6 курс / Кардиология / Азбука ЭКГ и боли в сердце
.pdf
8.11. Синдром слабости синусовоrо
узла
С позиций электрокардиографии понятие ..:синдром слабости синусового узла» - сборное, объед;иня:ющее несколько различных ЭКГ патологий, таких как:
1.Стойкая синусовая брадикардия с эпизодами асис толии более 2,5 с.
2.Синоаурикулярная блокада 2-йстепени (неполная), известная еще как..ленивы:й» (lazy) или «медлитель ный• (sluggish) синусовый узел с эпизодами асисто лии более 2,5 с.
3.Синоаурикулярная блокада 3-й степени (полная),
называемая еще как ..:остановка» синусового узла
(stop sinus or sinus arest) сразличнымизамещающими
ритмами.
4.Мерцательная ариrмия.
5.Синдром тахи-бради (тахикардии-брадикардии).
Первые четыре варианта описывались нами в соответствующих главах, последний следует рас смотреть подробнее.
Суть этого варианта состоит
всочетании эпизодов пароксизмальной тахикар дии с различными брадикардиями.
В ряде случаев эпизоды тахикардии-брадикардии заканчиваются асистолией.
Это наиболее тяжелый и прогн:ости чески опасный вариант синдрома слабости сину
сового узла.
191
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
Клинически синдром слабости синусового узла
проявляется различными симптомами нарушения
мозгового, а в тяжелых случаях и общего кровооб ращения - кратковременной потерей сознания,
-«чувством дурноты.-, потеШiеIШем в глазах, раз
личными обмороками, гипотоIШей и др. Потерю сознания при СССУ приняrо называть сшщромом Морганьи-Эдемса-Стокса.
Вступление
Бшшв обласm сердцаИJП1в левойполовШiегрудной клетки (прекардиальной области) - наиболее частый симптом, заставлшощи:йпациентов обращаться кврачу
терапевту ИJП1 кардиолоту.
Причин возникновения болей в сердце - великое
множество, и распознать одну из mп, которая имеет
место в настоящий момент у данного конкретного пациеша, - сложнейшая задача.
Чтобы правильно ее решить, необходимо ясно представлять себе порядок
диагностического поиска, т.е. иметь на вооружении
четкий диагностический алгоритм.
Изучению этого алгоритма и посвящена данная
работа, котораяподразумеваетсисrематизаци:юполучен ных знаний и формирование :клинического мышления
врача.
Мы отдаем себе отчет, что невозможно описать все заболевания, протекаюш;ие с болыо в области сер
дца, поэтому акцент в изложении материала сделан на
:клиническую интерпретацию основных болезней, их
симптомов, на результаты доступных дополнительн:ых
методов диагностики.
194
Длядальнейшего совершенствования и роста своего
кли:н:иqеского мастерства мы настоятельно советуем
начинающим врачам обратиться к фундаменrальным монографиям ведущих терапевтов, классическим изда
ШIЯМ по :кардиолопm.
1. Алгоритм диагностики
Распознавание причин болей в области сердца следует начать с дваrвоствки инфаркта миокарда. Не обходимо или подтвердить, ИJIИ отвергнуrь это грозное заболевание.
Диагностика инфаркта миокарда в свою очередь
начинается с установления в:ороварогениоrо характера
болей, т.е. болей, которые обусловлены ухудшением коронарного кровоснабжения.
Следует помнить, что коронарогенная боль имеет место и пристенокардии, верификацmо которой следует провести в обязательном порядке.
Следующим этапом необходимо искточить ряд веотло:жвых состояний, реально угрожающих жизни пациента в данный моменr:
тромбозмбОJIИЮ легочной артерии, расслаивающую аневризмуаорты и спонга.нный
пвевмоторакс.
Конечной ветвью алгоритма дифференциальной диагностики болей в области сердца станет выяснение причин UPJUllJIПIЙ у данного пациенга.
Алгоритм диагностики болей в области сердца при веден на рис.
