6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

Осложнения

Одним из основных и серьезных осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которое встречается у 10–15% больных, является «пищевод Барретта».

Пищевод Барретта – заболевание, при котором пищеводный (плоскоклеточный) эпителий замещается на цилиндрический (желудочный или кишечный) вследствие продолжительного действия рефлюксата на слизистую оболочку пищевода и пролиферацию ее подслизистых желез. В случае появления тонкокишечного цилиндрического эпителия пищевод Барретта уже через 5 лет может трансформироваться в аденокарциному пищевода.

Специфических клинических признаков пищевода Барретта нет – он проявляется обычными симптомами рефлюкс-эзофагита. Постановка диагноза основывается на данных эзофагогастрофиброскопии и гистологического исследования, причем особое внимание следует обратить на наличие кишечной метаплазии или тяжелой дисплазии, так как эти изменения являются предраковыми.

Необходимо помнить, что для установления степени дисплазии метаплазированного эпителия у больных пищеводом Барретта биопсию для гистологического исследования необходимо взять в любых 4 точках по окружности пищевода через каждые 1–2 см от пищеводно-желудочного перехода до Z (зубчатой) линии.

Другими осложнениями ГЭРБ являются: язва пищевода (2–7%), кровотечение (5–15%), перфорация и стриктура пищевода (4–7%).

Язва пищевода у 15% больных осложняется перфорацией в средостение, медиастенитом, что и может привести даже к летальному исходу. Симптомы язвенного поражения аналогичны таковым при рефлюкс-эзофагите, возникающем при недостаточности кардии и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Клинические проявления включают болевой, дисфагический, диспепсический и псевдостенокардический синдромы.

У некоторых больных язвы пищевода могут осложняться кровотечением. Чаще кровотечение скрытое, оно может приводить к умеренной железодефицитной анемии. Часто кровотечение имеет профузный характер. Острое кровотечение, возникающее на фоне пептической язвы пищевода, характеризуется типичным симптомокомплексом кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: бледность кожных покровов, слабость, рвота кровью, тахикардия, снижение уровня гемоглобина крови, уменьшение величины гематокрита и количества эритроцитов.

Стриктура пищевода, как правило, является исходом язвенных рефлюксэзофагитов или язв пищевода и встречается примерно у 5–20% больных ГЭРБ. Основным симптомом этого осложнения является дисфагия, которая может сочетаться с изжогой, кислой или горькой отрыжкой. Клинические

симптомы дисфагии появляются при сужении просвета пищевода до 2 см (В.Т. Ивашкин и соавт., 2008; Г.И. Воробьева, И.Л. Халифа, 2008).

Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторные исследования

С целью верификации диагноза проводятся: 1) общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторяют 1 раз в 10 дней); определение группы крови и резус-фактора; биохимический анализ (определяется содержание билирубина и его фракций, глюкозы, холестерина, общего белка и его фракций, активность трансаминаз – АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы; 2) общий анализ мочи; 3) анализ кала на скрытую кровь; 4) ЭКГ однократно (с нагрузкой больным старше 40 лет).

Инструментальное обследование

В диагностике желудочно-пищеводного рефлюкса используются специальные методы исследования: рентгенологический, эзофагоскопический, pH-зондовые пробы, радиоизотопная сцинтиграфия, тензометрия; каждый из них имеет свои преимущества и недостатки.

Эндоскопическое исследование – золотой стандарт диагностики ГЭРБ. Оно проводится дважды – до и после лечения. Метод дает возможность диагностировать эндоскопически позитивные формы ГЭРБ, в ряде случаев оценить замыкательную функцию кардии.

Проводится флюорография грудной клетки.

Другие методы обследования, такие как УЗИ внутренних органов, полипозиционная рентгеноскопия пищевода с густой бариевой взвесью; 24-часовая рН-метрия гастроэзофагеального перехода с вычислением времени закисления нижней трети пищевода проводятся по показаниям.

При длительности заболевания более 5 лет или если пациент старше 45 лет, повторно осуществляют эндоскопическое исследование с биопсией слизистой оболочки пищевода.

Проводятся также гастробиопсия, уреазный тест с гастробиоптатом (или другой тест для определения инфекции Helicobacter pylori, эндотонометрия пищеводно-желудочного перехода, КТ средостения (при необходимости).

Кроме того, в диагностике рефлюкс-эзофагита могут применяться также внутрипищеводная манометрия, тест с метиленовым синим и др.

Ниже мы приводим диагностические тесты, которые могут быть использованы при верификации ГЭРБ.

