6 курс / Кардиология / Азбука ЭКГ и боли в сердце

Ощущение «замирания• или «остановки» сердца, перебоев в сердечном ритме, сердцебиение, легко воз­

никающая IШiеремия шеи, лица, потJПШость, часто сон­

ливость, слабость, повышеннаяутомляемость, зябкость ипотmmостъконечностей - вотобычный субъективный набор признаков нейроциркуляторной дистонии.

Однако приданном заболевании моrугнаблюдатъся

желудочковые экстрасистолы, длительная IШiотония,

тахикардия, что заставляет назначить таким больным

кардиалъную терапию.

ЭКГ без видимой патологии, нормальные анализы и резулътаТЪI УЗИ сердпа помогут убедиться врачу, что

вданном случае имеет место :кардиалгия.

7.2.Боли при климактерической каРдиопатии

При :климактерической :кардиопатии больные, как правило, предъявляют З наиболее постоянные жалобы: боJШ в области сердца, ощущение сердцебиения и не­ удовлетворенностьдыханием. Чаще пациенты: характе­ ризуютэтибо.Jm:какострые, режуш;ие, пронизывающие, колющие. Нередко ихсравниваютс нарывающейраной, уколамиостр:ы:ми шол:ками, ош;ущением вбиrоrогвоздя. Как правило, боли могут меняться: то они ноющие, то

разрывающие или щемящие.

Часть пациентов называют свои ощущения не бо­ лью, а чувством тупою давления, длительной тяжестью в области сердпа, ощущением дискомфорта в грудной

клетке.

Чем больше различных характеристик болевых ощущений в грудной :клетке и эмоцвоlПLJIЫIЬIХ эпитетов

231

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

приводят больные, тем больше врач убеждается, что это

кардиалгии.

Локализуются эти боли, как правило, в области верхушки сердца, возле соска или в левой половине грудной клетки. Часто болъныелокализуютихподлевой лопаткой в боку и левой руке, уверяя врача, что «ЭТО болит сердце•.

Длительность этих кардиалгий измеряется днями

и месш:~:ами, эмоциональное окрашивание, приливы,

потливость, онемение конечностей - все это является отличительным признаком их от ангинозных болей.

Физическая нагрузка не провоцирует боль, а со­ стояние покоя не уменьшает ее, напротив, боль может пройти при физической наrрузке и появиться во время

отлыха.

Нитрогшщерин не только не помогает при этом,

напротив, от него возникают тягостные ощущения

.распирания• головы при сохранении болей в грудной

клетке.

В отличие от больных, страдающих стенокардией,

немногословных и неподв:иж:ных, при КJПt:Мактеричес­

кой кардиалгии пациенты возбуждены, беспокойны, стонут, настаивают на немедленной помощи, требуют отправки в больницу и пр.

Боли в •сердце», сочетающиеся с вегетативным кризом, являются своеобразной визитной карточкой больного климактерической кардиопатией: позывы на стул, urina spastica, топmота, рвота, сmпкение темпера­ туры конечностей, бледность, приливы жара к голове, rолово:круж:е1mе,дРожъвсеrотелаили:еrочастей,неоп­

ределенная тревога.

232

Ощущение сердцебиения, силъных ударов сердца в rрудную клетку, учащение пульса лишь изредка дейс­ твительно сопровождаются тахикардией.

Неудовлетворенность вдохом, малая глубина дыха­ ния - частые жалобы такихбольных, они боятся задох­ нуrься, ловят воздух, глубоко «пр~.

Приведенные данные помогут врачу отличить кар­ диалгию от истинной ангинозной боли даже в случаях, когда на ЭКГ имеют место диффузные изменения,

описанные вьппе.

7.3. Боли при остеохондрозе позвоночника

При остеохондрозе шейного и rрудного отделов позвоночникамоrуг наблюдаться боли в области сердца, несколько похожие на ангинозный приступ.

Причиной болевых ощущений при остеохондрозе

позвоночника является сдавление нервных корешков,

ВЫХОДЯIЦИХиз ПОЗВОНОЧНОГО столба, иусловно эти боли

можно подразделить на две разновидности: радв:к:уляр­

вые (корешковые) и симпаталrические.

Радикулярные боли моrуг быть как острыми, режу­

ш;ими, :простреливаюш;ими и сопровождаться ощущени­

ем прохождения электрического тока, что обусловлено

резким смещением позвонков, так. и длительными 'IУ­

пы:м:и и сдавтmаюш;ими и вызваться постоянной ком­ прессией позвонков.

