6 курс / Кардиология / Азбука ЭКГ и боли в сердце

задержку (гл. 1.3), и в этой связи интервал P-Q равен

0,10±0,02 с.

Однако при ряде заболеваний и состояний (пу­ бертатное сердце, климакс, НЦД и др.) наблюдается

ускоренное проведение синусового импульса через

атриовентрикулярное соединение, что значительно

укорачивает интервал P-Q.

Указанный феномен был описан несколькими исследователями и в их честь назван СиндРомом Клер­ ка-Леви- Кристеско, сокращенно - CLC (по первым латинским буквам фамилий).

R

s

• . !1(

0,03 с

Рис. 107. Синдромом Клерка-Леви-Кристеско

Таким образом, ЭКГ-признаком синдрома CLC яв­ ляетсяукорочение интервала P-Q принормальной фор­ ме и продолжительностижелудочкового комплекса QRS (к желудочкам импульс попадает обычным путем).

181

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

8.9. Синдромы nреждевременноrо возбуждения желудочков

Суть различных синдромов преждевременного возбуждения желудочков заключается в том, что сину­ совыйимпульс отпредсердий кжелудочкампроводится

одновременно двумя различными путями: по атрио­

вентрикулярному соединению и по дополнительным

проводящим пучкам.

Атриоаентрикулярныйуэел

Ф Правый пучок Паладино-Кента соединяет правое предсердие с правой ножкой пучка Гиса

®Леаый пучок Паладино-Кента соединяет 11el!Oe предсердие елевой ножкой пучка Гиса

®Пучок Джеймса соединяет предсердия с дистальной

частью атриовентрику11ярного узла

®Пучок Махайма соединяет начальную часть общего ствола Гиса с одной из его ножек

Рис. 108. Схематическое изображение дополнительных

проводящих пучков сердца

182

Поэтимдополнительнымпугямсинусовыйимпульс дОСТШ'ает части желудочков быстрее того ж.е импульса, который пойдет обычно - через атриовентрикулярное соединение, претерпевая в нем физиологическую за­

держку.

Иными словами, дополнительный пучок представ­ ляет собой «К.Ороткую дорогу., по которой синусовый импульс обходит стороной атриовентрикулярный узел

и преждевременно активизирует часть желудочков.

Эти дополнительные пучки проводящей ткани,

расположеННЬiе между предсердиями и желудочками,

названы по имени авторов, которые их открЫJIИ.

Выделяютпучки Паладино-Кентаправыйилевый, Махайма и Джеймса. В зависимости от тото, по какому из них проходит синусовый импульс к желудочкам,

различают несколько СиндРомов преждевременного их

возбуждения.

8.9.1. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уаliта

(WРW),типА

При этом синдроме синусовый импульс, пройдя по левому пучку Паладино-Кента, возбуждает часть левогожелудочкараньше остальныхчастейж:елудочков,

которые активизируются немного позднее импульсом,

пршпедшимпо нормальномупуrn - через атриовентри­

кулярное соединение. Следовательно, происходит:

во-первых, преждевременное, т.е. раньше, чем в

норме, возбуждение желудочков, конкретно - части левогожелудочка, что про.являетсянаЭ:КГукороченны:м интервалом P-Q (менее 0,10 с);

183

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

во-вторых, постепенное возбуждение мышечных слоев левоrо желудочка, который активируется :как бы спослойно•, что приводит к формированию на ЭКГ

дельта-волны.

Дельта-волна - это патологически измененная, уширенная изазубренная начальнаячастьвосходящеrо колена зубца R;

в-третьих, не одновременное, как обычно, а пос­ ледовательное возбуждение обоих желудочков - пре­ ждевременно активизируются левый желудочек, затем межж:елудочковая перегородка и, наконец, правый желудочек, т.е. ход возбуждения напоминает таковой, как при блокаде правой ножки пучка Гиса.

>0,12

R

R

s s

Рис:. 109. Схематичес1<ая ЭКГ при синдроме WPW, тип А

184

3. УширениекоМШiексаQRSболееО,12с,деформация ero, напоминающая блокаду правой ножки пучка Гиса.

