6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

у части больных после удаления желчного пузыря развивается так называемый постхолецистэктомический синдром (Ю.А. Кучерявый и соавт., 2013).

Учитывая стойкую тенденцию к росту заболеваемости желчнокаменной болезнью, особое значение приобретают меры, направленные как на предотвращение развития, т. е. первичную профилактику холелитиаза, так и на выявление заболеваний на предкаменной стадии.

Для диагностики заболевания на ранней стадии важно выявить симптомы билиарной недостаточности, при которой нарушаются физико-химические свойства желчи. Это важно для разработки эффективных методов коррекции нарушенного биохимического состава желчи в доклиническом периоде желчнокаменной болезни. Коррекция нарушений биохимического состава желчи тем самым предотвратит развитие холелитиаза, что позволит снизить число оперативных вмешательств и развитие постхолецистэктомического синдрома.

С целью выявления билиарной недостаточности принято изучать суммарный дебит желчи и ее компонентов в течение 1 часа после введения раздражителя (стимулированная секреция).

Характеристика билиарной недостаточности у больных с физико-химической стадией желчнокаменной болезни

По данным, основанным на результатах УЗ-сканирования печени и билиарного тракта, «сладж» встречался у 23,8% мужчин, у 19,1% женщин, в целом это составило 21,1% от всех обследованных (В.А. Максимов, В.И. Цицеров, А.Л. Чернышев, К.М. Тарасов, 1997).

Анализ клинической картины, предъявляемые больными жалобы со «сладжем» не выявили наличия специфического симптомокомплекса: жалобы носили полисистемный и расплывчатый характер. По данным этапного хроматического дуоденального зондирования, у этих больных выявлено незначительное увеличение объема выделившейся желчи и достоверное увеличение времени желчеотделения, что свидетельствовало о нормальном секреторном давлении в желчных протоках и умеренной гипотонии сфинктера Одди. В целом тип желчеотделения можно условно охарактеризовать как нормосекреторный.

Таким образом, у больных с физико-химической стадией желчнокаменной болезни выявлен нормосекреторный характер желчеотделения и нормохолия. Достоверно было увеличено время желчеотделения на первом этапе, объем выделившейся желчи и напряжение на третьем этапе.

Изучены микроскопическая картина полученной желчи и ее физколлоидные свойства как объективные характеристики литогенного фона. При микроскопии выявлено наличие цилиндрического эпителия, преимущественно мелкого (55,7–77% наблюдений), во всех полученных порциях желчи.

При тщательном изучении биохимического состава пузырной и печеночной желчи и особенно суммарного дебита компонентов печеночной желчи отмечено однонаправленное изменение химического состава порций желчи – как пузырной, так и печеночной. Наблюдается достоверное снижение суммарного дебита холевой кислоты в 68,5% случаев. Цифры суммарного дебита холестерола соответствовали контрольным значениям, а показатель холатохолестеринового коэффициента был снижен в 77% случаев.

Убольных с физико-химической стадией желчнокаменной болезни снижается содержание желчных кислот и фосфолипидов, являющихся стабилизаторами коллоидного состояния желчи. Показатель дебита билирубина и кальция не имели достоверных различий.

Уданной группы больных достоверно выявляются билиарная недостаточность (в 68,5% случаев), что является условием для камнеобразования.

Таким образом, несмотря на отсутствие субъективных ощущений, специфических жалоб, выраженных нарушений холесекреции и моторики билиарного тракта, нельзя говорить о клиническом благополучии у больных с физико- химической стадией желчнокаменной болезни.

Характеристика билиарной недостаточности у больных хроническим калькулезным холециститом

По результатам этапов ЭХДЗ у больных хроническим калькулезным холециститом выявлен преимущественно гипосекреторный тип желчеотделения с гипохолией. Выявлялась дискинезия сфинктера Одди и желчного пузыря.

При микроскопическом исследовании желчи у большинства больных (82,5– 96,8%) выявлен цилиндрический эпителий во всех полученных порциях желчи. Лейкоцитоиды также определялись во всех порциях желчи, в поле зрения менее 10 отмечалось у 87,3–90,4% больных.

Единичные кристаллы холестерина в базальной желчи обнаружены у 38% больных, в пузырной порции – у 28,5% больных и в печеночной порции – у

20%.

Билирубинат кальция и микролиты, являющиеся нуклеацией процесса мицелообразования, присутствовали в малом количестве во всех порциях желчи. Полученная микроскопическая картина соответствовала клинике хронического воспаления желчного пузыря, и для уточнения характеристик полученной желчи исследователи провели изучение ее физико-коллоидных свойств (В.А. Максимов и соавт., 2008).

Таблица 8

Биохимический состав пузырной и печеночной желчи у больных хроническим калькулезным холециститом (М ± m, ммоль/л) (В.А.

Максимов, К.М. Тарасов, 2001)

Примечание: * результаты достоверны

Как видно из представленной таблицы, у больных хроническим калькулезным холециститом отмечается достоверное снижение концентрации холевой кислоты как в пузырной, так и в печеночной желчи. При этом снижение концентрации холевой кислоты в печеночной желчи выявлено в 82 – 83% случаев, повышение концентрации – в 11% случаев, в пределах нормы – 6,3% случаев

На основе этих показателей рассчитан холато-холестериновый коэффициент, который был равен 1,04, что достоверно оказалось ниже нормы – 2,9.

