6 курс / Кардиология / Азбука ЭКГ и боли в сердце

5.Электрическая позиция сердца - это положение результирующего вектора возбуждения желудочков по oПiomemoo его к оси 1 стандартного отведения.

6.На ЭКГэлектрическую позицию сердnаопределяют по амплитудезубцаR, сравнивая еев отведенияхаVL

иaVF.

7.Различают следующие эле:ктрические позиции сер­

дnа:

Дополнительная информация

кглаве 3

1.Понятие •склонность электрической оси сердца»

Внекоторых случаях при визуальном определении поло:жеIШЯ электрической оси сердца набтодается си­

туация, когда ось отклоняется от своего нормального

поло:жеIШЯ влево, но четких признаков левоrраммы на

61

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

ЭКГ не определяется. Электрическая ось находится как бы в пограничном положении ме~ нормограммой и левограммой. В этих случаях говорят о склоIПiости к левограмме. При аналогичной ситуации отклонения оси

вправо говорят о склоIПiости к правограм:ме.

2. Понятие •неопределенная электрическая позиция сердца»

В ряде случаев на электрокардиограмме не удается найти условий, ОIШсанных для определения электри­ ческой позиции сердца. В таком случае говорят о неоп­ ределеIПiой позиции сердца.

Многие исследовате.тt: полагают, что практическое значение электрической позиции сердца невелико. Ее используют обычно для более точной топической диа­

гностики патологического процесса, происходящего в

миокарде, идля определения гипертрофии правого или левого желудочка. Перейдем и мы к изучеmпо электро­ кардиографических признаков гипертрофии.

62

Гпава4

Электрокардиографические признаки гипертрофии

миокарда

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

ВмногочисленныхруководствахпоЭКГописывается достаточно большое количество электрокардиоrрафи­ ческихпризнаков гипертрофиимиокарда.Так, М.С. Ку­ шаковский (1986) указывает на 136 признаков гипер­ трофии миокарда, которые можно опредетrгь на ЭКГ.

Мы же остановимся на самых важных из них, име­ ющих наибольшее практическое значение.

Нормальныймиокард

R ..

J

Эндокард Эпикард

Гипертрофированный миокард

Нарушение проводимости

Су63ндокардиольнаяl 1 --------------------------

~l;:IY!!l~l;:l!!.~~-qt]l~~!!.UR

-------------------------·

Эндокард Эпикард

Р11с. 40. Распространение возбуждения от эндокарда к эпикарду в нормальном и гипертрофированном миокарде

64

4.1. ЭКГ-признаки rипертрофии

Сравнимнормальный игипертрофированный мио­

кард.

1. В гипертрофированном миокарде возбуждение затратит гораздо больше времени для прохождения от

эндокарда к э:rm:карду, чем в нормальном миокарде. Увеличение времени внутреннего отклонения -

первый ЭКГ-ПРизнак гипертрофии.

2. В гипертрофированном миокарде вектор возбуж­ дения, идущий от эндокарда к эпикарду, больше (длин­ нее) по сравнению с веIСI'Ором нормального миокарда. Следовательно, реrиСI1Jирующий электрод, располо­ женныйнадmпертрофированныммиокардом,Iрафически огобразиг этог вектор на ЭКГ зубцом R, увеличенным по

ампmпуде по сравне!ПIЮ с зубцом Rв норме. УвеличениеамплитудызубцаR-второйЭКГ-при­

знак гипертрофии. З. Кровоснабжение миокарда осуществляется

по коронарным артериям, которые располагаются

субэпикардиалыю, поэтому субэнлокардиальные слои являются конечной областью кровоснабжения. Но в нормальном по ТОЛЩ1Пiе миокарде субэнлокардиалъные слои снабжаются кровью адекватно. При увеличении толm;и миокарда субэндокардиалън:ые слои начинают испытыватьнедостаток (дефицит) крови, притекающей к ним по коронарным артериям. Дефицит или недоста­ ток крови - это ишемия (от лат.) ichemic.

Ишемия субэндокардиалъных слоев миокарда - третий ЭКГ-ПРизнак гипертрофии.

4. Проводящая система желудочков анатомически расположенаподэнлокардом. При ищемиисубэнлокар­ диальных слоев миокарда функция проводящихпутей в определенной степени будет нарушена.

65

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Нарушение проводимости в гипертрофированном миокарде - четвертый ЭКГ-признак гипертрофии.

5. В случае гипертрофии одного из желудочков его :массаувеличивается за счетроста кардио:миоцитов. Его вектор возбуждениястанет большевекторавозбуждения негипертрофированногожелудочка, и результирующий вектор отклонится в сторону гипертрофированногоже­ лудочка. Срезультирующимвектором неразрывно связа­ на электрическая ось сердца, которая при гипертрофии будет отклоняться от своего нормального положения.

Отклонение электрической оси сердца в сторону гипертрофированногожелудочка -пятый ЭКГ-признак гипертрофии.

6. Электрическаяпозиция сердnатакже неразрывно связана с направлениемрезультирующего вектора. При

изменении направления результирующего вектора,

обусловленного гипертрофией, будет меняться элект­

рическая по:nщия: сердца.

Изменение электрической позиции сердца - шес­ той ЭКГ-признак гипертрофии.

7. При нормальном положении электрической оси сердца и основной электрической позиции сердцатретье грудное отведение (V3) яаляется переходной зоной.

Переходной зоной называют такое грудное отведе­ ние, в котором высота зубца R и глубина зубца S равны по своей абсолютной величине. Естественно, при из­ менении электрической оси и электрической позщии сердца изменится соотношение зубцов R и S в третьем грудном отведении. Переходная зона сместится в дРУ­ гое грудное отведе1mе (в то отведе1mе, где сохранится равенство величин зубцов R и S).

66

l®/v.~

111

aVR~ v,~

Ф Увеличение времени внутреннего отК11онения J = 0,06 "

(2) Увеличение амплитуды зубца R ® Субэндокардиальная гипоксия

@ La = -35" - блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

®RS - левограмма

1 111

®Полугоризонтальная электрическая позиция сердца

фСмещение переходной зоны в отведение V2

Рис. 42. Схематическая электрокардиограмма с признаками гипертрофии левого желудочка

68

4.3. ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда

правого желудочка

Рис. 43. Реальная электрокардиограмма с признаками гипертрофии правого желудочка

69

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Предлагается самостоятельно найти на реальной :кардиограмме признаки rипертрофии правоrо желу­ дочка, аналогично анализу предыдущей схематической ЭКГ.

1.Увеличение времени внутреннего отклонения в правых rрудных отведениm< V1 и V2 более 0,03 с.

2.Увеличение амплитуды зубцаRвправых отведениях:

111, aVF, V1 и V"

3. Смещение сегмента S-T ниже изоэлектрической линии, шmерсия или двуфазность зубца Тв правых отведениm<: 111, аVF, V1 и V"

4. Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса: полные или неполные блокады: ножки.

5. Оrклонение элеIСГРической оси сердцавправо (пра­ воrрамма).

6. Вертикальнаяилиполувертикальная элеIСГРическая

позиция сердца.

7. Смещение переходной зоны в отведение V4 или V5 .

4.4. ЭКГ-признаки гипертрофии предсердий

Зубец Р представляет собой суммационное возбуж­ дение обоих предсердий.

В случаегиперrрофии правого предсердия будутуве­ личиваться ширинаи высота его пикавозбуждения (1-й и 2-й ЭКГ-признаки гиперrрофии). Эго обстоятельство

70