8.9.2. Синдром Вопьфа-Паркинсона-Уайта

(WРW),тип В

При этом синдроме синусовЬIЙ импульс, пройдя по правому пучку Паладино-Кента, активизирует часть правого желудочка раньше, чем произойдет обычное возбуждение обоих :желудочков от импульса, пришед­ шегочерез атриовенrрикулярное соединение. Какипри типе А, происходит:

-во-первых, преждевременное возбуждение же­

лудочков, а именно - части правого желудочка

(интервал P-Q укорочен);

-во-вторых, постепенная, послойная активация

мышечных масс правого желудочка, что приводит

к формированию дельта-волны;

-в-третьих, не одновременное возбуждение обоих

желудочков: прrоtЩевременная активация сначала

части правого желудочка, затем всего его, потом

межжелудочковойпереrородкии, наконец, левого желудочка. Такой ход возбУЖдения желудочков напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса.

Подытожим ЭКГ-признаки синдрома WPW, тип В:

1. Укороченный интервал P-Q (менее 0,10 с).

186

2. Отрицательная дельта-волна в правых грудных и

положи.тельная - в левых грудных отведениях.

3. УширениекоМIШекса QRS более 0,12 с, деформация его, напомm1ающая блокаду левой но:жки пучка Гиса.

Следует отметить, что существует немало как пере­ ходныхформсин,цромаWPW оттипаАктипу В, такиих сочетание, называемоеА-В типом синдромаWPW. Все это приводит к большому многообразию ЭКГ каргины

этого синдрома.

Синдром WPW разаивается не только при функци­ онировании дополнителън::ы:х путей Паладино-Кента,

но и при одновременном активировании сразу двух пучков - Джеймса и Махайма.

Активацияже только одного пучкаДжеймса приво­ дит к формированию синдрома LGL.

8.9.3. Синдром Лаун-Генон-Ливайна (LGL)

При данном синдроме синусовый импульс прохо­ дит по пучку Джеймса, минуя атриовентрикулярное соеди:неIШе, и вступает в пучок Гиса. Желудочки воз­ буждаются, хотя и преждевременно, но не послойно и одновреме1П10, что не приводит к формированию на ЭКГ дельта-волны и деформации желудочкового

комплекса. ЕдинственнымЭКГ-признакомсиндромаЛаун-Ге­

нон-Ливайна является укороченный шпервал P-Q.

187

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

т

: о

.;... ....

0,04 с

Рис. 111. ЭКГ при синдроме Лаун-Генон-Ливайна

Такаяжеэлектрокардиографическая картинанаблю­ дается при синдроме Клерка-Леви-Кристеско (CLC),

однако суть этих схожих синдромов различна.

При синдроме Лаун-Генон-Ливайна функциони­ рует дополнительный пучок Джеймса, позволяющий «обойти» атриовентрикулярное соединение, а при син­ дроме CLC синусовый импульс идет именно по атрио­ вентрикулярному соединению, но идет сверхбыстро, не претерпевая физиологической задержки.

При функционировании пучка Махайма синусовый

импульс почти проходит атриовентрикулярное соедине­

ние ИJПШIЬ на выходе вступает в этот пучок, что приводит

к преждевременной активации части правого или левого желудочков (в зависимости от того, к которому из них подходит этот пучок).

188

Электрокардиографически при этом наблюдаются:

1. Нормальной продолжиrелыюсти инrервал P-Q.

2. Наличие дельта-волны.

3. Уширение :желудочкового кошшекса QRS, более О,12с.

Кшш:ическое значение синдромов преждевремен­ ного возбуждеlПIЯ :желудочков состоит в том, что при

них довольно часто развиваются наджелудочковые

пароксизмальные тахикардии, которые категорически

нельзя купировать антагонистами кальция.

Генез этихнаджелудочковыхтахикардий обусловлен механизмом cre-entry. (повторного входа) - желудочки возбуждаются дважды: первый раз от импульса, при­

шедшего преждевременно по допотmтел:ьным пуrя:м,

а второй раз от импульса, дошедшего до :желудочков обычным путем:.

Помимо нарушения ритма при синдромах пре­ ждевременного возбуждения: желудочков меняются

условия гемодинамики, а именно - преждевременное

возбуждение, а следовательно, и сокращение желудоч­

ков существенно укорачивает диастолу, что приводит к

уменьшению ударного объема.

8.1 О. Синдром удпиненноrо интервала Q -Т

Электрокардиографические критерии этого син­

.црома определены в его названии, диалrостика доста­

точно проста: измеряется инrервал от началазубца Q до окончания зубца Т и сопоставляется с его нормальным

значением.

189

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/