6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

над воспалительными, в результате чего уменьшаются секреция соляной кислоты и пепсина, снижается мышечный тонус. Причем после развития ахлоргидрии или гипохлоргидрии хеликобактерии исчезают сначала из антрального отдела, затем из тела желудка, а воспалительный процесс в теле желудка при этом значительно уменьшается.

Установлено, кроме того, что хеликобактерная инфекция провоцирует продукцию антител против клеток слизистой оболочки желудка.

Для диагностики атрофического гастрита обязательным условием является морфологическая верификация хронического воспалительного процесса и наличие атрофии слизистой оболочки желудка.

Клиническая симптоматика

Мультифокальный атрофический пангастрит не имеет специфических проявлений и может протекать бессимптомно. Для него характерны неинтенсивные, ноющие, носящие распирающий характер боли во время приема пищи или сразу после еды. Наблюдаются отрыжка, срыгивание горьковатой водой, тошнота, металлический привкус во рту, снижение аппетита, метеоризм, неустойчивый стул, диарея.

Преобладание атрофических процессов в слизистой оболочке желудка и секреторной недостаточности желудочных желез приводит к изменению характера болевого синдрома. Больные предъявляют жалобы на чувство тяжести и переполнения желудка, возникающие даже после приема небольшого количества пищи. Отмечаются снижение аппетита, похудение, тошнота, отрыжка съеденной пищей и воздухом, урчание и вздутие живота, неустойчивый стул (Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский, 2007; Г.И. Воробьева, И.Л. Халифа, 2008).

Кроме того, больные жалуются на слабость, быструю утомляемость, раздражительность, склонность к депрессии.

В большинстве случаев течение смешанного мультифокального атрофического гастрита длительное, иногда обострения чередуются с ремиссиями, которые наступают под влиянием адекватной терапии. Для этой формы гастрита не типична быстрая потеря массы тела или развитие анемии за короткое время. Гастрит чаще выявляется у лиц среднего возраста, имеющих в анамнезе длительно протекающий хронический гастрит.

Атрофический гастрит служит показанием к обязательной эрадикации H. pylori, что следует рассматривать как меру активной профилактики рака желудка. Следует обратить внимание, что при монотерапии ИПП безусловно достигается клинический эффект в купировании симптомов заболевания. Однако при этом H. pylori перемещается в тело желудка, а это приводит к активации гастрита и ускорению формирования атрофии, поэтому перед планируемым курсом монотерапии ИПП следует провести эрадикационную терапию (Т.Л. Лапина и соавт., 2009; В.В. Чернин, 2010).

ХРОНИЧЕСКИЙ АУТОИММУННЫЙ АТРОФИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ ТЕЛА ЖЕЛУДКА (ТИП А)

На аутоиммунный атрофический гастрит приходится около 5% всех больных хроническим гастритом. Наблюдается частое сочетание аутоиммунного атрофического гастрита с аутоиммунным тиреоидитом, тиреотоксикозом, гипопаратиреоидизмом, сахарным диабетом 1-го типа и др. Заболевают преимущественно лица среднего и пожилого возраста.

Это аутосомно-доминантное заболевание, при котором аутоиммунный ответ направлен против обкладочных клеток слизистой оболочки желудка, вырабатывающих соляную кислоту, и внутреннего фактора Кастла (гастромукопротеин), вследствие чего развиваются диффузная атрофия слизистой оболочки желудка и В12-дефицитная анемия.

Характерной особенностью гастрита типа А является локализация поражения в фундальном отделе желудка, в то время как слизистая оболочка антрального отдела, как правило, сохраняет свое строение. Атрофические изменения при данной форме гастрита сопровождаются ахлоргидрией, возникающей преимущественно в пожилом возрасте.

