6 курс / Кардиология / Азбука ЭКГ и боли в сердце

Напротив, существенное различие экстрасистол по форме в одном конкретном отведении свидетельс­

твует о том, что эти экстрасистолы исходят из разных

гетеротопных очагов. Такие экстрасистолы называют

политопными.

Рис. 80. Политопные экстрасистолы. Экстрасистолы 1 и 2

отличаются, поскольку исходят из разных эктопических

очагов

9. Групповые (залповые) экстрасистолы

Для этойразновидности экстрасистолии характерно следование сразу нескольких экстрасистол подряд (как бы залпом), без постэкстрасистолической паузы. Подряд стоящих экстрасистол должно быть не более 7. Если их будет больше 7, например 10, принято говорить о корот­ ком приступе пароксизмальной тахикардии.

131

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Экстрасистолы

Рис. 81. Групповые экстрасистолы

1О. Аллоритмическая экстрасистолия

В ряде случаев появление экстрасистолий упоря­

дочено по отношению к синусовому ритму, напри-

мер, экстрасистола строго чередуется с нормальным

синусовым импульсом (бигимения). Нередко имеет место другая аллоритмия - тригимения, при которой

экстрасистолия чередуется через два нормальных си­

нусовых импульса.

Рис. 82. Желудочковая бигимения (масштаб 2 : 1)

132

11. Предфибрилляторные экстрасистолы

Под этим понятием объединяются несколько раз­ новидностей желудочковых экстрасистол, выявление которыхна ЭКГ свидетельствует о возможном развитии вскоре фибрилляции желудочков. Такими желудочко­

выми экстрасистолами являются:

- сверхранние и ранние;

-частые;

6.2. Пароксизмальная тахикардия

Для этой разновидности нарушения ритма сердца

характерны два признака:

1. Тахикардия, т.е. возбуждение (и последующее со­ кращение) сердца с частотой 130-250 в минуrу.

2. Пароксизм, т.е.внезапное началоивнезапное окон­

чаmrе приступа тахикардии, которые, как правило,

уловить клинически и зареmстрировать эле:ктрокар­

диографически удается крайне редко.

Суrъ пароксизмальной тахикардии - поя:аление в миокарде мощного гетеротопноrо очага возбуждения, генерирующето импульсы с частотой 130-250 в мину­ ту, что «перебивает. или «заглушает» работу основного

водителя ритма сердца - сШl}'Совото узла.

133

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Предсердная с частотой 150 в мин

Желудочковая с частотой 200 в мин

Рис. 83. Пароксизмальные предсердная и желудочковая

тахикардии

При расположении гетеротопного очага, застав­ ляющего сердце работать в ритме пароксизмальной тахикардии в предсердиях, говорят о предсердной па­ роксизмальной тахикардии.

Электрокардиографические критерии предсердной пароксизмальной тахикардии - просты: это стоящие

подряд групповые предсердные экстрасистолы, но в

количестве более 7.

В случае расположения очага возбуждения в же­

лудочках мы имеем желудочковую пароксизмальную

тахикардию. Ее критерии такие же - стоящие подряд более 7 групповых желудочковых экстрасистол.

6.3. Трепетание предсердий и желудочков

Суть трепетания, достаточно редкой разновидности

нарушения ритма сердца, такова же, как и пароксизмаль­ ной тахикардии, - появление в миокарде мощного гете­ ротопного очага, вырабатывающего электроимпульсы с частотой 250-370 в мин.

134

Если очаг трепетания расположен в предсерди­ ях, - имеет место трепетание предсердий. При нахож­

де:н::ии: этого очага в желудочках возникает трепетание

желудочков.

Рассмотрим шщробнее электрокардиоrрафические критерии этих двух разновидностей трепетания.

6.3.1. 'I]>ENEMANUE предсердий

ЭКГ-признаки: 1. При трепетании предсердий основной водигель

риrмасердца - синусовыйузел - не работает, посколь­ ку высокочастотные (250-370 в мин) импульсы очага трепетания •перебивают. частотугенерации синусовых импульсов (60-90 в мин), не давая возможности им

проявиться.

Следовательно, первым ЭКГ-признакомтрепетания предсердий будет отсутствие си:нусовоrо ритма, т.е. от­ сутствие зубцов Р.

2. Вместо них на электрокардиограмме зарегистри­ руются•волнытрепетания• -равномерные, пилообраз­ ные (похожие назубья шш:ы:), с постепенным подъемом и резким спадом низкоамплитудные (не более 0,2 mV) зубцы, обозначаемые строчной буквой «<р•.