Тест с ингибиторами протонной помпы (омепразоловый тест)

Омепразоловый тест является наиболее распространенным фармакологическим тестом диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Он заключается в том, что проводится на фоне ежедневного приема омепразола по 20 мг 2 раза в сутки в течение 2 недель. Должно наблюдаться купирование клинической симптоматики (изжога, отрыжка, боль) в течение первых 5–10 дней. При уменьшении или исчезновении симптомов тест считается положительным, что подтверждает диагноз ГЭРБ. Он обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для установления диагноза ГЭРБ, в том числе и в случае непищеводных проявлений. Считается, что если клиническая картина не изменяется, то, скорее всего, имеющиеся симптомы связаны с другим заболеванием.

Омепразоловый тест также используется при нетипичных, внепищеводных симптомах ГЭРБ, для доказательства их связи с гастроэзофагеальным рефлюксом.

Суточный внутрипищеводный pH-мониторинг

Для верификации эндоскопически негативной ГЭРБ основным методом диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является внутрипищеводное 24-часовое рН-мониторирование. Суточный внутрипищеводный pHмониторинг является золотым стандартом диагностики ГЭРБ. Он позволяет наиболее объективно в естественных условиях поведения больного не только констатировать сам факт рефлюкса, но и определить частоту и продолжительность эзофагеального заброса, в том числе зависимость его от положения тела, приема пищи, лекарственных препаратов, времени суток.

Суточное мониторирование pH у больных с атипичной симптоматикой ГЭРБ позволит подтвердить связь гастроэзофагеального рефлюкса с приступами бронхиальной астмы.

Причина ретростернальных болей может быть уточнена после проведения одновременно суточного pH-мониторирования и холтеровского ЭКГ-мо- ниторирования. При этом эпизоды заброса желудочного содержимого можно сопоставить с изменениями ЭКГ.

Исследование проводят натощак и без предварительной подготовки больного. На период исследования необходимо исключить прием фармакологических препаратов (если нет необходимости их приема при других патологических состояниях).

При проведении рН-метрии выявляется закисление нижней трети пищевода с частотой не менее 50 раз в сутки и/или закислением (рН-менее 4,0) пищевода суммарно не менее 1 часа в сутки, существующее в течение не менее 3 месяцев. При данном исследовании можно выявить заброс желудочного

содержимого во время сна, желчный рефлюкс, который определяют при повышении pH в пищеводе больше 7,0, не связанный с приемом пищи. В нормальных условиях pH в нижней трети пищевода составляет 6,0.

Специальный pH-метрический зонд с одним или несколькими датчиками под рентгеновским контролем вводится в пищевод и устанавливается примерно на 3 см выше нижнего пищеводного сфинктера (А.С. Трухманов,

2014).

Измерение величины pH осуществляется визуально или графически (в зависимости от особенностей аппарата).

Оценка результатов. В норме pH пищевода равно 6,0 единицам. Основным диагностическим критерием наличия рефлюкса принято считать

снижение pH пищевода до 4 единиц и ниже. Кроме того, имеется возможность определить время нахождения желудочного содержимого в пищеводе за весь период исследования. При необходимости можно изучить протяженность волны заброса, для чего используют зонд, имеющий 3–4 датчика, расположенных на разных уровнях.

Если рефлюкс не выявляется, то можно в желудок ввести через катетер 300 мл 0,1 N HCl и повторить пробу.

Для диагностики ГЭРБ по результатам внутрипищеводного pHмониторинга рассчитывают 6 основных показателей гастроэзофагеального рефлюкса, а именно состояние когда pH в нижней трети пищевода снижается ниже 4 (кислотный рефлюкс) или повышается выше 7 (щелочной рефлюкс). Этими показателями являются:

1)общее время, в течение которого возникает кислотный рефлюкс;

2)время, в течение которого возникает рефлюкс в положении лежа;

3)время, в течение которого возникает рефлюкс в положении стоя;

4)общее число рефлюксов;

5)число рефлюксов продолжительностью более 5 минут;

6)время наиболее продолжительного рефлюкса.

Большое значение при диагностике неэрозивной ГЭРБ имеет эзофагоманометрия.

Внутрипищеводная манометрия проводится с целью оценки функционирования нижнего пищеводного сфинктера и моторной функции пищевода.

Измерение давления в пищеводе проводится с помощью специальных баллонных зондов. С помощью пищеводной манометрии можно измерить тонус нижнего пищеводного сфинктера, определить давление в различных отделах пищевода.

