6 курс / Кардиология / Азбука ЭКГ и боли в сердце

11

111

Рис. 5. ЭКГ синдром Sl-0111-Tlll

Особозначимыми становятсяуказанныеизменения ЭКГ, зареmстрирова.нные вдинамике, т.е.при сопостав­ лении серии ЭКГ, выполненныхдо и после ТЭЛА.

Второй вариант - остро возникшая перегрузка правых отделов сердца. Резкое переполнение правых отделов сердца кровью, возникающее при ТЭЛА, про­ является на ЭКГ острой перегрузкой правого сердца: определяетсяправограм:м:а, ЭКГ-признакигипертрофии

правого желудочка, вертикальна.я позиция сердца, пол­

ная или неполная блокады правой ножки пучка Гиса.

221

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Диагностическая значимость изменений ЭКГ явно

увеличивается при определении их в динамике, до и

послеТЭЛА.

Третий вариант ЭКГ - остро возникшие наджелу­ дочк:овы:еаритмии. Приэтом варианте наблюдаютсяраз­ личные виды наджелудочковых аритмий: фибрилляция предсердий, пароксизмы мерцания, пароксизмальная

тахикардия, экстрасистолия.

5.1.2. Рентгенография легких

Во всех учебниках рентгенологическая картина ТЭЛА о~шсывается как. треуголъная тень, обращенная основаниемкнаружной:rранице, авершиной - ккорню легкого.Ксожалению,этотсимптомбываеткрайнеред­ ко.Чаще наблюдается участок, обед;ненны:й :кровью, так называемый •хаотический»легочныйрисунок, симптом

•ампутации ИJШ угасания» корня легкого на стороне

поражения, острое расширение правых отделов сердца

и конуса легочной артерии.

5.1.З. Другие, дополнительные методы диагностики ТЭЛА

Специфические симпrомыдля ТЭЛАимеютданные экстренной ангиографии малого :круга, сци:нтиrрафии легких, биохимическое определеIШе 3-го изоферменrа

лактатдегидрогеназы.

5.2. Расспаивающая аневризма аорты

Суть этого грозного заболевания заключается в том, что в результате артериальной гипертензии, си-

222

филитического поражения аорты, синдрома Марфана

и др. происходит надрыв ее интимы: и кровь начинает

изливаться между ней и средней оболочкой, вызывая нестерпимую боль.

Боль при расслаивающей аневризме аорты носит та­ кой:же характер, хаки приинфаркте миокарда, но имеет свои специфические особенности: эта боль - практи­

чески иекупируемая.

Нейролептаналгезия, все известные наркотики, сильнейшие обезболивающие не могут снять боль при расслаивающей аневризме аорты. Лишьнаркоз на время уменыпает страдания больного.

Второй особенностью боJШ при расслаивающей

аневризме аорты является ее миграция сверху вниз, по

ходу аорты, в :живот, :малый таз. Боль отдает в спину,

позвоночник.

Третья особенность боли - быстро развивается болевой шок:.

В зависимости от места разрыва аорты выделяют пять вариантов течения заболевания:

1. Псевдоинфарктный тип.

2. Церебральный тип, когда острое расслоение со­

провождается симшомами нарушения мозгового

кровообращения.

3. Легочный тип, при котором клиника напоминает

медиастенит, плеврит или пневмонию.

4. Брю1Ш1ой тип, протекающий :как острый :живот. 5. Почечный тип (боль, гематурия и пр.).

5.2.1. Электрокардиография

ЭКГ при расслаивающей аневризме аорты может практически не изменяться. Именно ее стабильность

223

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

в совокупности с длительно существующим болевым СиндРОмом - один из признаков данной патологии.

Однако в редких случаях надрыва интимы в устье коронарной артерии и закупорки ее на ЭКГ может реmстрироваться типичная картина острого инфаркта

миокарда.

Рентгенография грудной клетки, ангиография аорты:, эхокардиография укажут на значительное рас­

ширение аорты.

Помочь в диапrостике расслаивающей аневризмы: может общий анализ крови. Быстрое нарастание ане­ юm вследствие ИЗJШЯНИЯ крови под оболочку аорты (внутреннее кровотечение) - характерный симптом этого заболевания.

5.3. Спонтанныii пневмоторакс

При спонтанном пневмотораксе воздух внезапно прорываетсяв Шiевралъную полость ивозникаетрезчай­ шая боль, преимущественно в боковых отделахгрудной клетки, сопровождающаяся выраженной одышкой,

цианозом, иногда шоком.

