6 курс / Кардиология / Азбука ЭКГ и боли в сердце

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

приведет к тому, что суммационный пик возбуждения предсердий (зубец Р) станет вЬШiе по амплитуде, но не шире, поскольку пик возбуждения правого предсердия закончится раньше окончания возбуждения левого

предсердия.

Ширина

Рис. 45. Зубец Р при гипертрофии правого предсердия

В ряде случаев его очертания приобретают заост­ ренную форму в виде шатра. Поскольку гипертрофия правого предсердия наблюдаетсячаше при заболеваниях легких, видоизмененный зубец Р в этих случаях называ­

ют еще P-pulmonale.

72

При гипертрофии левого предсердия увеличиваются ширина и высота пика, отображающего его возбуждение.

Суммационный зубец Р становится шире, его про­ должительностьувеличивается, а очертания приобрета­ ют формудвугорбости. Чаще всего гипертрофия левого предсердия наблюдается при митральныхпороках серд­ ца.Поэтомузубец Р при гипертрофиилевого предсердия

назьmают P-mitrale.

Суммационное возбуждение ЗубецР

Возбуждение

гипертрофированного левого предсердия

Рис. 46. Зубец Р при гипертрофии левого предсердия

73

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Итоrи rпавы 4

1.Существует ряд дополнительных методов, позво­ лmощих точно установить гипертроф:и::ю миокарда.

Кним относятся ультразвуковое исследование сердца, ядерно-магнитный резонанс, компъютер­ ная рентгенотомография, рентгенодиагностика. Электрокардиография не позволяет точно выявить анатомическую гипертрофию миокарда. Однако полезно знать ЭКГ-признаки гипертрофии какдля дальнейшего усвоения материала, так. и для пони­ мания ряда клинических ситуаций.

2.Электрокардиоrрафwrескихпризнаков гипертрофии

много.

3. Из множества этих признаков нами обозначено 7 наиболее важных в диаrностике гипертрофии же­

лудочков.

4. Вовсе не обязательно нашrч:ие сразувсехпризнаков гипертрофии на ЭКГ. В ряде случаев удается уста­

новить только несколько из них.

5. Первый и второй признаки связаныс прохождением:

единичного вектора по миокарду, от эндокарда к

эпикарду.

6.Третий и четвертый признакихарактеризуютгипер­ трофию миокарда с перегрузкой.

7.Пятый, шестой и седьмой признаки обусловлены

изменениемрезультирующего вектора возбуждения

желудочков.

75

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Дополнительная информация к rпаве 4

Вы, конечно, обратили внимание, что одним из ЭКГ-признаков гипертрофии миокарда является на­ рушение проводимости. Например, электрическая ось сердца, существенно отклоняясь при гипертрофии влево (угол альфа меныпе -30°) или вправо (угол альфа больше +90°), свидетельствует о блокадах ветвей левой ножки пучка Гиса.

Зубец Р в форме P-mitrale действительно наблюда­ егся при гипертрофиилевого предсердия. Однакоточно такой же по ширине (более 0,12 с) и по форме (двуrор­ бость) зубец Р регистрируется на элеIЩЮкардиограмме при нарушении внутрипредсердной проводимости, иначе назЬIВаемой внутрипредсердной блокадой.

Иными словами, электрокардиографические при­ знаки гипертрофии тесно связаны с электрокардиог­ рафическими признаками нарушения проводимости, к

рассмотрению которых мы и переходим.

76

Гпава5

Нарушение

проводимости

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Под наруmениемпроводимостисинусового импуль­ са (блокцца проведения или просто блокцца) понимают mобые препятствия и помехи нормальному прохоQе­ нию этого импульса по проводящей системе сердца.

Мы знаем, что в норме импульс, образовавnшйся

в синусовом узле, выходит за его пределы и вступает в

проводящую систему предсердий, проходя по которой возбуждает оба предсердия. Одновремеюю с этим про­ цессом синусовый импульс по нижней веточке пучка Бахмана достшает атриове:нтри:кулярноrо соединеIШЯ, проходит по нему, претерпевая физиологическую за­

держку, и попадает в проводшцую систему .желудочков.

Продвигаясь по разветвленной проводящей системе :желудочков, синусовый импульс возбуждает их.

Нарушение нормальной проводимости синусового импульса по проводящей системе сердца может наблю­ даться на всем пути его следования. В зависимости от

уровня, на котором произошло нарушение проводимос­

ти импульса, различают:

1. Нарушение внутрипредсердной проводимости, или блокаду синусового импульса в предсердиях.

2.Нарушение атриовентрикулярной проводимости, или атриовентрикулярную блокаду.

3.Нарушени:евнутрижелудочковойпроводимости, или внутрижелудочковые блокады.

78

5.1. Нарушение внутрижепудочковоА

проводимости

Проводящаясистема:ж:елудочковпредставленаство­ лом Гиса, когорый разделяется надве ножки - правую и левую. Правая ножка состоит из одного широкого пучка, который разветвляется в толще мускулатуры

правого желудочка.

АтриовенmрикУлярное Атриоsентрикулярный ••• ~. соединение

Передняя ветвь левой ножки пучкаГиса

Рис. 47. Схематическое изображение проВОД11щей системы

желудочков

79

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Левая ножка пучка Гиса делится на переднюю и

заднюю ветви, которые разветвляются в мускулатуре

соответствеmrо передней и задней стенок левого желу­ дочка. Разветвляясь в мускулатуре, обе ножки образуют сеть так называемых волокон Пуркинъе.

Напомнимпуrъсинусового импульсапри возбужде­ нии желудочков. В норме синусовый импульс, проходя по проводящей системежелудочков, возбуждаетмеж:ж:е­ лудочк.овую перегородку и далее по ножкам: пучка Гиса одновремеmю возбуждает обажелудочка. Для одновре­ :меmrого возбуждения желудочков синусовому импульсу требуется 0,10±0,02", т.е. не более 0,12 с.

При блокадах ножек пучка Гиса меняется и путь возбужденияжелудочков, и вре:мя ихвозбуждения. Рас­ смотрим подробно эти изменения, помня о том, что пуrъ прохождения возбужденияпожелудочкам отображается на ЭКГ формой комплекса QRS, а время их возбужде­ ния - шириной этого же коМIШекса.

5.1.1. Полная блокада правой ножки пучка Гиса

1. Ход возбуждения в желудочках

Вначале возбуждение охватываетмежжелудочковую перегородку, затем в процесс возбуждения вовлекается незаблок:ированный: левый желудочек, и только после этого возбудится заблокированный правый желудочек. Важно подчеркнуть, что к левому желудочку импульс возбуж:деЮIЯ приходит своим об:ычн::ы::м пуrем, а к за­ блокированному правому желудочку возбуждение пе­ редается от левого желудочка необ:ычн::ы::м, «окол:ъны::м. путем через сеть волокон Пурюmъе.

80