1.
195
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
- |
- |
- |
|
nr~иней |
|
ЛЯDНОЙ ДИСТОНИИ |
|
|
||
|
|
" |
|
ЦИ |
|
|
||||
|
|
|
nDИ климакrеDической каnnиоnатии |
|
|
|||||
|
|
.... |
|
nои ocreoxo"n........зe |
|
|
|
|
||
|
|
" |
|
|
|
|
|
|||
|
"f - |
~ |
|
nри заболеваниях позвоночника |
|
|
||||
|
а |
" |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
" |
|
пои заболеваниях пишеаnn::о |
|
|
|||||
|
"'ш |
;::; |
|
nriиnиa гмаnьной |
ыже |
|
|
|||
|
|
|
|
|
||||||
|
:;; |
- |
|
пои заболеваниях muдной клетки |
|
|
||||
|
:i: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-":i: |
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
< |
-1 Миока"'"ИТЪI |
|
|
1 |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||||
|
о |
r |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
о |
_JП....,•кann•......_• |
|
|
|
|
|
|||
|
" |
|
|
1 |
|
|
||||
|
[fif - |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
:i: |
:t' |
|
|
|
|
|
|
|
|
< |
" |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-1 Гипеrпп1-1ическая болезнь |
|
|
|
|||||
::r |
|
|
1 |
|
|
|||||
~ |
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
w |
- |
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
u |
"' |
IТrv-мбоэмболия легочной аnт<>nии 1 |
|
|
||||||
1- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
" |
|
":i: |
|
|
|
|
|
|
|
|
~ |
|
|
.., Расслаиваюшаа аневризма aonn.1 1 |
|
|
|||||
:а |
|
f |
|
|
|
|
|
|
-. |
|
о |
- |
1Спонтанный nневмсrrооекс |
1 |
|||||||
"' |
|
~ |
||||||||
|
- |
|
|
|
r |
|
|
:!: |
:; |
|
" |
|
- |
|
|
|
|
|
= • |
||
о |
|
|
|
|
|
впервые возникшая |
|
• |
||
"' |
|
"~ |
~ |
Классическая -Г] |
сrабильная |
= |
ж |
|||
|
|
|||||||||
|
"' |
|
• |
|||||||
"' |
.Of- |
;::; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
nnnrnF'n"ИПVJn111;иi |
|
ж |
||
|
а |
о |
|
|
|
|
|
|
-~ |
|
|
u |
|
|
|
|
|
|
u |
||
|
~ |
|
|
|
|
|
|
|||
|
"' |
:i: |
-1 |
Особая mnnua |
1 |
|
|
|
|
|
|
.... |
|
|
|
|
|||||
|
|
ш |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
:i: |
~ |
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
" |
~ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
< |
|
|
|
|
•r:vn;:1пикаРдиальныйl |
|
|||
|
-:i: |
;::; |
-1 Мелкоочаговые.ruи |
|
|
|
||||
|
о |
|
|
|
||||||
|
" |
о |
ьный |
1 |
|
|||||
|
!i!,_ |
" |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
" |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.... |
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
"' |
|
|
|
lтn:aнruun:anьный |
|
|||
|
|
" |
-!Крупноочаговые |
|
|
|
|
|||
|
|
~ |
|
|
|
|
||||
- |
- |
:i: |
|
|
|
•rut.::.пикаРдиапьныйl |
|
|||
~ |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
196 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Коронарогенная боль
Коронароге1П1ая боль дословно переводится как «боль, ро:ж;цеШiая в коронарных артерИЯD, ины:ми: сло вами, причиной боm1 является несоответствие меJtЩу потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарномуруслу. Это и естьишеШIЯ миокарда, ав случае поражения коронарных артерий атеросклерозом мы будем иметь дело с ишемической болезнью сердца.
Коронарогенная боль имеетдостаточночеткие кли нические проявления. Рассмотримихв строгом порядке, который следует соблюдать в дальнейшем, работая с
пациентами:
1. Характер боли.