Давление в пределах 15–30 мм рт. ст. соответствует норме. 10 мм рт. ст. и менее свидетельствует о грубой патологии нижнего пищеводного сфинктера, величина от 10 до 15 мм рт. ст. указывает на недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, а выше 30 мм рт. ст. – на ахалазию кардии (А.А. Коваленко, С.В. Бельмер, 2008).

Данный метод является наиболее точным в исследовании функции нижнепищеводного сфинктера. Он дает ценную информацию о степени снижения давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера, о нарушениях перистальтики и тонуса пищевода (В.Г. Радченко, 2007).

Одним из наиболее распространенных и доступных способов установления факта рефлюкс-эзофагита является тест с метиленовым синим.

Тест с метиленовым синим

Применяется в диагностике гастропищеводного рефлюкса.

1-й способ

Проба проводится натощак в положении больного лежа. Под рентгенологическим контролем дуоденальный зонд устанавливают в желудке, куда вводят метиленовый синий из расчета 3 капли 2%-ного раствора на 300 мл кипяченой воды. Затем зонд промывают небольшим количеством воды, подтягивают до уровня чуть проксимальнее кардии и осторожно отсасывают содержимое пищевода. О наличии гастроэзофагеального рефлюкса говорит появление окрашенной в синий цвет жидкости.

2-й способ

Зонд проводят в желудок назогастрально, через него вводится раствор метиленового синего (1 % в 0,1 моль / л HCl) из расчета 5 мл на 1 кг массы тела, после чего зонд извлекают. Затем трансназально проводят зонд, имеющий несколько отверстий в дистальном участке и хлопковую нить по всей длине. Конец зонда должен располагаться в нижней трети грудного отдела пищевода. Больной остается в положении лежа 2 часа, затем он садится, и зонд быстро извлекают. Хлопковую нить вынимают и изучают ее окраску метиленовым синим. При положительном тесте окрашивание наблюдается на участках, расположенных напротив отверстий вдоль всей длины зонда.

Однако наиболее широкое распространение получила pH-зондовая проба, доступная для исследования как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Она основана на pH-метрии пищевода.

Кислотный рефлюксный тест

Обнаружение гастроэзофагеального рефлюкса базируется на уменьшении внутрипищеводных значений pH до 4,0 и ниже. При необходимости

pH при проведении 4 проб (глубокое дыхание, кашель, пробы Мюллера и Вальсальвы) в 4 положениях тела больного (лежа на спине, правом и левом боку, лежа с опущенной на 20 см вниз головой). Проба считается положительной, если снижение интраэзофагеального значения pH регистриру-

ется не менее чем в трех положениях (Ф. И. Комаров, А. Л. Гребенев, 1995;

Ю. Я. Лея, 1987).

Оценка способности слизистой оболочки пищевода к самоочищению (клиренс)

Для определения эзофагеального клиренса сначала измеряют исходное значение pH в точке, расположенной на 5 см проксимальнее кардии, после чего, не вынимая зонд, орошают слизистую оболочку пищевода 15 мл 0,1 N раствора соляной кислоты. Затем пациенту, находящемуся в горизонтальном положении, предлагают сделать серию «пустых» глотков с 30-секундным интервалом, определяя таким образом их число, необходимое для восстановления pH до 5,0 и выше.

Угнетение пищеводного клиренса констатируется в том случае, если число таких глотков превышает 10 (Ф.И. Комаров, А.Л. Гребенев, 1995).

Тест кислой перфузии пищевода

Тест предложен в 1958 г. Бернштейном Бейкером. Применяется в диагностике рефлюкс-эзофагита. Позволяет установить, связано ли понижение интраэзофагеального значения pH с возникновением изжоги и болей за грудиной. Применяется кардиологами и гастроэнтерологами для провокации болей при болезнях пищевода и в дифференциальной диагностике сердечно-сосу- дистых заболеваний с другими заболеваниями в загрудинной области.

Техника проведения теста. Больной находится в положении сидя. Тонкий зонд устанавливается на 5–8 см выше кардии. Зонд соединен с двумя капельницами: одна – через тройник – с 0,9%-ным NaCl, другая – с 0,1 N HCl. Крантройник позволяет переключать поступающие из капельницы жидкости, не привлекая внимания больного.

Введение солевого раствора осуществляется со скоростью 10 мл/мин в течение 10 минут и 20 мл/мин – в течение 5 минут. Введение 0,1 N HCl проводится 15 минут со скоростью 10 мл/мин и 15 минут – со скоростью 20 мл/мин. Болевой симптом регистрируется во всех режимах. Если возникает боль, вводят 0,1 N раствор питьевой соды для ее снятия. Процедуру следует повторить, чтобы убедиться, что болевая реакция появляется в ответ на поступление кислоты (А.Л. Битти, 1995).

