6 курс / Кардиология / Азбука ЭКГ и боли в сердце
.pdfЭлектрод над зоной инфаркта отобразит токи повреждения подъемом сеrмента S-T выше изоли
нии, поскольку вектор этих токов направлен на него.
Противоположный электрод эти же токи повреждения отобразит сIШЖением сегменrа S-Т mt:ж:e изо.mппm, так как токи направлены от него. Разнонаправленное движение сегментов S-T противостоящих отведен:ий, отображающих одни и те же токи повреждения, назы вается дискордантностью.
Третий ЭКГ-признак - подъем сегменrа S-T выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта.
Четвертый ЭКГ-признак - дискордантное смеще ние сеrмента S-T ниже изолинии в отведениях, проти воположных области инфаркта.
Пятый ЭКГ-признак инфаркта миокардаотри цательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта. Этот признак мы: конкретно не
оговаривали въппе, однако упомянули, что ионы ка
лия существенно изменяют процессы реполяризации.
Следовательно, нормальный положительный зубец Т, отображающий процессы реполяризации, изменяется на отрицательный.
Подытожим рисунком 95 все признаки инфаркта
миокарда.
151
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
7.2. Локализация инфаркта
Приведенные выше ЭКГ-признаки инфаркта ми
окарда позволяют уяснить принцип определения его
локализации.
Действительно, инфарктмиокардалокализованв тех анатомических областях сердца, в отведениях от кото рыхреmстрируются 1, 2, 3 и 5-й признаки; 4-й признак
шрает ролъ вспомогательно-подтверждающего.
Например, если при анализе ЭКГ выявлены пато логический зубец Q и подъем сегмента S-T выше изо линии в отведениях 1, aVL, VS и V6, а также депрессия сегмента S-T в отведениях 111 и аVF, то вданном случае имеетместо m1фарктмиокардапередне-боковой стенки
левого желудочка.
Следует отметить, что в ряде случаев локализация инфаркта миокарда, определенная электрокардиогра фически, не всегда точно совпадает с реальным место положениемнекрозасердечноймъmщы.Эrопроисходиr
потому, что в норме анатоШ1Ческая ось сердца, направ
леmrая в грудной клетке сверху вниз, слева направо и сзади наперед, не всегда совпадает с таковой у больного человека. Поэтому анатомическое поло:ж:еIП1е сердца в грудной полости у больного практически всегда отли чается от положе:tШЯу здорового человека. Вместе с тем определениетопики инфаркта по эле1сrрокардиографи
чес:ким отведениям основано именно на нормальном
расположе:mm сердца в грудной клетке.
153
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
7.3. Стадии инфаркта миокарда
Крупноочаговые инфаркты миокарда имеют после довательную стадийность: острую стадию, подострую и стадию рубцевания. Длительность каждой стадии вари абельна, но приблизительную закономерность можно установить эмпирическим интервалом 1-3.
1-3 часа - 1-3 дня - длительность острой стадии инфаркта.
В эту стадию ионы калия, вышедшие за пределы погибшихмиокардиоцитов, формируют токи поврежде ния. Последние регистрируются на ЭКГленте подъемом сегмента S-T в отведениях, расположенных над зоной инфаркта. Подъем сегмента S-T маскирует зубец Т, которого в этой стадии практически не видно.
Изолиния
фсегмент S - Т выше изолинии
фзубец Т не дифференцируется
Рис. 96. Острая стадия инфаркта миокарда
154
Монофазность сегмента S-T и зубца Т - это и есть признак острой стадии инфаркта миокарда.
1-3 дня - 1-3 неделидлительность подострой
стадии.
Постепенно ионыкалия, излившиеся взонунекроза,
вымываются из нее, сила токов повреждения начинает
ослабевать, и сегмент S-T постепенно опускается к изолинии. Одновременно с этим процессом явно на чинает контурироваться отрицательный зубец Т. По достижении сегментом S-T изоэлектрической линии
заканчивается подострая стадия и процесс переходит в
стадию рубцевания.
Постепенное снижение сегмента S-T к изолинии с отчетливой визуализацией отрицательного зубца Т - признак подострой стадии инфаркта миокарда.
·· Изолиния
Ф сегмент S - Т начинает опускаться к
ИЗОЛИНИИ
Ф появляется отрицательный зубец Т
Рис. 97. Подострая стадия инфаркта миокарда
155
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
1-3 недели - 3 месяца - длительность стадии руб
цевания.
В этой стадии ионы калия уже давно покинули зону некроза, токов повреждения нет, на месте погибших миокардиоцитов формируется соединительная ткань, происходит консолидация рубца, его васкуляризация,
нарастают новые миокардиоциты.