Кашель, вдох, разговор вызывают нестерпимую боль. Пациент старается сдавить грудную клетку или

лечь на сторону поражения, его дыхание становится

поверхност:ным, щадящим и частым - до 50 д;ыхател:ь­ ных движений в минуту, основны:е д;ыхател:ьные шумы

на стороне пораж:еlПIЯ не выслуппmаются, перкуторно

определяется тимпанит, однако в случаях разрыва бул­ лы (субплевралъного энфиземагозного пузыря) может определяться и коробочный звук.

224

В диагностике помогает анамнез: туберкулез, аб­ сцесс, гангрена легких, бронхоэктатическая болезнь, буллезная энфизема, стафилококковая деструкция лег­ ких - частые причины пневмоторакса, который может

рецидивироватъ у одного и того же пациента несколько

раз.

5.3.1. Рентгенография легких

На рентrеноrрам:мах легких определяется воздух в плевральной полости, видны коллабированное легкое,

смещение сердечно-сосудистого пучка в противополож­

ную сторону от пневмоторакса.

6.Другие заболевания сердца

6.1.Миокардиты

У75-90% больных миокардитом имеют место

боJШ всердце. Обычно это боли цавgmие, воющие или колющие, локализуются в области сердца, достаточно

упорНЪiе, длящиеся часами или ДВJIМИ, не связанные с

физическойилипсихоэмоциональнойнаrрузкой. Покой и нитроrmщерин не купируют эту боль, умевыпают или

снимают ее авальrетик:и.

В анамнезе можно установить связь с :инфекцией или простудным заболеванием, в кmпm:ке имеет место повышение температуры тела, слабость, адинамия,

одышка.

ЛабораторНЪiе показатели мoryr указывать на при­

знаки: воспаления.

225

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

На ЭКГ часто выявляется синдром диффузных из- менений миокарда, при котором можно видеть:

1.Снижение вольтажа зубца R

2.Депрессию сегмента S-T менее 2 мм.

3. РазличныеизменениязубцаТ - снижениевольтажа, негативность, расширение, двухфазность, уплощен­

ность.

4.Нарушения внутрижелудочковой проводимости:

-неспецифические (очаговые) блокады;

-неполная блокада правой ножки пучка Гиса;

-синдром удлиненного интервала Q-T.

Важно подчеркнуть, что эти проявления на ЭКГ могут наблюдаться во всех отведениях и сохраняться долго (месяцами) и не всегда присуrствуют в полном

перечислеШiом «ассортимеmе•.

6.2.Перикардиты

6.2.1.Сухой перикардит

При этом заболевании боли в области сердца могут быть тупого, воющего и режущего характера.

Иитевсивность боли очень велика, порой для ее :купирования вводят морфий и другие наркотические вещества. Болъные стараются найти определеIПiое по­ ложение, чтобы уменьшить боль, сдавливают грудную

клетку руками, дьrmат поверхностно.

Локализация этой боли непостоянна в каждом

конкретном СЛ}"Ше: у одЮIХ она сосредото1D1Вается в

области верхушки, у других распространяется на всю пре:кардиальную область, у третьих может захватить

226

грудину и правую половину грудной :клетки. Реже она наблюдается в эп:игастри:и и подреберье.

Боли при сухом перикардите продоmкительные, часто отмечаются несколько дней.

Особеmюстыо болиприсухомперикардиrеявляется

ее зависимость от ДЬ1Х8И1П1 и полmкевии: тела.

Нередко боль иррадиирует на правую половину грудной :клетки и в правое Шiечо.

Диагностика сухого перикардита основана на вы­

слушивании аус:культативно шума трения перикарда,

иногда шум усиливается при надавливании на грудную

клетку стетоскопом.

Информативной в диагностике .является ЭКГ, опи­ санная на стр. 177.

Симптоматика сухого перикарлита (боль в грулной клетке) в сочетании с подъемами сегмеIПа S-T очень напоминает клинику инфаркта миокарда.

Имеmю конкордантный, а не дискордантный (как при инфаркте) подъем сегмента S-T помогает правильно распознать эти заболевания.

6.2.2. Экссудативный перикардит

При экссудативном выпотном перикардите боле­ вой синдром в грудной :клетке выражен незначительно. В клинике болъше преобладают симптомы правожелу­ дочковой недостаточности как следствие сдавливания

правого желудочка жидкостью, которая находится в

полости перикарда. Более мощный левый желудочек способен преодолеть сопротивление сдавливающей жидкости, а правый - нет. Поэтому у таких больных

227

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

наблюдаютсявыраженная одышка, слабость, цианозrуб, кончика.носа, ушей, набухание шейных.вен. Огмечаюrся

увеличение пече1mивыраженные отеки на ногах, вплоть

до середины бедер, асцит. Имеет место гипотония, пульс очень слабого на­

полнения, исчезающий при вдохе или надавливании

на него пальцем, глухость тонов сердца, расширение

его границ.