Эrиболи распространяютсяпонаправлеmпо кореш­

ка, пациент может на теле четко начертить их ло:кали­

зацшо, иногда бывает гшrерчувствительность кожных

покровов данного сегмента, в ряде случаев - чувстви­

тельность снижена.

233

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Провоцируютпоявление радикулярныхболейпере­ охлаждение, физические нагрузки, смеще1D1е позвонков,

01rn усиливаются при кашле, натужи:вании, чихании,

наклоне и повороте головы. Нередко боль возникает после пребывания в неудобном положении, от резких

поворотов туловища, при тряске.

С:IО1Мают боль тепло, покой, прием аналrетиков, транквилизаторов или нейролептиков.

Симпаталrия носит :жгуч:и::й, ко.шощий, режущий, ноющий и нередко трудноопределяемый характер, чем и напоминает стенокардию. Возникает обычно без вид;имых внеппmх причин, часто ночью, не имеет четкой локализации, охватывает большую площадь, сопрово::JЩаетсяпокраснением или бледностью кожных покровов и повышенным потоотделением в болевой зоне, асимметрией.АД.

Длядиагностики остеохондрозашейногои грудного

отделов позвоночника используют магнитно-резонанс­

ную томографию. Все ранее применявшиеся дополни­ тельные методы малоинформативны:.

ЭКГ практически всегда позволяет исюпочить ко­

ронарную патологию, провоцирующие врачом приемы

(наклоныrоловы:, заведение рукза шеюи c:rmнy), болез­ ненную пальпацию паравертебральных точек, данные анамнеза позволяют убедиться в :кардиалгии.

7.4. Боли при заболеваниях пищевода

Болевой синдром в грудной клетке нередко может наблюдаться при заболеваниях пшцевода: остром и хроническом эзофагите, рефлюкс-эзофагите, ахалазии

пшцевода.

234

При этих заболеваниях наблюдается постоянное жжение за грудиной по ходу пищевода, в э:п:игастрии, усиливающееся при глотаmm и приеме холодной или горячей пищи.

Диагностике помогает наJШЧИе ди:сфагии, резуJТh­ таты: рентгенодиагностики (задержка бария в пищево­ де, его расширение или веретенообразное сужение в дистальном отделе), резуJТhтаТЬI фиброгастроскопии и электрокардиографии.

7.5. Боли при диафраrмапьноii rрыже

Кардиалгии при диафрагмалъной грыже описаны более полувека назад (1932). Возникает грыжа либо в результате травматического разрыва купола диафраг­ мы, JШбо при расширении ее пmцеводного отверстия:

через них в грудную полость выпадает желудок или

кишечник.

Боли при ЭТОМ НОСЯТ жгучий и давящий характер,

возвикают после еды и в горизонтальном положении,

локаJШзуются за грудиной, за мечевидны:м отростком, в подложечной области, что очень напоминает стено­

кардию.

При ущемлении боли могуr наблюдаться ночью,

во время сна, куmqюваться приемом нитроглицерина.

Более того, в горизонгальном положении мо:rуг наблю­ даться отрицательные зубцы Т на ЭКГ.

И все же ОТШIЧИТЬ карди:алппо при грыже от стено­ кардииможно. Какправило, описанные болипроходятв верmка.J1Ы1омположевии, идажезубецТприреmстрации ЭКГ стоя становится положительным.

235

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Физические усилия никогда не спровоцируют :кар­ диалгию, она длительна (в течение нескольких часов, дня) в отличие от стенокардии, которая возникает после физической нагрузки и продолжается не более 5-7минуг.

Рентгенография пищевода и желудка с барием в положении лежа или проведение фиброгастроскошш помогут различить боль при стенокардии и грыже.

7.6. Боли при заболеваниях rpyднoii клетки

Постоянные ноющие и коmощие боли в грудной клеткемогуrбытьпричрезмернойподвижносmложных ребер, при срастании ихме})\Д)'собой.Ущемление нерва этими ребрами (кашель, поворот корпуса) носит харак­ тер сильнейшеrо прокола, а длительное раздражение нерва приводит к упорным ноющим болям в грудной клетке (сmщром Цириакса).

Болезненное утолщение хрящей ребер (СИНЛРОМ Титце) - весьма распространенная патология, которая характеризуется появлением локальной боли в одном или нескольких грудина-реберных сочленениях у лиц 40-50 лет, усиливается при форсированном вдохе, раз­ ведении рук. Нитроглицерин не помогает, эффект - от

аналгетик:ов и преднизолона.

Межреберная невралгия, невриномы корешков и опоясывающий лишай в допузы:рьковой стадии носят настолько шпенсив:ны:й характер боли, что мо:жно по­ дозревать даже инфаркт миокарда.

