6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

Вплане дифференциальной диагностики следует обратить внимание на то, что при диффузном эзофагоспазме наблюдается полноценное и своевременное раскрытие кардии на глоток, чего нет при ахалазии кардии. В отличии от ахалазии кардии при данном заболевании дисфагия имеет преходящий, иногда парадоксальный характер, а именно твердая и грубая пища может проходить беспрепятственно, жидкая и полужидкая, напротив, может задерживаться.

Синдром развивается на фоне язвенной болезни, хронического аппендицита, дискинезии желчного пузыря, перихолецистита, желчнокаменной болезни, склероза аорты, спазма венечных артерий (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко,

1987).

Влечении применяются спазмолитики, холинолитики, нитраты, что приводит к временному ослаблению или исчезновению спазмов и восстановлению проходимости пищевода. В наиболее упорных случаях выполняют операцию Геллера.

СИНДРОМ БАРФОРДА – БАРБАНКА (Barford, Barbank), ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА, ЧЕТКООБРАЗНЫЙ ПИЩЕВОД, СЕГМЕНТАРНЫЙ ЭЗОФАГОСПАЗМ

При данном синдроме во время перистальтики появляются множественные псевдодивертикулы.

Клиническая картина характеризуется непостоянным частичным, чаще в грудном отделе, затруднением прохождения полужидкой пищи. Дисфагия сопровождается загрудинной болью, регургитацией. Иногда дисфагия и спазм провоцируются приемом горячей или холодной жидкости. Аппетит и слюноотделение увеличены. При рентгенологическом исследовании видны участки спастического сокращения, задержка бариевой взвеси в виде отдельных расширений выше и ниже этих участков, диаметр пищевода не изменен. Прием охлажденной бариевой взвеси усиливает спастическое сокращение пищевода. Спазм длится в течение нескольких минут. В отличие от диффузного эзофагоспазма болевой синдром менее выражен, нарастание и уменьшение интенсивности болей более плавное, без иррадиации. Заболевание может сопутствовать новообразованиям пищевода и желудка, язвенной болезни, холециститу, стенокардии, заболеваниям диафрагмы.

Диагноз подтверждается с помощью рентгенологического исследования, при котором определяется характерный четкообразный вид пищевода.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторные исследования

Проводятся: общий анализ крови и мочи (при отклонении от нормы исследование повторяют); определяется группа крови и резус-фактор; исследуется содержание сахара в крови; анализ кала на скрытую кровь.

Инструментальное обследование

Флюорография грудной клетки; ЭКГ (с нагрузкой у больных старше 40 лет); рентгеноскопия пищевода с густой бариевой смесью.

Основным методом диагностики является полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода с сульфатом бария; фиброэзофагогастродуоденоскопия; пищеводная манометрия.

При рентгенологическом исследовании у больных с ахалазией кардии наблюдается затруднение прохождения контрастного вещества в желудок, большое количество пищеводного содержимого, конусовидное сужение кардиального сегмента пищевода, а также расширение просвета грудного его отдела, отсутствие газового пузыря желудка. Наблюдается умеренное или значительное расширение пищевода с конусообразным сужением в терминальным отделе (мышиный хвост), отсутствие перистальтических волн в пищеводе, наличие натощак в пищеводе большого количества содержимого (пищи, жидкости, слюны), задержка поступления бария из пищевода в желудок. При длительном сужении кардии пищевод значительно расширен.

При сегментарном спазме отчетливо видны спастические сокращения ка- кого-либо небольшого участка пищевода, имеющего вид втяжений и выбуханий стенки различной амплитуды и интенсивности.

При диффузном спазме пищевод несколько выпрямлен, просвет не расширен. Рельеф слизистой оболочки пищевода не изменен.

