желудочкового комплекса QRS в отведенияхV5

иv"

4.Отрицательный зубец Тв отведениm< V5 и V6•

Краткая запись критериев блокады:

1.QRSII>0,12".

2.N"V,>0,05".

3.QRSV"V6>0, 12" в виде RR1•

4.-ТУ, и-ТУ6•

Итоrи раздела 5.1

1. ПриполныхблокадахножекпучкаГисавозбуждение

желудочков изменено, ОТШIЧНО от нормального хода

синусового импульса, поэтому будетизменяться как форма QRS, так и время возбуждения желудочков.

2. При полных блокадах ножек пучка Гиса желудоч­ ковый коМIШекс QRS во П отведении всегда больше О,12с.

3. В блокированном желудочкеувеличено время внут­

реннего отклонения.

4. Желудочковый коМIШекс QRS уширен ирасщеплен (имеетдве верIIIИНЫ) при блокаде правой ножки - в правых rрудн::ы:х: отведенияхV1 иV2 , при блокаде ле­ вой НОЖКИ - в левых rрудных отведенияхV5 и v6.

86

Допопнитепьная информация к разделу 5.1

1. Алгоритм ЭКГ-диагностики блокад ножек пучка Гиса

Каквыубедились, диагностироватьполные блокады: ножек пучка Гиса достаточно просто. Взяв в руки элек­

трокардиограмму, определяете:

а) ширину желудочкового коМIШекса QRS во П стан­

посмотреть в rрудны:е отведения и установить уве­

личение времени внуrреннего огклонения, а также

расщеШiенность (две вершины) желудочкового комплекса QRS:

-если это набтодается в правых грудных отведе­ нияхV1,V2 - блокада правой ножки,

-влевых:rру;дныхотведенияхV5,V6 - блокадалевой

ножки.

Краткая запись:

а) Ширина QRSII ~< О,12" - нет блокады ножек;

-..........> 0,12" -блокада ножки.

87

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Рис. 50. Электрокардиограмма при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса

88

Наблюдательный читатель заметит еще один алго­ риrм распознавания полных блокад ножек пучка Гиса. Какправило, заредким исюпоче1mемв блокированном желудочкеимеетместо отрицательныйзубецТ. Следова­ тельно, пункт •б» можно допОJПШТЪ краткой зшm:сью:

-тvl - блокада правой ножки;

-тvб - блокада левой ножки.

2.Понятие неполных блокад ножек пучка Тиса

Впрактике нередко встречается понятие неполных блокад ножек пучка Гиса. Дадим им объяснение.

Праваяножкапучка Гисаанатомическипредставле­ надостаточно широким пучком, который в ряде случаев блокируется не полностью, а частично. На электрокар­ диограмме приэтом имеетместохарактернаядляПОJПIОЙ блокады ножки расщепленностъ коМIШекса QRS в V1 и

V" однако ширина КОМIШекса QRS ВО II стандартном отведении не превышает 0,12 с. Это и есть случай не­ полной блокады правой ножки пучка Гиса.

Под неполной блокадой левой ножки пучка Гиса по1mмmот блокаду одной из его ветвей - переднюю

или заднюю.

Электрокардиографические КРИТерии блокады ветвей нам известны:. Выявляются эти блокады: при определении угла альфа:

-Если угол альфа больше +90' - блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

- Еслиугол альфаменьше -30' - блокадапередней ветви левой ножки пучка Гиса.

89

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Распознать блокады ветвей левой ножки можно и визуально, без определения угла альфа.

Если при выраженнойлевограмме во 11 стандартном отведении зубец S по своей амплитуде больше зубца R - это блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Левограмма

1 _л_

R

"~ 511 >R11

5

1111 -у-

Рис. 51. Визуальная диагностика блокады nередней ветви левой ножки nучка Гиса

Если при выраженной правограмме во 11 стандарт­ ное отведение зубец R по своей амплитуде больше зуб-

90