Зубец Т постепенно подтягивается к изолинии, мо
жет стать положительным, может увеличиваться высота
зубца R. Эти изменения более или менее заметны, но не они составляют основной признак стадии рубцевания. Маркером стадиирубцевания, ав последующем и стадии рубца является патологический зубец Q.
Ф сегмент S -Т - изоэлектричен
(6)зубец Т - отрицателен
Q)зубец Q - отчетлив
Рис. 98. Стадия рубцевания инфаркта миокарда
156
Последовательность описанныхизмененийэлектро кардиограммы, свойственная стадийностиm1фapкrn:oro
процесса, настолько закономерна, что можно смело назвать ее шестым признаком инфаркта миокарда.
7.4. Разновидности инфарктов миокаРда
По своей суrи инфаркты миокарда делятся на две большие rруппы: крупноочаговые и мелкоочаrовые. Эrо деление ориентировано не только на объем не:кро тизированной мышечной массы, но и на особенности кровоснабжения миокарда.
Кровоснабжение топщи миокарда
Рмс:. 99. Схематическое изображение особенностей кровоснабжения миокарда
Питание мышцы сердца осуществляется по коро
нарным артериям, анатомически расположенным под
эпикардом. По миокарду ток крови распространяется вглубь - от эпикарда к эндокарду. Поэтомупри гибели
157
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
миокардиоцитов в толще миокарда (интрамуральный инфаркт) или вблизи эндокарда (субэндокардиальный инфаркт) нарушение кровоснабжения происходит ско рее всего науровне концевых разветвлений коронарных артерий или даже на уровне микроциркуляции.
Иноедело гибельклеrокмиокарда вблизи эпикарда (субэпикардиалъный илитрансмуралъный инфаркт), где толъконачинаетсякровотоквглубьмиокарда.Вероятно, в этом случае речь идет о тромбозе крупной коронарной
артерии.
Поэтому к крупноочаговым инфарктам миокарда относят трансмуралъный и субэпикардиальный ин фаркты.
Интрамуралъныйи субэндокардиальный инфаркты
принято считать мелкоочаговыми.
7.4.1. Крупноочаrовые инфаркты
На рисунке 100 видно, что регистрирующий элект род А, расположенный над областью трансмурального инфаркта, не заmппет зубец R, посколькувсятолщами окарда погибла и веIСГОра возбуждения здесь нет. Элек трод А зарегистрирует только патологический зубец Q (отображение вектора противоположной стенки).
В случае субэпикардиального инфарктапогибает не всятолщамиокарда, какая-то часrьвекторавозбуждения миокарда остается, и эта оставшаяся часть отобразится регистрирующимэлектродомБнаЭКГлентенеболыпим зубцомR.
Следовательно, соизмеряя амплитуду зубцов R и Q в одном инфактном комплексе QRS, можно определить
158
глубинупоражениямышцысердцавзонеинфаркта.Эго нетрудно будет сделать вам самостоятельно.
С другой стороНЬI, на основании толъхо что при веденных данных требует уточнения формулировка первого ЭКГ-признака инфаркта миокарда. Напомним его - исчезновение зубца R в отведениях, расположен ныхнадобластью инфаркта. Вполнепонятно,что имеют место нетолько трансмуралъНЬiе, нои субэпикардиаль ные инфаркты: миокарда.
Рис. 100. Схематическое изображение крупноочаговых инфарктов миокарда
159
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
Поэтомуугочненная формулировкапервого призна ка будет звучать как исчезнове1mе зубца R или умень
шение его амплитуды в отведеIШЯХ, расположенных над
областью инфаркта.
7.4.2. Мепкоочаrовыii субзндокардиальныii инфаркт миокаРда
При этом инфаркте величина век.тора возбуждения m1окарда не изменяется, поскольку он берет начало от проводящей системы желудочков, зало:ж:е1П1ой под
эндокардом, и достигает неповрежденного эпикарда.
Следовательно, первый и второй ЭКГ-признаки ин фаркта огсугствуют.
Ионы калия при некрозе миокардиоцигов излива ются под эндокард, формируя при этом токи поврежде
ния, вектор которых направлен кнаружи от ск.оШiения
электролита. Сила токов повреждения в данном случае небольшая, и они регистрируются только электродом, расположенным над зоной инфаркта. Противополож ный зоне инфаркта электрод не фиксирует эти слабые токи повреждения, которые не преодолевают объем крови, циркулирующей в полостях сердца, и межж:елу
дочковую перегородку.
В отведениях, расположенных над областью ин фаркта, токи повреждения отображаются на ЭКГленте горизонта.льн:ы:м смещением сегмента S-T IШЖе изо электрическойлинии более чемна0,2 mV. Эrо основной ЭКГ-признак субэнлокардиалъного инфаркта.
160