6 курс / Кардиология / Азбука ЭКГ и боли в сердце

миокардиалъного белка -тропонина-Т. При инфаркте миокарда он начинает определяться через 2-3 часа с

моменrа развиrия некроза, достигая двух IШКОВ повыmе­

ния концентрации в крови: к 8-10 часам и к 3-м суткам заболевания.Нормализацияконцентрациитропонина-Т происходит через 10-14 сугок.

Специфиqность теста - 100%, чувствительность нарастает постепенно с момента инфарцирования, до­ стигая 100% кдесятому часу заболевания.

Тест очень прост в испоJПiении: на специальную полоску наносят 150 мкл крови и через 20 минут счи­ тывают результат. При НаJПIЧИИ инфаркта миокарда (концентрация тропонина-Т больше 0,2 нг/мл) на по­ лоске по.являются две ЛИНШI. При отсуrств:и::и такового

на полоске определяется одна линия.

4. Стенокардия

4.1. Классическая стенокардия напряжения

Диагноз классической стенокардии напряжения, о:rm:санной Геберденом более двухсот лет назад, уста­

навливается при возникновении у пациента коронаро­

rенной болинавысоте физической или эмоциональной

наrрузки.

Важней:пm:мусловием установления этогодиагноза является достоверное исключение острого инфаркта миокарда известными нам способами.

В обиходе эта форма ИБС называется просто стено­ кардиейвапрвжеввявотличие от особойее формы - сте­ нокардии Прmщметала.

211

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Стенокардия напряжения имеет три клинических варианта, и основой их различия служит временной интервалв 1 месяц. Так, стенокардmо напряжения, воз­

никшую у пациента впервые в жизни, в течение текущего

месяца называют впервые ВО311111Ш1ей стенокардией. Стено:кардmо напряжения, которая за последний

месяц существенно изменила свое прежнее течение,

называют прогрессирующей стенокардией. Для этого

варианта характерно учащение ангинозных приступов,

нарастаIШе их тяжести и продолжительносrи, вознихно­

вение их при меньших нагрузках, расширение области

иррадиацm1, увеШ1Чение времеIШ и дозы нитратов для

купирования боли.

При стабИJIЬНой стенокардии напряжения болевые приступы за последний месяц остаются прежними по своей частоте, продолжительности, тяжести, услов:и::ю

возникновения и купироваmш, площади распростра­

нения иррадиации и толерантности к физической

нагрузке.

В зависимости от способности больного выполнять определенную физическую нагрузку без появления коронарогенных болей определяется функциональный класс стабильной стенокардии.

При 1 функциональном классе пациенты хорошо переносятoбЬIЧJIYIO физическуюнагрузку, и ангинозный

приступ возmпсает при чрезмерном напряжении.

Для П функционального классахарактернонезначи­ тельное оrраm1Чение физическойактивности, приступы: стенокардии возникают при прохождении более или при подъеме на 2-3 этажа.

У пациентов 111 функционального класса имеет место выра:жеввое ограничение объrчной физической

212

а.IСГИВности, коронароге:нны:е боли возникают при про­ хождении в пределах 100-500 м, при подъеме на один

этаж.

Сгабилънаястенокардия IVфункционального класса возникает при М1111ИМ8J1Ы1ЫХ физических нагрузках и в

покое.

Важно отметить, что все три клинических варианта

стенокардии могут переходить из одного варианта в

дРугой.Так, стабильная стенокардиянапряженияможет изменить свой характер течения на прогрессирующий, а впервые возникшая стенокардия может перейти в ста­ бильную формуилизаверmитъсяразвитием острого ин­ фарктамиокарда. Прогрессирующая стенокардия очень часто приводит к:инфаркту миокарда ИШ1 возвращается

кстабильному течению.

Вотличие от стабильной стенокардии впервые воз­

никшую и прогрессирующую стенокардию называют

еще нестабильной за тяжесть их клинического течения ичастуютрансформацию винфаркт миокарда. Кнеста­ бильной стенокардии причисляют и особую форму сте­ нокардии, к рассмотрению которой мы: и переходим:.

4.2. Особая форма стенокардии

Все клинические случаи стенокардии, которые от­ личались от классического ее течения, стат1 собирать в

отдельную группу и называть по-разному: коронароспас­

тичес:кая стенокардия, особая стенокардия, варианrная, спонтанная, стенокардия Принцметала. По сути своей все это - синонимы.