Оценка результатов. Наблюдаем за реакцией больного. Проба считается положительной, если через 15–30 минут после введения соляной кислоты появляется ощущение жжения и боль за грудиной.

Результаты теста кислой перфузии пищевода хорошо коррелируют со степенью тяжести рефлюкс-эзофагита.

Тест кислой перфузии был модифицирован А.С. Степенко (1972).

При этом для орошения используется желудочный сок самого больного. Данная модификация является более физиологической, поскольку вос-

производит естественную, происходящую в организме пациента ситуацию.

Гистологическое исследование

Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода применяют для выявления признаков эзофагита, исключения пищевода Барретта, аденокарциномы пищевода.

Гистологическая картина рефлюкс-эзофагита характеризуется отеком и воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки и подслизистого слоя преимущественно плазмоцитами и лимфоцитами, вакуольной дистрофией и окантозом эпителия. Наряду с этим выявляются склеротические и кистозные изменения слизистой оболочки, десквамация и складчатость эпителия, венозный застой, микрогематомы. Находят метаплазию плоского неороговевающего эпителия пищевода, приводящего к его замещению на цилиндрический (желудочный или кишечный), который нередко трансформируется в аденокарциному пищевода.

Гистологические признаки эзофагита всегда свидетельствуют о патологии, даже если при эндоскопическом исследовании пищевода отсутствуют макрокопические изменения

Контрастное рентгенологическое исследование пищевода и желудка

позволяет оценить двигательную функцию пищевода, выявить недостаточность кардии и наличие заброса контраста из проксимального отдела желудка в дистальный отдел пищевода, обнаружить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуру, опухоль пищевода.

Однако в настоящее время этот метод стал реже применяться в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

УЗИ органов брюшной полости при ГЭРБ не информативен, однако его проводят с целью выявления сопутствующей патологии внутренних органов.

Диагностика ГЭРБ

В новой редакции критериев (Римский III консенсус, 2006) имеются важные изменения, касающиеся более точной дифференцировки функциональных пищеводных расстройств. Убедительные доказательства связи симптомов изжоги с эпизодами рефлюкса кислоты, основанные как на внутрипищеводном определении рН, так и на субъективных данных при антирефлюксном лечении, позволяет теперь поставить диагноз ГЭРБ даже при отсутствии объективных данных.

На VIII съезде Научного общества гастроэнтерологов России были представлены «Стандарты диагностики и терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylory» (2008, Москва). Подчеркивалось, что одними из основных методов диагностики являются клинический и эндоскопический с проведением множественных прицель-

ных биопсий и гистологическим исследованием биоптатов. При эндоскопии легко выявляются любая степень эзофагита (либо его отсутствие), признаки недостаточности кардии. При обнаружении признаков рефлюкс-эзофагита подтверждается диагноз ГЭРБ и назначается соответствующее лечение. Если признаков рефлюкс-эзофагита при эндоскопическом исследовании не обнаруживается, диагноз ГЭРБ еще не может быть снят, так как может иметь место так называемый эндоскопически негативный вариант ГЭРБ. Для уточнения диагноза проводится омепразоловый тест (2-недельный курс омепразола по 20 мг 2 раза вдень). Если он оказывается положительным, т. е. клинические проявления уменьшаются, диагноз ГЭРБ считается подтвержденным и начинается лечение. Если омепразоловый тест отрицателен, диагноз эндоскопи- чески-негативного варианта ГЭРБ опять же не может быть снят: возможно, имеет место редкий случай ГЭРБ, рефрактерный к стандартному пробному лечению. В этом случае проводится внутрипищеводное 24-часовое pHмониторирование. При получении нормальной pH-граммы, диагноз ГЭРБ исключается. Диагностический поиск следует продолжить (П.Д. Фомин и со-

авт., 2008).

Критерии диагностики ГЭРБ

•тест с ингибиторами протонной помпы – значительное уменьшение или полное исчезновение клинических проявлений рефлюкса после 1-2-недельного лечения; спонтанный рефлюкс бариевой смеси во время рентгенологического исследования;

•эрозии и/или язвы слизистой оболочки пищевода во время эндоскопии; морфологические изменения пищевода по данным биопсии; снижение

давления нижнего пищеводного сфинктера до 7 мм рт. ст. во время исследования моторики пищевода;

•pH менее 4,0 при проведении тест-рефлюкса кислоты во время

24-часового pH-мониторинга.