Эндоскопическое исследование способно выявить расширение пищевода, признаки застойного эзофагита (гиперемию слизистой оболочки дистального отдела пищевода, отек, эрозии); при ахалазии кардии имеет целью исключить рак кардиального отдела желудка, переходящий на пищевод. Характерно, что эндоскоп достаточно легко проходит через кардию в желудок. При этом некоторые пациенты после эндоскопии отмечают уменьшение симптомов дисфагии.

Другие исследования, такие как УЗИ внутренних органов, проводятся по показаниям. Проводится зондовая рН-метрия гастроэзофагеального перехода, эндотонометрия пищеводно-желудочного перехода.

У больных ахалазией кардии при эндотонометрии обнаруживается повышенное давление нижнего пищеводного сфинктера – в 3–5 раз выше нормы. При проведении фармакологических тестов регистрируется реакция денервации на холинергические препараты (ацетилхолин, карбохолин).

Проводится КТ средостения (при необходимости).

Тесты для диагностики ахалазии кардии

Для проведения дифференциальной диагностики ахалазии кардии с функциональными заболеваниями пищевода применяется тест с карбохолином или ацетилхолином.

Тест с холиномиметиками

После регистрации исходных рентгенологических или манометрических данных больному вводится внутримышечно карбохолин 0,1% – 1,0–5,0 мл или 0,1–0,15 г ацетилхолина. Введение этих препаратов сопровождается возникновением хаотичных, непропульсивных беспорядочных сокращений грудного отдела пищевода и повышением тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

Тест с холиномиметиками считается положительным, если рентгенологически определяется усиление сокращений грудного отдела пищевода на фоне отсутствия физиологической реакции со стороны кардии. При манометрическом исследовании отмечается возникновение беспорядочных контрактильных волн в надкардиальной части пищевода и повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (Ф.И. Комаров,А.Л.Гребенев, 1995).

Тест с нитроглицерином

Тест с нитроглицерином применяется при дифференциальной диагностике ахалазии кардии, функциональных расстройствах и органических стенозах пищеводно-желудочного перехода.

Нитропрепараты, в частности нитроглицерин, обладают способностью снижать тонус нижнего пищеводного сфинктера у больных с ахалазией кардии (кардиоспазм) и тем самым улучшает трансэзофагеальный пассаж. Подобного эффекта не отмечается у больных при злокачественных заболеваниях и пептических стриктурах. Данный тест может проводиться во время рентгенологического исследования и пищеводной манометрии.

Во время рентгенологического обследования или проведения пищеводной манометрии больной сублингвально принимает 1–2 таблетки нитроглицерина.

Тест считается положительным, если спустя несколько секунд после сублингвального приема нитроглицерина уменьшается степень задержки взвеси сульфата бария над кардией. При манометрии снижается базальное и остаточное давление нижнего пищеводного сфинктера.

При органических стенозах нижнего пищеводного перехода этого не происходит.

Общая характеристика лечебных мероприятий

Основная цель, преследуемая при лечении ахалазии кардии

– добиться восстановления проходимости пищеводно-желудочного перехода.

Для достижения этой цели необходимо следующее:

•Лечебное питание

•Медикаментозное лечение

•Эндоскопическое введение ботулотоксина в нижний пищеводный сфинктер Кардиодилатация

•Хирургическое лечение

Лечебное питание

Больным с ахалазией кардии рекомендуется принимать пищу малыми порциями 5–6 раз в день. Все продукты питания необходимо тщательно пережевывать. Сразу после приема пищи не следует наклоняться и ложиться.

Щадящая диета приносит облегчение на ранних стадиях заболевания. Пища должна быть механически и химически щадящей. После еды необ-

ходимо выпить жидкость для удаления из пищевода остатков пищи. Следует избегать горячей и слишком холодной пищи, острых и пряных блюд. Для предотвращения аспирации пищевых масс, оставшихся в пищеводе, в дыхательные пути больной с ахалазией кардии во время сна должен спать на приподнятом изголовье кровати.