Наиболее частой причиной этой разновидности

стенокардии, по мнению многих авторов, является

213

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

спазм крупных коронарных артерий, доказанный при проведении коронарографии.

Клиническая картина особой формы стенокардии отличаетсяразнообразием:при нейможно отметить по­ явление ангинозныхболейв состояниипокояупациента с высокой толерантностью к физической нагрузке, при выходе из теплого помещения на холод, ходьбе против ветра, пробуждении утром, эмоциональных стрессах, после обильной еды и в 2-3 часа ночи, когда пациент просьmается от болей в сердце. Может также набmо­ даться условво-рефлек.ториая зависимость появления болей в сердце.

Прием нитратов при этом помогает плохо, а в ряде случаев приводит кусилению ангинозных болей и затя­

гиванию приступа.

Прогностическое значение обсуждаемой формы: сrенокардиидостаточнонеблагоприяпrое - нередкоона заканчивается развитием инфаркта миокарда.

4.3. Методы диаrносrики сrенокардии

Диагностикастенокардии основанапреимуществен­ но на анализе :к:лиIО1Ческой картины:. И для классичес­ кой, и для особой форм стенокардии свойствен один и тотже коронарогенныйхаракгер боли. Правда, условия появления болей в сердце при различньп варианrах стенокардии будуrотличатьсядруг от.цруга. Эгиусловия

рассматриваJП1сь нами въппе.

Дополнительныхметодовдиагностики стенокардии достаточно много, чувствительность и специфичность

этих методов различна.

214

4.3.1. экr, выполненная в покое

Этот метод диагностики крайне необходим для диффереIЩИации стенокардии и инфаркта миокарда, а именно для выявления последнею. Для распознавания собственносrенокардиионмалоинформативен, посколь­ куспецифических ЭКГ-признаков стенокардии нет.

При стенокардии изменения ЭКГ неспецифичны и касаются в основном конечной части :желудочко­ вого комплекса QRS и зубца Т, который может стать

отрШJ;ательным, сглажеШIЫМ, сниженным, уruющен­

ным, двухфазным: положительно-отрицательным или

отрицательно-по11ожите11ьный

Рис. З. Изменения зубца Т

215

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Изменяется также и сегмент S-Т. Обычно имеет

место горизонтальное его смещение ниже ИЗОЛИНllИ, но

не более2 мм, вьmуклость КIПlзуиликверху, вогнуrость,

к.осовосходящая или косонисходящая его депрессия.

-~- -~-

S-T на изолинии S-T ниже изолинии

Рис. 4. Изменения сегмента S -Т

Особо следует отмепrrь, что указанные изменения носят очаговый характер, т.е. реIИстрируются в одном

или нескольких отведениях, поскольку ппюксия имеет

место в бассейне определенной коронарной артерии и носитлокальный характер.

216

Ксожалению, указанные изменения ЭКГ могут на­ бл:юдатъся при многихдругихзаболеванияхи патологи­

ческих СОСТОЯIШЯХ, что существеIПIО СimЖаеТ ДИ:апIОСТИ­

ческую цеIПiость ЭКГ в распознавании стенокардии.

4.3.2. ЭКГ, зарегистрированная во время приступа

Электрокардиограмма, зарегистрированная во время приступа, является более информативной, чем выполненная в покое. Имеют место те же изменения сегмента S-T и зубца Т, однако регистрируются они

гораздо чаще, чем во внеприступном периоде, и могут

отмечаться преходящие нарушения возбудимости или

проводимости.

Ис:кшочение из приведенного представляет особая формастенокардии, при которойнаблюдаютсяподъемы сегмента S-T выше изолинии во время болей, часто со­

храняющиеся нескОJIЪКо часов.

Зарегистрировать ЭКГвмомент приступастенокар­

дии теХЮ1Чески сложно, поскольку приступ длится не

более 5-7 минут. Поэтому в последнее время для этих целей все более пшрок.ое применение находит монито­ рирование ЭКГ.

