6 курс / Кардиология / Азбука ЭКГ и боли в сердце

Глава В

Частные случаи ЭКГ

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

8.1. Стенокардия напряжения

При классической стенокардии напряж.еIШЯ, опи­ санной Геберденом более 200 лет назад, электрокар­ диографические признаки ограничены: изменением в основном конечной части желудочкового комплек­ са - сегмента S-T и зубца Т:

а) Обычно имеет место горизонтальное смещение сегмента S-Тниже изолинии, ноне более 0,2 mV,

выпуклость его книзу ИJП1 кверху, ВОПJУТОСТЪ,

косовосходящая или косонисходящая его депрес­

сия.

б) ЗубецТможетстатьотрицателъным, сглаженным, уплощенным, двухфазным: положительно-отри­

цатель:ны:м ИJП1 отрицательно-положителън::ы:м,

часто наблюдается уменьшение его амrunпуды. Особо следует отметить, что указа:нные изменеIШЯ носят очаговый характер, т.е. регистрируются в одном

шm нескольких отведеIШЯХ, поскольку пmоксия имеет

место в бассейне определенной ветви коронарной арте­ рии и носит локальный характер.

К сожалению, указанные изменения ЭКГ могут наблюдаться при многих других заболеваниях и па­

тологических состояниях, что существенно снижает

диагностическую ценность ЭКГ в распознавании сте­ нокардии. Повыситьчувствигельностьиспецифичность Э:КГ-методапозволяютнагрузочныеипровокационные пробы.

172

8.2. Стенокардия Принцметапа

Иногдаупациентов во время ангинозного приступа

или тотчас после него на электрокардиоrрамме опреде­

ляюrся признаки, свойственные острой или подострой стадииинфарктамиокарда, а именно - горизонтальный подъем сегменrа S-T выше изолmпm.

Однако этотподъем сегментанаблюдается несколь­ ко секунд ИJШ минут, электрокардиограмма быстро возвращается к нормальной в отличие от инфаркта

миокарда, при котором элевация сегмента сохраняется

около месяца.

Такая картина наблюдается при особой форме сте­ нокардm1, называемой также вариантной, спонтанной, спастической или стенокардией Прин-цметала. Подъем сегмента S-T свидетельствует о повреждении субэпи­

кардиалъных слоев миокарда, чаще всего в результате

коронароспазма, который удалось зарегистрировать при проведении коронароангиоrрафии.

8.3. Аневризма сеРдца

Последовательное изменение ЭКГ при инфаркте миокарда в зависимости от стадии этого заболевания строго закономерно (см. гл. 7.3).

Однако в практике иногда возникают ситуации, когда ЭКГ-признаки острой или подострой стадии ин­ фаркта миокарда сохраняются длительное время и не переходятв стадиюрубцевания.Инымисловами, наЭКГ

довольно долrо регистрируется приподнятость сегмента

S-T выше изо.линии.

173

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

В этом случае говорят о «застывшей монофазной :кр:и:воЬ, которая свидетельствует о возможном форШ1рованиипостинфарктнойаневризмысердца. Эхокардио­ графическое исследование помогает подтвердить ее.

8.4. Тромбозмбопия пеrочной артерии

Притромбоэмболиилеrочной артерии (ТЭЛА) ЭКГ отражаетрезко изменившиесяусловия внутрисердечной

гемодинамики, а именно - перегрузку правых отделов

сердца, проявляющуюся тремя основными электрокар­

диографическими вариантами:

1.Первый ЭКГ-вариант- син.цром S1-Qш-Тш.

2.Второй ЭКГ-вариант - остро возникшаяперегрузка

правых отделов сердца.

З. Третий ЭКГ-вариант - аритмический вариант ТЭЛА.

8.4.1. Синдром 51-Q,11 -T111

Припервом:ЭКГ-вариантеТЭЛАнаэлеI<ГрОкардио­ rрам:ме появляются глубокие зубцы S в 1 стандартном и Q в III стандартном отведениm<, а зубец Т в III стандар­

тном отведении становится отрицательным.

Особо значимыми сrановятся указанные изменения ЭКГприопределенииихвдинамике,т.е.присопоставле­ mm исследуемой элеI<ГрОкардиоrраммы с предЬIДуЩИМИ, зарегисrриро:ванными:ранее, до :возникновения ТЭЛА.

Появление (или углубление) зубца Q в III стан­ дартном отведении, в сочетании с развивающейся

174

негативностью зубца Т здесь же, весьма напоминает ЭКГ картину задненижнего инфаркта миокарда, что следует иметь в виду при дифференциальной диагнос­ тике ТЭЛА.