Установлено, что при хроническом аутоиммунном гастрите определяются следующие виды антител: аутоантитела против микросомных антигенов париетальных клеток; цитотоксические аутоантитела; аутоантитела к гастринсвязывающим белкам, блокирующим рецепторы к гастрину; антитела против Н+ / К+-АТФ-азы (протонной помпы), обеспечивающей секрецию соляной кислоты; аутоантитела к внутреннему фактору Кастла, блокирующие связывание витамина В12 с гастромукопротеином. Указанные изменения могут создать почву для развития рака желудка, а именно, гипергастринемия в сочетании с секреторной недостаточностью способствуют колонизации кишечными бактериями, которые трансформируют нитраты в нитриты. Нитриты – потенциальные канцерогены, предшественники нитрозаминов. Доказана способность нитратов восстанавливаться в желудке в нитриты, причем канцерогенная активность последних в 30 раз выше. Небезынтересно отметить, что в регионах с высоким уровнем смертности от рака желудка в желудочном соке и слюне обследуемых отмечается значительно более высокая процентная концентрация нитратов и нитритов, нежели у жителей регионов с более низкой смертностью. Высокую заболеваемость раком желудка в Японии связывают с мутагенным действием нитритов, добавляемых в пищевые продукты (ветчину, колбасы, сосиски).

Клиническая симптоматика

В начале заболевания хронический аутоиммунный гастрит протекает бессимптомно – до тех пор пока не разовьется В12-дефицитная мегалобластная

анемия. Иногда клинические проявления аутоиммунного гастрита могут напоминать таковые при хроническом атрофическом гастрите со сниженной секреторной функцией желудка.

Заболевание характеризуется атрофией слизистой оболочки желудка, которая вначале носит очаговый характер, и на этой стадии заболевания секреторная функция желудка не нарушена. Клинических симптомов заболевания не отмечается. В дальнейшем по мере прогрессирования патологического процесса развивается диффузная атрофия слизистой оболочки желудка, функция желудка угнетается вплоть до секреторной недостаточности.

При слабо и умеренно выраженном атрофическом гастрите изменения слизистой оболочки желудка не сопровождаются значительными диспепсическими расстройствами, однако при выраженных атрофических изменениях слизистой оболочки диспепсический синдром становится выраженным. Больные предъявляют жалобы на боли ноющего характера в эпигастральной области, чувство распирания и переполнения желудка после приема даже незначительного количества пищи. Иногда пациенты отмечают только чувство дискомфорта после приема пищи. Больных беспокоят отрыжка воздухом или тухлым, неприятный вкус во рту по утрам, вздутие и метеоризм, неустойчивый стул. Характерно снижение аппетита.

При прогрессировании заболевания нарастают атрофические изменения слизистой оболочки желудка с развитием секреторной недостаточности. У всех больных наблюдается нарушение кишечного пищеварения, склонность к диарее, снижение массы тела. Вследствие дефицита внутреннего фактора Кастла нарушается всасывание витамина B12, развивается В12-дефицит- ная мегалобластная анемия.

Клинические признаки В12-дефицитной анемии проявляются исподволь и медленно прогрессируют. Пациенты предъявляют жалобы на слабость, анорексию, появляется ощущение жжение языка. При аутоиммунном гастрите (тип А) с пернициозной анемией классическим признаком является гунтеровский глоссит, характеризующийся появлением сначала ярких воспалительных участков, афтозных высыпаний или трещин (чаще на кончике языка и его боковых поверхностях), а потом язык становится ярко-красным, гладким и блестящим – так называемый «лакированный язык» как следствие атрофии сосочков и расстройства вкусовой чувствительности.

Наблюдаются парестезии, потеря массы тела. Выявляются симптомы анемии – бледность кожи и слизистых оболочек. Нарастают слабость и быстрая утомляемость, появляются головокружение, одышка, тахикардия.

Наблюдается синдром гиповитаминоза, который проявляется признаками дефицита различных витаминов, чаще группы B. Отмечаются заеды в уголках рта, повышенное слущивание и сухость кожи, выпадение волос, бледность кожных покровов и видимых слизистых, ломкость ногтей.