2. Локализация боли. З.
Площадь боли.
4. Волнообразность боли.
5. Продолжительность боли.
6.Условия возникновения боли.
7.Купирование боли.
8.Анамнез боли.
9.Иррадиация боли.
2.1. Характер бопи
Для коронарогеШiой бОJПI свойствендавящий, сжи мающий характер, ведь стенокардия переводится как «stenos. - сдавлен:ие, сжатие и «cardio• - сердце.
Важно отметить, что кроме давящего характера ко ронарогенная боль проявляетсятакже ПеJQ'IЦИМВ ощуще ниями загрудиной и может восприниматься пациентами
как чувство жжения.
197
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
2.2. Локализация боли
Коронарогенная боль локализуется практически всегда за rрудивой - в средней и IШЖНей ее части.
2.3. Площадь бопи
Коронарогенная боль - разлитая, имеет большую IШОщадь на передней поверхности грудной клетки.
Если объединить вышеперечисленные свойства ко ронарогенной болиипопросить больного показать ее, то больнойраскрытойладонъюопишет:кругилинесколъко кругов на уровне средней и нижней части грудины, а
затем сожмет разведенные пальцы в кулак.
Пациент ка.к бы подсознательно указывает на чувс тво сдавлеlШЯ, сжатия в средне-нижней части грудины и разлитой характер боли.
Это и есть симrпо:м «сжатого кулака», описанн:ы:й Юшаром, - один из достоверных признаков корона рогеmюй боли.
2.4. Продолжительность бопи
Продолжительность боли при стенокардии не пре вышае-г 5-7 минут, по истечении этого времени приступ
:может закончиться и самостоятельно.
Приинфарктемиокардаболидлятсячасамиикрай
не редко моrуг купироваться спонтанно, почти всегда
пациенты обращаются за медицинской помощью.
198
2.5. Волнообразность боли |
Коронарогенная боль воспринимается пациентом |
какболь сменяющейсяинтенсивностью. Если ангиноз |
ный приступдлится, например, 5-7 минуr, то в течение |
первых 2-3 минут боль нарастающе усиливается, в |
следующие 2-Зминугы интенсивность ее постепенно |
уменьшается, иногда до поJПiого исчезновения боли |
(•светЛЪiй промежуrоК»), затем процесс повторяется |
вновь. |
Икrенсивность боJП1 напоминает как бы накатыва |
ющиеся на берег волны. Оrсюда и название ее - вол |
нообразность. |
ВОJО1ообразвостьи •светJ1Ые промежуl'l(D - этоосо |
бенности, характерные для коронарогенной боли. |
сСветлый промежуток• |
Рис.2. Волнообразность и ссветлые• промежутки |
199
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/
2.б. Усповия возникновения боли
Какправило, при:классической стенокардии напря жениякоронарогеннаябольвозникаетпосле физической и эмоциональной наrрузках, часто при их сочетании.
Для особойформы стенокардиихаратсгерно возник
новение ангинозных приступов после еды, при выходе
нахолод, в покое, во время сна, атакже в 2-Зчасаночи
или в предуrре:нние часы.
2.7. Купирование боли
Коронарогенная больпри стенокардии всегдакупи
руется приемом ввтроrJIВЦервва, при этом важно отме тить, что боль купируется быстро - спустя 1-2 минуты после сублингвалъного приема.
При инфаркте миокарда коронарогенная боль
окончательно не купируется приемом нитратов, но
может на короткое время несколько уменьшить свою
интенсивность.
2.8. Анамнез бопи
Необходимо обязательно спросить пациента: на блюдалисьли у него ранее такие боm1 в :грудной клетке, и если да, то чем они законч:шшсь?
Суждение врача о генезе болей во многом зависит от этого. Например, больной отвечает, что ранее бЫJШ точно такие же бruш, после которых развился инфаркт миокарда, или, напротив, наблюдаются эти боли еже дневно без каких-либо последствий.
200