Медикаментозная терапия

При лечении диффузного и сегментарного эзофагоспазма используются лекарственные препараты, способствующие улучшению раскрытия кардии:

нитраты короткого и длительного действия;

•спазмолитики;

•блокаторы кальциевых каналов; холинолитики, прокинетики; нейролептики и малые транквилизаторы.

Нитраты

Нитраты пролонгированного действия и блокаторы кальциевых каналов снижают давление в области нижнего пищеводного сфинктера и улучшают опорожнение пищевода, но не являются полноценной заменой кардиодилатации.

Применение нитратов уменьшает дефицит оксида азота (NO) в интрамуральных нервных сплетениях пищевода, что способствует снижению давления в кардии и его расслаблению. Для снятия болевого загрудинного синдрома, возникающего при ахалазии кардии из-за спазма пищевода или эзофагита, можно применять нитроглицерин по 0,5 мг 2–3 раза вдень под язык, а в последующем перейти на прием нитратов продленного действия.

Из нитропрепаратов длительного действия применяют: сустак-форте по 6,4 мг 2–3 раза в день; изосорбида-динитрат (кардикет, изокет) по 20–40 мг 2–3 раза в день за 0,5–1 час до еды; нитросорбид по 5-10-20 мг 3–4 раза в день.

Применение нитратов может вызвать побочные эффекты в виде головной боли, головокружения, снижения артериального давления (особенно в вертикальном положении тела), ощущение жара, иногда тошноту.

В начале лечения можно сочетать прием пролонгированных нитратов с приемом нитроглицерина сублингвально. Длительность приема нитратов составляет до 1 месяца, после достижения эффекта следует сделать перерыв в течение 1–2 месяцев.

Спазмолитики

Из спазмолитических препаратов применяют: бускопан, но-шпу (дротаверин) по 0,04 3–4 раза в сутки; галидор по 0,05 3–4 раза в сутки; 2%-ный раствор папаверина по 2 мл 1 раз в день и 0,2%-ный раствор платифиллина по 1 мл 1 раз в день.

Антагонисты кальциевых каналов

Наиболее эффективными лекарственными средствами, нормализующими тонус нижнепищеводного сфинктера, являются блокаторы кальциевых каналов.

Блокаторы (нифедипин, верапамил и др.) способствуют расслаблению гладкой мускулатуры пищевода, а именно снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера.

Применяют антагонисты кальция дигидропиридинового ряда короткого или длительного действия. Из препаратов короткого действия назначают нифедипин (кордафен и др.) по 10 мг 3 раза в день внутрь; коринфар по 40 мг 1 раз в день до еды; нитрендипин по 10–30 мг за 30 минут до еды сублингвально.

Для лечения сопутствующего эзофагита применяются антациды (алюмофосфатные – гефал по 1 столовой ложке 3–4 раза в сутки и/или с содержанием альгинатов), блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и/или М-холиноли- тики.

М-холинолитики

Из М-холинолитиков применяются те (атропин, платифиллин и др.), которые блокируют передачу нервных импульсов в синапсах между аксонами ауэрбаховского сплетения и миоцитами нижнего пищеводного сфинктера. Однако препараты этой группы оказывают лечебное действие только на ранних стадиях и только в том случае, если имеет место кардиоспазм.

Прокинетики

В настоящее время в лечении ахалазии кардии чаще используются прокинетики. При гипомоторной дискинезии в комплексном лечении используется метоклопрамид (церукал, реглан). Современные прокинетики обладают меньшим побочным эффектом. К ним относится домперидон (мотилиум), являющийся блокатором центральных допаминовых рецепторов. Домперидон назначается по 10 мг 3 раза в сутки (В.И. Симоненков, Е.А. Лутоенко, 2013).

Указанные выше методы лечения эффективны в начальных стадиях ахалазии кардии, которая характеризуется временным нарушением прохождения пищи через кардиальный отдел пищевода за счет некоторого повышения его тонуса. Дилатации пищевода не наблюдается, а пища в нем задерживается непродолжительно.