ХИМИЧЕСКИЙ (РЕАКТИВНЫЙ) РЕФЛЮКС-ГАСТРИТ (ТИП С)

Химический рефлюкс-гастрит (тип С) относится к особым формам хронического гастрита. Чаще всего развивающимся после резекции части желудка, длительного приема нестероидных противовоспалительных и других препаратов, наличием у больных дуоденогастрального рефлюкса. Постоянный заброс кишечного содержимого, включающего желчные кислоты, вызывает повреждение слизистой оболочки желудка и приводит к развитию в нем дистрофических и некробиотических процессов.

Химический рефлюкс-гастрит типа С практически всегда имеется у больных после резекции желудка (воспалительные и другие изменения в культе), ваготомии, при хроническом нарушении дуоденальной проходимости.

Клиническая симптоматика

Клиническая картина характеризуется наличием болевого и диспепсического синдромов. Выраженность клинических проявлений рефлюкс-гастрита не всегда соответствует степени поражения желудка, наблюдаемого при эндоскопическом и гистологическом исследовании. Поражается преимущественно пилорическая часть желудка (эрозии слизистой оболочки).

Больные предъявляют жалобы на боли в эпигастральной и пилородуоденальной области, которые возникают через 1–1,5 часа после приема пищи или НПВС. Боли могут носить интенсивный характер. Может быть рвота с примесью желчи, которая приносит облегчение. По утрам больные ощущают горечь во рту.

На фоне рефлюкс-гастрита часто развиваются гиперпластические полипы и карцинома желудка.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Непосредственный осмотр пациента при хроническом гастрите имеет небольшую диагностическую ценность. Как правило, язык обложен белым или желтовато-белым налетом.

Лабораторные исследования

Проводятся: клинический анализ крови, мочи и анализ кала на скрытую кровь, определение группы крови и резус-принадлежности. Изменение лабораторных показателей не характерно для хронического поверхностного гастрита, ассоциированного с Hp. В случае атрофического гастрита, сочетающегося с В12-дефицитной анемией, возможно снижение содержания гемогло-

бина, появление мегакариоцитов. Биохимические исследования: содержание общего белка и белковых фракций, холестерина, глюкозы, билирубина и его фракций, сывороточного железа, активность трансаминаз и амилазы.

Инструментальное обследование

Рентгенологическое исследование не позволяет диагностировать основные формы хронического гастрита, но с его помощью можно исключить язву желудка или двенадцатиперстной кишки, рак желудка, выявить дуоденогастральный рефлюкс, гигантский гипертрофический гастрит и другие заболевания.

Основным методом в распознавании хронического гастрита является эзофагогастродуоденоскопия, которая позволяет определить степень распространенности патологического процесса, наличие эрозий, атрофии, возможность получить биопсийный материал для морфологического и гистологического исследования с последующим уточнением диагноза.

Фиброгастродуоденоскопия с гистологическим и цитологическим исследованием проводится двукратно (до и после лечения).

Для определения состояния секреторной функции желудка проводят исследование желудочной секреции тонким зондом и внутрижелудочную pHметрию.

Кроме того, проводится однократно УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы для исключения сопутствующих заболеваний; при необходимости – интрагастральная рН-метрия, желательно 24-часовая рН-метрия желудка.

Атрофия слизистой оболочки и метаплазия при аутоиммунном гастрите типа А ограничиваются фундальным отделом желудка. Характерным признаком аутоиммунного гастрита типа А является наличие антител против париетальных клеток слизистой оболочки и внутреннего фактора Кастла. Диагноз пернициозной анемии устанавливается после исследования костного мозга и выявления признаков мегалобластного кроветворения.

Эндоскопическая диагностика хронического гастрита

Для диагностики хронического гастрита при использовании Сиднейско-

пяти гастробиоптатов: два фрагмента берут из антрального отдела примерно в 2 см от привратника по большой и малой кривизне, два – из тела желудка по большой и малой кривизне, примерно в 8 см от кардии, один – из области угла желудка. Топографически различают антральный, фундальный гастриты и пангастрит.