4.3.3. Мониторирование ЭКГ

Этот метод позволяет зарегистрировать ЭКГ не

только в лежачем положении возле аппарата, но и в

условиях обычной повседневной жизни больного. Па­ циент ведет специальный дневник мониторирования, отмечая время появления болей в области сердца. При компьютерной расшифровке анализируется участок ЭКГ, по времени совпавший с появлением болей (сон,

217

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

прием пищи, эмоциональная или физическая нагрузка, выход на холод).

Методом моmпорирования диапrостируется в на­ стоящее время и безболевая стенокардия, при этом на записанной ЭКГ находят явный участок шпемии ИJП1 даже повреждения миокарда без указания пациента на ангинозные боли в этот момент.

ПомимостатическойрегистрацииЭКГдлядиагнос­

т.и:ки стенокардии имеется ШIО:жество провокационных

проб, среди которых велоэргометрия занимает ведущее

место.

4.3.4. Велоэргометрическая проба

Во время дозированной физической нагрузки в бассейне артерии, пораженной атеросклерозом, может

возникнуть ишемия, которая юшнически проявляется

болью, а электрокардиоrрафически - изменениями сегмента S-T и зубцаТ.

Для провокации приступа стенокардии могут при­ меняться фармакологические пробы, особенно у лиц, не способных по тем или иным причинам вы:полнять нагрузку на велоэргометре ИJП1 ходьбу на тредмиле.

4.3.5. Фармакологические пробы

Задача этихпроб - спровоцировать приступ стено­ кардии введением в организм некоторых фармакологи­ ческих препаратов. Часто в этих целях использовались дипиридамол, изопретеренол, эргометрин. В настоящее время эти пробы практически не применяются, также, как и психоэмоциональная проба, холодовая и проба с пшервентиляцией легких.

218

Друrие методы

Ультразвуковая кардиография может выявить ло­

кальные участки нарушения сократимости :миокарда,

однако утверждать, что они имеют ишемический генез,

не представляется возможным.

Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий, коронарная ангиография, сцинтиграфия миокарда с 201Tl или 99mТс-пирофосфатом помогут

распознать стенокардию, но они доступны только ве­

дущим центрам кардиологии и в пmрокой практике не

применяются.

Завершаяглавуо сrенокардии, хотелосьбыотметить, что нередко классическая и особая формы стенокардии

сочетаются у одного пациента.

5. Некоторые неотложные состояния

Некоторые остро возн:и::кшие неотложные состоя­

ния, реально угрожающие жизни пациента, протекают

с «nсевдоан::пш:озными• болями в :грудной клетке. Их множество, но мы выделили из них три наиболее опас­

ных для жизни.

5.1. Тромбозмбопия пеrочной артерии

Боли в:груднойклетке притромбоэмбо.лиилеrочной артерии чаще наблюдаются в случае тромбИРования артерий среднего калибра, поскольку тромбоз крупной ветвилеrочной артерии приводит к моментальной смер­ ти, адлятромбозмболиимелкихветвей болеехарактерна одышка, нежели боль.

219

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Боль носит разрывающий, резко выраженный ха­ рактер, локwшзуется парастернально или за грудиной, практически всегда сочетается с одышкой, набупшп.m шейными венами и падением АД, т.е. с симптомом ос­ трой правожелудочковой недостаточности.

Позднее присоединяются легочные симптомы - :кровохарканье, Шiеврит, «инфарктная пневмония• и общие симптомы - повышение температуры, желтуха и лейкоцитоз.

Заподозрить ТЭЛАупациента, помимо боли, помо­ гутимеющиесяунего заболевания или состояния, такие как фибршmяция предсердий, перенесенная операция, тромбофлебит и др.

5.1.1. Электрокардиография

При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) ЭКГ отражает изменившиеся условиявнугрисердечной

гемодинам::и::ки, а и:м:еШiо - перегрузку правых отделов сердца, проявляющиеся тремя электрокардиографичес­ кими вариантами:

1. Первый вариантсиндром SI-QIII-ТIII.

2. Второй вариант - остро возникшаяперегрузкапра­

вых отделов сердца.

З. Остро возникшие наджелудочковые аритмии.

Итак, первый вариант - синдром: SI-QIII-ТIП. При нем: на ЭКГ появляются глубокий зубец S в I и зубец Q в III стандартных отведеНИЯJ<, а зубец Т в III отведении становится отрIЩательным

220