б.2.3. Электрокардиография

При вьшотном перикардите между сердцем и его перикардиа.льнойсорочкой накапливаетсяжидкость, ко­

торая за'фУДНЯетпроведение элекгрическоrо импулъса от

миокардакрегиС'IРИРУЮщим электродам.Электрический импульс доходит к ним заметно ослабленным. Поэrому ЭКГ-признаком экссудативного перикардита является значительноеснижениевольтажавсехзубцовпредсердн:о­

:желудочковоrо КОМШiекса во всех отведениях.

Диагностируют экссудативный перикардит в на­ стоящее время очень легко. Ушли в прошлое рент­ генографические методы определения увеличенных

границ сердца, рентгенокимограмма, указывавшая на

уменьшение ам::плwIУды движения рентгенологической

тени, и пр.

Эхокардиография в настоящее время заменила

все другие дополнительн:ы:е методы диаmостики этого

заболевания. УЗИ сердцадиагностирует не только экс­ судативный перикардит кактаковой, но и позволяетоп­

ределить количество жидкости, находящееся в полости

перикарда, провестипункциюперикардиальнойполости под УЗИ-контролем.

228

6.3. Гипертоническая болезнь

Пригипертонической болезниболив областисердца набmодаются практически всегда, отличаются своим разнообразием и изменчивостью. Некоторые авторыус­ ловно выделшот 4 варианта болей при этой патологии:.

1.Нейроциркуляторные боли. Они ПОЛНОСТЬЮ ПОХОЖИ на боли при нпд. в этом

случае мo:ryr набтодатъся кратковременные котощи:е боли, усиливающиеся навдохе, илидлительно ноющие. Имеют место у больных гипертонической болезнью в начальных стадиях заболевания.

2. Гемодинамические боли. Как правило, они обусловлены повы:шением АД,

длительныедавящие иноющие боли, сопровождающие­ ся ощущениемдискомфортав прекардиальной области. При нормализации АД боли, как правило, проходят.

3.Боли при дистрофии миокарда. Длительное, почти постоянное, чувствотяжести, да­

вящие и тупые боли связывают с дистрофией миокарда, имеющей место при гипертонической болезни.

4. Ишемические бОJШ.

ЭготипичныекратковременныеприсtуПЫстенокар­ дии (напряжения и покоя), ж:rуч:ие бОJШ, наблюдаемые при длительном течеIПm гипертонической болезни.

Объяснить наличие болей в грудной клетке повы­ шеннымицифрами артериальногодавлениядостаточно просто. Для этого необходимо измерить артериальное давление, и если оно noвhlllleнo, то все понятно. Но уrверждать, что это гипертоническая болезнь, не пред-

229

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

ставляетсявозможным, посколькудля этогонеобходимо исключить все симптоматические гипертензии. Но это

уже дРУГая тема.

Ясно, что при регистрации у пациента с болями в грудной клетке повъппенных цифр АД необходимо в обязательном порядке зарегистрировать ЭКГ, чтобы не

пропустить острую коронарную патолоппо.

7. Некоронароrенные боли -

кардиапrии

Кардиалгиямипринятоназыватьболивлевойполо­ вm1е ~рудной:клеткиили области сердца, от.JП1ЧаЮщиеся по своейхарактеристике отангинозныхболейи не обус­ ловленные, собственно, :кардиальной патологией.

7.1. Боли при нейроциркупяторной дистонии

При НIЩ бwш в области сердцапрактически всегда сочетаютсясвеrета111ВИой веустоiiчнвосп.ю. Какправило, это кратковременные (в течение нескольких секунд) кошощие или -.:прокалывающие насквоз:ь» боли, уси­ ливающиеся при глубоком вдохе, не дающие вдохнуrь п0дной грудью. Реже могут наблюдаться боли ноющего характера, но онидоволънодmr:rельные (втечениедней, месяца), периодически усиливаются или ослабевают, не

проходят после приема н:итроrJШцерина или :ваmщола.

Локализуются эти боли в области верхущки сердца илилевого соска, часrо больныеугвеР11Щают, что -.:сердце болит у них под левой лопаткой или в левом боку».

230