При эндоскопическом исследовании визуальными критериями являются выраженность и распространенность гиперемии, отека и кровоизлияний в слизистой оболочке антрального и/или фундального отделов желудка. Нередко выявляются плоские или приподнятые эрозии, гиперплазия складок, экссудация, иногда, напротив, – бледность, сглаженность, истончение, просвечивание сосудистого рисунка, регистрируется выраженность сосудистой реакции, ранимость и кровоточивость слизистой оболочки. Эти изменения могут быть очаговыми или диффузными (Е.Б. Грищенко, 2011).

Морфологическая диагностика

В настоящее время решающее значение в окончательной диагностике хронического гастрита отводится морфологической картине биоптатов слизистой оболочки желудка, полученных при гастродуоденоскопии.

Следует отметить, что в настоящее время хронический гастрит рассматривается именно как морфологическое понятие. К основным морфологическим критериям хронического гастрита относятся: комплекс воспалительных изменений, атрофические, дистрофические и деструктивные процессы в эпителии слизистой оболочки желудка (метаплазия и дисплазия).

Хроническое воспаление

При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки у больных хроническим гастритом выявляются различные признаки воспаления. О наличии воспаления свидетельствует инфильтрация собственной пластинки эпителия и межэпителиальных пространств преимущественно лимфоцитами и плазмоцитами. Лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки желудка может отмечаться не только при аутоиммунном гастрите типа А (И.А. Литовский и соавт., 2009).

В норме в слизистой оболочке желудка в поле зрения микроскопа (объектив x40) выявляется не более 2–5 лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов или 2–3 мононуклеара в одном валике. Наличие даже 1–2 плазмоцитов в поле зрения уже свидетельствует о хроническом воспалении (А.В. Калинин, А.И. Хазанов, 2009; Н.Дж. Талли; В.А. Исаков с соавт., 2012).

Критерии активности воспаления

Поверхностный гастрит чаще бывает неактивным. При обострении процесса развивается отек стромы, отмечается выраженное полнокровие сосудов.

Активность воспаления при хроническом гастрите, ассоциированном с H. pylori характеризуется степенью нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки и межэпителиальных пространств слизистой оболочки желудка. В инфильтрате появляются полиморфно-ядерные лейкоциты и развивается лейкопедез. Активность гастрита оценивается по степени выраженности лейкоцитарной инфильтрации: отсутствие ее (норма), слабая степень (1+), средняя (2+), высокая (3+).

Таким образом, наличие собственно воспаления свидетельствует об активности хронического гастрита, его отсутствие – о неактивном хроническом гастрите. На этом основании выделяют активный или неактивный антральный, фундальный и пангастрит.

Степень атрофии

Нередко при хеликобактерном гастрите обнаруживают атрофию слизистой оболочки желудка, что характеризуется уменьшением количества специализированных желез в глубоких слоях слизистой оболочки желудка и замещением их метаплазированным эпителием либо фиброзной тканью.

По степени проявления атрофию слизистой оболочки желудка подразделяют на слабую, умеренную и выраженную.

Признаком атрофии является истончение слизистой, преимущественно за счет укорочения ворсин вплоть до полного их исчезновения, и уменьшение количества желудочных желез.

При слабой степени атрофии железы слизистой оболочки желудка лишь слегка укорочены, главные и париетальные клетки большей частью сохранены, однако некоторые из них уже заменены мукоидными (слизеобразующими).

При выраженной атрофии в биоптатах выявляются массивные поля склероза и полиморфно-клеточный инфильтрат на месте бывших желудочных желез, а париетальные и главные клетки почти целиком вытесняются слизеобразующими.

Умеренно выраженная атрофия занимает промежуточное положение между слабой и выраженной степенями атрофии желез. При этом наряду с сохраняющимися типичными фундальными железами выявляются железы, в которых практически отсутствуют специализированные главные и париетальные клетки, а имеются лишь слизеобразующие клетки.

Кишечная метаплазия

Важным морфологическим признаком, характеризующим тяжесть пато-

логического процесса, является кишечная метаплазия и дисплазия эпите-

лия слизистой оболочки желудка. В ряде случаев это может расцениваться как предраковые изменения слизистой. При гистологическом исследовании в участках метаплазии отмечается утрата главных и париетальных клеток и замена их на клеточные элементы, свойственные кишечному эпителию, – каемчатыми, бескаемчатыми и бокаловидными (слизеобразующими) клетками.