"~

111+

Рис. 104. Электрокардиографический синдром S1- Q111 - Т111 при тромбоэмболии легочной артерии

8.4.2. Острая перегрузка правых отделов

сердца

Резкое переполнение объемом крови правых отде­ лов сердца, наблюдаемое при ТЭЛА, проявляется на электрокардиограмме признаками остро возникшей ги-

175

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

пертрофии с перегрузкой правого предсердия иправого желудочка (вгорой ЭКГ-вариант).

Гипертрофия правого предсердия проявляется на ЭКГ феноменом P-pulmonale - высокий заостренный зубец Р во 11 стандартном сведении (см. гл. 4.4).

Гипертрофия правого желудочка с перегрузкой подробно ОIШсывалась в главе 4.3, напоШП1М ШШIЪ, что остро возникшая полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса также свидетельствует о перегрузке

правого желудочка.

8.4.3. Аритмический вариант ТЭЛА

Переполнение объемом крови правого предсердия, его перерастяжение, существенно затрудняет работу синусового узла, снижаетпорогвозбудимости миокарда

предсердия, чтоприводиткпоявлениюразличныхвидов

остро возникших наджелудочковьп аритмий: частая

наджелудочковая экстрасистолия, наджелудочковая

пароксизмальная тахикардия, пароксизм мерцания,

:мерцательная тахиаритмия, о которых подробно гово­ рилось в соответствующих разделах. Это и есть гретий ЭКГ-вариант.

Естественно, выделенные нами трир8.ЗJШЧНЫХ ЭКГ варианта ТЭЛА не охватывают всего многообразия изменений кардиограммы при этой патологии. Могут бъпъ сочета.IШЯ вариантов, возможно, есть и ин:ы:е про­ явления (подъем сегмента S-T в V1,V2,V3, появление глубокого зубца S во всех грудных отведениях), однако рассмогреннаянамиЭКГкартинаприТЭЛАвсгречается наиболее часто.

176

8.5. Фибринозный (сухой) перикардит

Воспаление перикардиальной сорочки меняет ее электрическое состояние, что приводит к формиро­

ванию так называемых «токов воспаления», которые

направлены от сердца.

Поэтому любой электрод, находящийся над об­

ластью сердца, регистрирует эти «токи воспаления», направленные на него, что графически отображается на электрокардиограмме подъемом сегмента S-T во всех отведениях. Этот содружественный подъем сегмента S-T во всех, даже противоположных друг другу, отве­ дениях, называется котсордантностью.

Точки воспаления

Воспаленный перикард

Рис. 105. Схематическое изображение фибринозного (сухого) перикардита

177

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по кардиологии сайта https://meduniver.com/

Таким образом:, ЭКГ-признаком сухого перикардита

.является конк:ордантный подъем сегмента S-T во всех

отведениях.

Симптоматика сухого перикардита (боль в прекар­ диальной области) в сочетании с ЭКГ изменениями (подъем сегмента S-T) весьма напоминает картину :инфаркта миокарда. Именно конкордантн:ый подъем сегмента S-T, а не дискордантность его, наблюдаемая при инфаркте, помогает правильно дифференцировать эти два заболевания.

8.6. Выпотной (:экссудативный)

перикардит

При выпотном перикардите между сердцем и его перикардиальной сорочкой накапливается жидкость,

которая затрудняет проведение электрического им­

пульса от миокарда к регистрирующим электродам.

Электрический импульс доходит к ним заметно ос­ лабленны::м.

Поэтому ЭКГ-признаком экссудативного перикар­

дита является значительное снижение вольтажа всех зубцов предсердно-желудочкового комплекса во всех

отведениях.

На сегодняшний день основным методом ди:апrос­

тики является эхо-кардиоскопия, позволяющая опреде­

mпъ количество экссудата в полости перикарда.

178

ца - предсердиях, передней, задней и боковой стенках обоих :желудочков, в межжелудочковой перегородке. Следовательно, на ЭКГ эти изменеlПIЯ будуr регист­

рироваться практически во всех отведениях в отличие

от очаговых изменений миокарда, оrранич:е:нных чаще

одним конкретным отведением.

При син,цроме диффузных изменеlШЙ миокарда на ЭКГ можно видеть:

1.Снижение вольтажа зубца R

2.Депрессию сегмента S-T.

3.Раз.личные изменения зубца Т:

-снижение вольтажа;

-двухфазность;

-уплощенность;

-негативность;

-умеренное расширение.

4.Нарушения внутрижелудочковой проводимости:

-неспецифические (очаговые блокады);

-неполная блокада правой ножки пучка Гиса;

-син,цром удлиненного интервала Q-T.

Важно подчеркнуrъ, что эти изменения будугнаблю­

даться практически во всех отведениях, сохраняться не­

сколько месяцев и далеко не во всех случаях отмечаться

в полном перечисленном •ассортименте~.

8.8. Синдром ускоренного

атриовентрикупярного проведения

Синусов:ы:й импульс, проходя атриовентри:ку­ лярное соединение, претерпевает физиологическую

180