Кардиодилатация

Кардиодилатация возникает вследствие частичного разрыва циркулярных волокон нижнего пищеводного сфинктера и рубцовой ткани, присутствующей здесь на поздних стадиях.

Инструментальное расширение пищевода с помощью специальных кардиодилататоров показано: при длительной задержке пищи и умеренной дилатации пищевода – II стадия; стабильном расширении пищевода и сужение его нижней части за счет рубцовых изменений – III стадия; в IV стадии при выраженной клинической картине ахалазии, стабильном расширении пищевода, наличии осложнений (эзофагита, периэзофагита).

В настоящее время существуют два основных метода лечения ахалазии кардии II–IV стадии: кардиодилатация и кардиомиотомия. Наиболее распространенным и эффективным методом является инструментальная кардиодилатация в условиях стационара. При дилатации применяются кардиодилататоры металлические и эластичные. Баллонная дилатация выполняется под эндоскопическим и рентгенологическим контролем. Сущность метода заключается в расширении нижнего пищеводного сфинктера баллоном, введенным в нижнюю часть пищевода. В баллон под давлением 300–340 мм рт. ст.

нагнетают воздух или воду. В связи с безопасностью, относительной дешевизной, меньшим процентом осложнений у 80–85% больных с ахалазией кардии применяется пневмокардиодилатация с помощью дилататоров различной конструкции.

Успешные результаты пневмокардиодилатации отмечаются у 95–98% больных с ахалазией кардии (В.К. Минеев, 2008).

Эндоскопические методы лечения ахалазии кардии показаны больным, у которых невозможно проведение кардиодилатации и кардиомиотомии.

Кардиодилатация при ахалазии кардии противопоказана в следующих случаях:

•сопутствующее варикозное расширение вен пищевода или его стриктура; наличие в анамнезе перфорации пищевода после кардиодилатации;

•неэффективность трехкратно проведенной кардиодилатации; некорригируемое нарушение свертываемости крови;

•наличие сопутствующих заболеваний, которые существенно увеличивают риск хирургического лечения.

•острая сердечно-сосудистая недостаточность, в том числе инфаркт миокарда, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность III ст., дыхательная недостаточность.

Хирургическое лечение

При наличии противопоказаний к проведению кардиодилатации показано хирургическое лечения – экстрамукозная миотомия нижнего пищеводного сфинктера. К хирургическим методам относятся: трансторакальная кардиомиотомия, лапаротомия, кардиомиотомия, торакоскопическая кардиомиотомия, лапароскопическая кардиомиотомия. Применяют как лапароскопические, так и торакоскопические методики (В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина,

2008).

Обычно кардиомиотомию проводят открытым доступом, однако в последние годы получил распространение эндоскопический подход.

Для снятия острых симптомов ахалазии кардии временно используют расширение суженного участка с помощью эзофагоскопа. При безуспешности консервативного лечения стойкий эффект дает хирургическая коррекция, а именно рассечение мышц расширенного сегмента пищевода в кардиальной части желудка.

Применение ботулотоксина

При невозможности проведения дилатации или миотомии кардии используют эндоскопическое введение ботулинемического токсина или эндоскопическую склеротерапию ахалазии кардии.

Для снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера применяется интрамуральное введение в нижний пищеводный сфинктер ботулотоксина или склерозантов (1%-ный раствор тетрадецилсульфата натрия; 5%-ный раствор этаноламина олеата; 5%-ный раствор морруата натрия; 1%-ный раствор этоксисклерола) с помощью эндоскопической иглы. Ботулотоксин вводят в

дозе 50–100 ЕД непосредственно в область нижнего пищеводного сфинктера. Необходимы повторные процедуры введения препарата. После эндоскопического введения ботулинического токсина у 40–60% пациентов I–II стадий ахалазии кардии через 6 месяцев определяются отличные и хорошие результаты. У пациентов III стадии этот результат значительно хуже.