Волны трепетания - это второй ЭКГ-признактре­ петанияпредсердий. Лучше всего онипросматриваются в отведе:н::ии: aVF.

З. Частота этих «волн трепетания• - в пределах 250370 в минуту, и этоявляется третьим ЭКГ-призна­ ком трепетания предсердий.

4. Естественно, атриовентри:кулярное соедине1mе не в состоянии пропустить к желудочкам все 250 или 370 импульсов, исходящих из очага трепетания. Пропускает­ ся какая-то часть из них, например ЮD1\дЬ1Й пятый. Эiу ситуацmо называют функциональной блокадой атрио-

135

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Рис. 84. Трепетание предсердий

136

6.3.2. Трепетание желудочков

Трепетание желудочков является экстремальной, критической ситуацией для пациента, требующей не­ медленного врачебного вмешательства. Нередко это состояние клинической смерти.

Электрокардиографически трепетание желудочков имеет несколько признаков. Рассмотрим их подроб­

нее.

Рис. 85. Трепетание желудочков

1. Волны трепетания с частотой около 200 в минуту представляют собой широкие, достаточно высокие (высота 2-4 mV) монофазные кривые, в которых нельзя различить ни зубцов желудочкового ком-

137

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

плекса QRS, ни сегмента S-T, ни зубца Т. Важно

подчеркнуть, что волны трепетания желудочков

очень похожи между собой, имеют практически одинаковую амплитуду и форму.

2.Частота воJПI трепета~mя :желудочков в пределах 150-300 в минуту; и чем больше частота возбужде­

ния, тем мельче амп.л::итуда BOJПI.

3.Изоэлектрическаялиния отсуrствует; волны: трепе­ тания переходяr одна в дРугую, образуя непрерыв­ ную волнообразную линию.

Итоrи раздела 6.3

ЭКГ признаки трепетания предсердий:

1.Оrсуrствие зубцов Р.

2.Появление волн трепетания, обозначаемых буквой .р•.

3. Частота волн трепетания - 250-370 в минуту.

4.Наличие функциональной а-в блокады.

5.Нормальные по форме и продолжительности QRS.

Для трепетания желудочков характерно:

1.Оrсуrствие зубцов желудочкового комплекса QRS.

2.Появление широкихмонофазн:ы:ходинаковой амп­ mrrуды и формы BOJПI трепетания желудочков.

3.Частота волн трепетания 150-300 в минуту.

4.Оrсуrствие изолинии.

138

Дополнительная информация к разделу 6.3

1. Трепетание предсердий, регулярная и нерегулярная формы

В рассмотренном выше примере трепетания пред­ сердий функциональная атриовентрикулярная блокада была постоянной (5:1) и не изменялась при регистра­ ции ЭКГ. Четыре волны трепетания предсердий были заблокированы, и только пятая волна трепетания пре­

одолевала атриовентрикулярное соединение, проходила

к желудочкам и возбуждала их. В ответ формировался желудочковый комплекс QRS. Интервалы между ними были равны. Такую разновидность трепетания предсер­ дий называютрегулярной, или правильной, формой.

Рис. 86. Регулярная (правильная) форма трепетания предсердий. Интервалы R-R одинаковые

Однако в ряде случаев функциональная атриовент­ рикулярная блокада быстро меняется в процессе записи ЭКГ, становясьто5:1, то4:1, то 3:1, ит.д. При этой ситу­ ации волны трепетания предсердий будут преодолевать

атриовентрикулярное соединение аритмично и интервал

междужелудочковыми комплексами QRS будет различ­ ным. Это и есть нерегулярная, или неправильная, форма трепетания предсердий.

139

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

финтервал R-R различен

фменяющаяся степень блокады (5:1; 2:1; 3:1)

Рис. 87. Нерегулярная (неправильная) форма трепетания предсердий. Интервалы R-R различные

6.4. Фибрилляция предсердий

и желудочков

Фибрилляция как разновидность нарушения ритма сушественно отличается от пароксизмальной тахикардии и трепетания. Отличие заключается в том, что при фибрилляции имеется множество ак­ тивных гетеротопных очагов возбуждения, которые

расположены в различных участках миокарда, имеют

различную электрическую силу по сравнению друг

с другом и суммарная частота фибрилляции равна 450-600 возбуждений в минуту.

140