Принято различать два типа кишечной метаплазии – тонкокишечную (полную), напоминающую строение тонкокишечного эпителия, и толстокишечную (неполную).

Для тонкокишечной метаплазии характерно наличие всех клеток, свойственных тонкой кишке. Наиболее важным признаком является наличие клеток Панета.

При толстокишечной (неполной) метаплазии бокаловидные клетки расположены среди высоких призматических клеток, напоминающих колоноциты. Клетки Панета не выявляются. Эпителиальные клетки характеризуются полиморфизмом ядер и значительным увеличением ядерно-цитоплазматического отношения

Таким образом, при атрофическом гастрите с метаплазией эпителия создаются все предпосылки для резкого снижения кислотообразующей функции желудка – вплоть до полной ахилии. Метаплазия эпителия может в последующем сочетаться с дисплазией, дисдифференцировкой желудочного эпителия, появлением атипичных клеток, предрасполагает к развитию рака желудка.

В странах с высокой частотой рака желудка (Япония) кишечная метаплазия выявляется значительно чаще, чем в странах, где рак желудка сравнительно редок.

Различают неполную и полную кишечную метаплазию. Считается, что развитие опухоли связано с неполным или толстокишечным вариантом кишечной метаплазии (Ю.В. Пругло, С.Ю. Грисенко, 1985; В.Х. Василенко, Л.И. Гребе-

нев, 1981; Delaviere Ph. et al., 1988).

Кишечная метаплазия полного или тонкокишечного типа не является четким признаком развития новообразования (P. Sossai et al.,1989). Толстокишечная метаплазия характеризуется большим количеством крупных бокаловидных клеток, примыкающих одна к другой, отсутствием панетовских клеток, резким уменьшением численности энтероцитов, с чем связано отсутствие активности щелочной фосфатазы. В ранней стадии рака желудка кишечная метаплазия выявляется в 66% случаев. Гастрит с кишечной метаплазией эпителия предшествует, как правило, раку желудка интестинального типа (редко – раку диффузного типа) (J.L. Craven, 1985). Некоторые авторы считают, что роль кишечной метаплазии в канцерогенезе определена не ее вариантами, а диспластическими изменениями метаплазированного эпителия. Было показано, что в сочетании с ранним раком в слизистой оболочке желудка в 88% случаев выявляются очаги кишечной метаплазии, в 32% – резкая дисплазия эпителия, которая при динамическом наблюдении у 65% больных предшествовала возникновению рака желудка (Л.К. Соколов и соавт., 1990; Р.М. Филимонов, 2005; Я.С. Циммерман, 2007; В.В. Чернин, 2010).

Дисплазия

Наличие дисплазии следует рассматривать как предраковые изменения слизистой желудка.

Согласно принятой ВОЗ (1978) гистологической классификации, предраковые заболевания желудка, предраковые изменения слизистой оболочки следует обозначать термином «дисплазия»; подчеркивается ее значение как маркера повышенного риска возникновения рака желудка (Е.В. Ермаков и соавт., 1984; Б.К. Поддубный и соавт., 1989; P. Sipponen, 1989).

Кроме того, она рассматривается как непосредственный предшественник и источник развития рака. Диспластические изменения эпителия по периферии опухоли выявляются постоянно (А.А. Барышников и соавт., 1987; В.Д. Садчиков, 1986). Дисплазия 3-й степени у больных раком желудка определяется в 9 раз чаще, чем у больных контрольной группы (Э.Л. Нейштадт и соавт., 1987). Отмечалось, что чем более выражены явления дисплазии эпителия в окружающей опухоль слизистой оболочке, тем короче сроки рецидива рака в оставшейся части желудка (В.И. Чиссов и соавт., 1987).

Некоторые авторы не выявили связи между дисплазией и ранним раком желудка, однако рекомендовали проводить систематический эндоскопический контроль (Meucci et al., 1989).