Больные с ахалазией кардии должны стоять на диспансерном учете у гастроэнтеролога. В связи с высокой вероятностью развития рака пищевода им показано проведение рентгенологического и эндоскопического исследования пищевода не реже 1 раза в год.

Примерная формулировка диагноза:

Ахалазия кардии, I тип, гипермоторная форма. Вторичный рефлюкс-эзо- фагит III степени.

Ахалазия кардии, II тип, гипомоторная форма, стадия декомпенсации.

ДИСКИНЕЗИЯ ПИЩЕВОДА, ЭЗОФАГОСПАЗМ

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), выделена рубрика

K22.4 Дискинезия пищевода («штопорообразный» пищевод; диффузный спазм пищевода; спазм пищевода)

Дискинезия пищевода – периодически возникающие некоординированные спастические сокращения стенки пищевода, сопровождающиеся нарушениями его перистальтики при сохранении нормального тонуса нижнего пищеводного сфинктера и его рефлекторного раскрытия во время глотания.

Различают первичную и вторичную дискинезию пищевода. Первичная (идиопатическая) дискинезия является самостоятельным заболеванием, возникающим из-за дисфункции интрамуральных нервных сплетений пищевода.

Вторичная дискинезия пищевода обусловлена гиперчувствительностью слизистой оболочки пищевода при ее воспалении и повреждении (эзофагит, язва пищевода, эрозии, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) и возникающими вследствие этого рефлекторными спастическими сокращениями стенки пищевода.

Клиническая симптоматика

Ведущим симптомом является эзофагеальная дисфагия и/или одинофагия, проявляющаяся болями за грудиной и в межлопаточном пространстве.

Боль может быть кратковременной – от нескольких секунд до минуты, сочетаться при этом с другими ощущениями пациента (комок в горле).

Лабораторная и инструментальная диагностика

Назначается общий развернутый анализ крови, ЭКГ.

Проводится эзофагогастродуоденофиброскопия; рентгенография пищевода с густой бариевой взвесью (рентгенологически определяются признаки эзофагоспазма); зондовая рН-метрия гастроэзофагеального перехода; эндотонометрия пищеводно-желудочного перехода; КТ средостения (при необходимости).

Лечение

Рекомендуется прием пищи до 6 раз в сутки, пища должна быть жидкой или полужидкой. Следует ограничить прием продуктов, оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода, а также продуктов, богатых жирами (свинина, жирная баранина, сливки, торты, пирожное). Нужно исключить жареные блюда, алкоголь, пиво, газированные напитки.

Лекарственная терапия

Для лечения применяются спазмолитики, нитраты, антагонисты кальция. Эти препараты имеют разные механизмы действия, но в конечном итоге снимают спазм гладкой мускулатуры пищевода.

Нитраты

Лекарственные средства из группы нитратов уменьшают дефицит оксида азота в интрамуральных нервных сплетениях пищевода, что вызывает расслабление гладких мышц пищевода.

Обычно применяют нитраты длительного действия: сустак-форте по 6,4 мг 2–3 раза в день; изосорбида динитрат (изокет, изолонг, кардикет) по 20–40 мг 2–3 раза в день в капсулах или таблетках; изосорбида-5-мононитрат (Моно Мак, оликард, моночинкве) по 40 мг 1 раз в день. При лечении нитратами возможно развитие побочных эффектов в виде головных болей, головокружения, гиперемии лица, тахикардии, снижения артериального давления.

Антагонисты кальциевых каналов

Антагонисты кальциевых каналов блокируют поступления ионов кальция в гладкую мускулатуру, в том числе пищевода, снимают эзофагоспазм, вызывая расслабление пищевода.

Применяют дигидропиридиновые антагонисты кальция краткого или длительного действия. К препаратам краткого действия относят нифедипин (коринфар, кордафен), он назначается по 10 мг 3 раза в день до еды.

К препаратам длительного действия относят амлодипин (норваск, кардиолипин, нормодипин и др.), который назначается в дозе 5–10 мг 1 раз в сутки.