Анамнез, ЭКГ, пальпация, появление пузырьковпри герпесе позволяют правильно разобраться в ситуации.

236

Заключение

Кардиалгий бесчисленное множество, ия не ставил своей целью оm1сать все их разновидности; :интересую­

щиеся читатели могут пополнить свои знания, изучив

специальные монографии, посвященные этой теме. Мне бы хотелось акцентировать внимание на том,

что отношения между ангинозными болями и карди­ алгияминепростые, часто ихоченьтруднодиффереIЩИ­

ровать, и примером тому может служить так называемая

рефлекторная стенокардия, которая не обусловлена коронарной недостаточностыо. Так, при хроническом холецистите, язве желудка или двенадцатиперстной кишки, раке желудка, легких поя:аляются 60Jm: за гру­ диной, которые должны называться кардиалгиями по

своему определению, но по клиническим признакам это

типичная стенокардия, купируемая нитроглицерином.

Доказательствомрефлекторного происхо11Щениястено­

кардии служит ее полное исчезновение после ликвида­

ции заболевания, провоцировавшего боль. Таким образом, становитсяясно, что поднятая мной

для рассмотрения тематребует дальнейшего своего раз­

вития и совершенствования.

Благодарю читателей за внимание и терпение, с

которыми они отнеСJШсь к моему труду.

237

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Оrпавпение

АЗБУКА ЭКГ

Встуru1ение """"""""""""""""""""""""""""""""""""". 7

Глава 1.

ГЕНЕЗ ОСНОВНЫХ ЗУБЦОВ, ИНТЕРВАЛОВ

ИСЕГМЕНТОВ ЭКГ

1.1.Синусовыйузел """"""""""""""""""""""""""""""10

1.2.Зубец Р """""""""""""""""""""""""""""""""""""12

1.3.ИнrервалP-Q """""""""""""""""""""""""""""""15

1.4.ЗубцыQ, Rи S """""""""""""""""""""""""""""""16

1.5.Инrервал S-T и зубец Т """""""""""""""""""""""19

1.6.Величины и продолжительность зубцов

иинrервалов""""""""""""""""""""""""""""""""""""20

Итоги главы 1 .""...""...""...""...""..""".""".""...""...""...23

Дополнительная информация кглаве 1""""".""".""".""24

1.Сведения о сегменте".""""""."""."""."""."""."".24

2.Понятие времени внутреннего отк.лонения... "..... "..25

3.Информация о векторе возбуждения"""""".""".""27

4.Поннтие «регистрирующий мектрод»""""."""."".28

5.I'рафическое отображение вектора на ЭКГ."""."".30

238

Глава2. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОТВЕДЕНИЯ

2.1.Электрическое поле серлца............................ " ............ 34

2.2.Электрокардиографическое отведение ....................... 34

2.3.Стандартные отвеления................................................35

2.4.Однополюсные отведения............................................ 36

2.5.Грудные отведения .......................................................38

1.Другие отведения .....................................................42

2.Отделы сердца, отображаемые отведениями..........43

3.Специфин;а грудных отведений.................................44

Глава3. ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ И ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ

ПОЗИЦИЯ СЕРДЦА

3.1.Результирующий вектор...............................................48

3.2.Электрическая ось серлца ............................................49

3.3.Угол альфа.....................................................................49

3.4.Визуальвое опредепение электрической

3.5.Электрическая позиция сердца....................................57

3.6.Опредепение электрической позипии сердца.............58

1.Понятие •склонность электрической оси

сердца> .....................................................................61

2.Понятие «неопределенная электрическая позиция

сердца> .....................................................................62

239

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Глава4. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА

4.1.ЭКГ-признакиrипертрофии ....................................... 65

4.2.ЭКГ-признаки rипертрофии миокарда левого

желудочка ............................................................................ 67

4.3.ЭКГ-признаки rипертрофии миокарда правого

желудочка ............................................................................ 69

4.4.ЭКГ-признаки rипертрофии предсердий ................... 70

ГлаваS. НАРУШЕНИЕ ПРОВОДИМОСТИ

5.1.Наруше>mе внутрижелудочковой проводимости........ 79

5.1.1.Полная блокада правой ножки пучка Гиса......... 80

1.Ход возбуждения в желудочках.........................80

2.Форма желудочкового комплекса .....................81

3.Время возбуждения правого желудочка ............82

4.экr-критерии блокады ....................................82

5.1.2.Полная блокадалевой ножки пучка Гиса ........... 83

1.Ход возбуждения в желудочках.........................83

2.Форма желудочкового комплекса .....................84

240