Для установления диагноза ГЭРБ достаточно наличия двух из вышеперечисленных критериев.

Эндоскопическая классификация рефлюксной болезни

Одним из ведущих методов диагностики ГЭРБ является эндоскопический. Эндоскопически негативной ГЭРБ считаются те случаи, когда у пациента

с проявлениями заболевания, отвечающим критериям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, отсутствуют повреждения слизистой оболочки пищевода.

В зависимости от выраженности и распространенности воспаления при эндоскопическом исследовании, согласно международной классификации, выделяют пять степеней тяжести рефлюкс-эзофагита. От тяжести эзофагита зависит выбор терапии и ее длительность. Наиболее часто выявляется неэрозивная форма, составляющая 60% всех случаев ГЭРБ. Эрозивноязвенная форма диагностируется у трети пациентов. Помимо язвенного поражения слизистой могут быть такие осложнения, как стриктура пищевода, пищевод Барретта (6% случаев).

Желудочно-пищеводный рефлюкс при отсутствии эзофагита (ГЭРБ без эзофагита) не сопровождается изменением слизистой оболочки пищевода, она гладкая, блестящая, бледно-розовая, желудочно-пищеводное соединение (ЖПС) определяется четко.

При желудочно-пищеводном рефлюксе с эзофагитом выраженность повреждения слизистой оболочки пищевода оценивается в соответствии с классификацией эндоскопически положительной ГЭРБ (см. табл. 1).

Таблица 1

Оценка тяжести рефлюкс-эзофагита на основании эндоскопических данных

(Лос-Анджелес, 1994)

D– дефекты слизистой оболочки, захватывающие 75%

иболее окружности пищевода

Осложнения ГЭРБ: язва пищевода, его стриктура, фиброз стенок, пищевод Барретта. Они рассматриваются отдельно, отмечается только их наличие.

Пищевод Барретта (эзофагит Барретта) может быть диагностирован только при биопсии пищевода: как отмечалось выше, для него характерны метаплазия многослойного плоского эпителия в дистальном отделе пищевода на цилиндрический, распространяющаяся выше Z-линии (анатомический переход пищевода в желудок).

Общая характеристика лечебных мероприятий

Внастоящее время диагностические критерии и терапевтические методы лечения больных с ГЭРБ разработаны и сформулированы международными консенсусами: Генвальские рекомендации (1999) и рекомендации 2005 г. Монреаля. Лечебная тактика при ГЭРБ может быть различной, что зависит от наличия или отсутствия эрозий слизистой оболочки пищевода, от наличия или отсутствия экстраэзофагеальных проявлений заболевания (J. Dent et al.,1999; N. Vakil et al., 2006).

Всвязи с чрезвычайной распространенностью ГЭРБ, ее длительным (иногда пожизненным) течением, ограничением активности и трудоспособности, возможностью развития опасных для жизни осложнений лечение должно быть направлено на быстрое устранение проявлений болезни, профилактику ее прогрессирования и развития осложнений.

Основные цели, преследуемые при лечении ГЭРБ:

– добиться смягчения симптомов у всех пациентов с ГЭРБ и улучшить качество их жизни;

–при наличии эзофагита добиться заживления эрозий и язв;

–предотвратить или устранить развитие осложнений, таких как стриктура пищевода, кровотечение, пищевод Барретта;

–повысить тонус нижнего пищеводного сфинктера;

–уменьшить агрессивность рефлюктата;

–усилить моторную функцию пищевода и улучшить его клиренс;

–ускорить моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки;

–защитить слизистую оболочку пищевода от повреждающего действия забрасываемого в пищевод содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

Цель долгосрочного лечения – предупреждение эрозивного повреждения слизистой оболочки пищевода, прогрессирования заболевания и развития осложнений, в том числе пищевода Барретта и аденокарциномы.

Таким образом, лечение ГЭРБ направлено на уменьшение количества эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса, снижение раздражающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода. Соблюдение этих рекомендаций необходимо не только для уменьшения выраженности проявлений заболевания, но и для снижения трансформации текущей формы ГЭРБ в более тяжелую, например, неэрозивной формы в эрозивную (Ф.И. Комаров, 2007; М.А. Ливзан и соавт., 2010; С.Г. Бурков, 2012).

Для достижения этих целей предполагаются следующие мероприятия:

I. Немедикаментозное лечение:

регламентация образа жизни, изменение режима и характера питания;

II. Фармакотерапия