Клеточная атипия характеризуется увеличением размера клеток, полиморфизмом, гиперхроматизмом, укрупнением ядер и нарушением полярности их расположения, увеличением ядерно-цитоплазматического соотношения,

При нарушении дифференцировки уменьшается или прекращается секреция желудочного эпителия, изменяется ее характер. В слизистой оболочке появляются микропапиллярные образования, выступающие в просвет желудочных ямок или локализующиеся на поверхности складок слизистой – это создает картину дезорганизации слизистой оболочки желудка.

Дисплазия характеризуется нарушением функциональной и морфологической дифференцировки клеток, дезорганизацией структуры эпителия слизистой и появлением атипичных клеток. В зависимости от выраженности указанных изменений интенсивности воспалительных и регенератив-

ных процессов предложено различать дисплазию низкой и высокой

степени.

При низкой степени дисплазии ямки выстилаются высоким цилиндрическим эпителием, большая часть цитоплазмы клеток которого заполнена секретом. Ядра округлые, относительно светлые, находятся в базальной части клеток. В верхней части ямок и на поверхности валиков слизистой ядра эпителиальных клеток нередко приобретают овальную форму и смещаются в центральные отделы клеток.

При дисплазии высокой степени изменения выражены резко, кле-

точный атипизм значителен. Увеличивается количество клеток, похожих на бокаловидные, образующие местами беспорядочные нагромождения. Некоторые авторы рассматривают тяжелую дисплазию третьей степени как карциноид in situ (P. Stosiek, Ch. Ziesсh, 1988; M. Lansdown et al., 1990).

Дисплазию находят при резекции по поводу аденокарциномы желудка в 20–40 % случаев, по поводу инвазивного рака – в 80 % (M. Lansdown et al., 1990). При выявлении признаков тяжелой дисплазии следует проводить повторные биопсии, так как это чаще всего свидетельствует не о том, что у больного может возникнуть рак, а о том, что он уже есть. После выявления дисплазии слизистой оболочки высокой степени рак желудка диагностируется, как правило, менее чем через 6 месяцев (Я. С. Циммерман,

1990; Н. Н. Трапезников, А. А Шайн, 1992; Ph. Delavierre et al, 1988; P. Stosiek, Ch. Ziesch, 1988).

Таким образом, предраковый характер атрофического гастрита определяется степенью диспластических изменений слизистой оболочки желудка. При обнаружении дисплазии высокой степени следует провести контрольное исследование с целью поиска невыявленной опухоли.

Гистологический диагноз дисплазии высокой степени является показанием для гастрэктомии, так как почти всегда она ассоциирована с раком.

Обнаружение дисплазии различной степени должно служить основой для формирования группы онкологического риска, пациенты этой группы нуждаются в тщательном диспансерном наблюдении и своевременном лечении. Проведение профилактических мероприятий должно способствовать не только ранней диагностике рака, но и его предупреждению. По мнению J.M. Nunez-Cortes, A.S. Varela (1985), морфологические изменения слизистой оболочки желудка развиваются при гастрите постепенно, обычно в 4 этапа: поверхностный гастрит, хронический атрофический гастрит, кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка и дисплазия слизистой, которая непосредственно предшествует развитию рака (А.А. Шептулин, 2012; Д.С. Бордин и соавт., 2012).

Мы полагаем, что при формировании групп повышенного онкологического риска исходными должны быть не клинико-рентгенологические, а морфологические данные. Эндоскопический метод с многоточечной прицельной биопсией и последующим гистологическим и цитологическим исследованием биопсийного материала позволяет осуществлять динамическое наблюдение за патологическим процессом и выявить ту или иную степень эпителиальной дисплазии.

Исключение из группы повышенного риска необоснованно наблюдаемых больных позволит сузить круг лиц, подлежащих диспансерному наблюдению, снизит нагрузку на дорогостоящую рентгенологическую и эндоскопическую аппаратуру.

Клинический путь профилактики злокачественных заболеваний желудка состоит в своевременном выявлении и лечении больных, страдающих