Другим коэффициентом, отражающим литогенность желчи, является фос- фолипидно-холестериновый коэффициент, который на фоне сниженной концентрации фосфолипидов (71% случаев) также был достоверно снижен по сравнению с нормой.

У 46% больных отмечена тенденция к повышению концентрации холестерина в печеночной желчи (она не была достоверной) и достоверное снижение холато-холестеринового коэффициента.

Все вышеизложенное позволяет сделать вывод о литогенном характере печеночной желчи у этой группы больных.

С целью выявления билиарной недостаточности рассчитывался суммарный дебит желчи и ее компонентов, выделившихся в двенадцатиперстную

кишку за 1 час после введения раздражителя (стимулированная секреция). Результаты представлены в таблице 9 (В.А. Максимов, К.М. Тарасов, 2001).

Таблица 9

Суммарный дебит желчи и ее компонентов, выделившихся

вдвенадцатиперстную кишку за 1 час после введения раздражителя

убольных хроническим калькулезным холециститом (М ± m, ммоль)

Примечание: * результаты достоверны

Проведенное исследование выявило достоверное снижение суммарного дебита холевой кислоты (билиарная недостаточность) в 88,9% случаев, даже с учетом того, что суммарный дебит холестерина находился в пределах нормы: холато-холестериновый коэффициент был достоверно снижен более чем в 2 раза. Дебит остальных ингредиентов существенно не отличался от нормы и не влиял на показатели литогенности.

Учитывая выявленные изменения физико-химических и биохимических свойств желчи у больных хроническим калькулезным холециститом, вполне вероятно предположить, что многие клинические симптомы обусловлены нарушением функции печени.

Содержание жирорастворимых витаминов А, Е и ß-каротина в сыворотке крови представлены в таблице 10.

Таблица

Содержание ß-каротина, витаминов а и е (мкг/100 мл) 10

в сыворотке крови больных хроническим калькулезным холециститом (В.А. Максимов, К.М. Тарасов, 2001)

Из приведенной таблицы следует, что статистически достоверного снижения количества витаминов в сыворотке крови больных не выявлено. Однако содержание уровня ß-каротина было снижено у 56,5% больных, витамина А – у 21,7% и витамина Е – у 39% больных.

Таким образом, у больных хроническим калькулезным холециститом имеются выраженные изменения холесекреции в виде достоверного снижения суммарного дебита холевой кислоты и угнетения моторики билиарного тракта, что свидетельствует о развитии билиарной недостаточности различной степени выраженности. Преобладающими являются гипосекреторный тип желчеотделения, гипохолией, выраженные дискинетические расстройства желчного пузыря и сфинктерного аппарата. Во всех порциях желчи присутствуют кристаллоиды и микролиты. Отмечается повышенная плотность пузырной желчи и сдвиг рН пузырной и печеночной желчи в кислую сторону.

Пузырная и печеночная желчь больных хроническим калькулезным холециститом является литогенной. Билиарная недостаточность выявлена у 88,9% больных.

Дифференциальная диагностика

На основании тщательно собранного анамнеза (связь боли с приемом пищи, погрешностит в диете, характер приступа) и клинических данных (лейкоцитоз 8–10 х 109 /л, ускорение СОЭ, билирубинурия, уробилинурия, повышение активности амилазы мочи, возможное отсутствие стеркобилина в кале) диагностируют заболевание желчного пузыря. В клинической практике в плане дифференциальной диагностики большое значение придается определению содержания билирубина и его фракций, активностей АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы и др.

Наиболее частый вариант желчнокаменной болезни – желчная колика, которая возникает у 60–80% лиц с камнями в желчном пузыре и у 10–20% – с камнями в общем желчном протоке. У 75% больных желчнокаменная болезнь протекает бессимптомно (латентное течение), а диагноз выставляется в случае обнаружения конкрементов при проведении УЗИ.

При объективном исследовании у больных в межприступный период определяется слабо положительный симптом Кера. Во время печеночной колики становятся резко положительными симптомы Кера, Мерфи, Лапине, Ортнера, Мюсси.

При нарушении оттока панкреатического секрета у больных с острой обструкцией протока большого дуоденального соска определяется положительный симптом Мейо – Робсона.

В настоящее время широкое распространение получила ультразвуковая диагностика заболеваний печени и желчевыводящих путей. Во многих странах мира УЗИ является основой скринингового обследования населения.

Ультразвуковой скрининг конкрементов в желчном пузыре следует проводить во всех случаях врожденной или приобретенной гемолитической анемии, неконъюгированной гипербилирубинемии, при рецидивах гастродуоденальных язв, у больных с диспепсией. Выявление при УЗИ камней в желчном пузыре, его утолщенной стенки, деформации желчного пузыря позволяет выставить диагноз желчнокаменной болезни.

В настоящее время как отечественные, так и зарубежные авторы считают, что УЗИ должно быть первой диагностической процедурой при обследовании желчевыводящих путей. УЗИ в 80% случаев дает информацию об анатомо-топо- графическом состоянии желчного пузыря и в 45% – о состоянии желчных протоков. Точность определения наличия желчных камней составляет 95–99%. Однако диагностическая значимость УЗИ в выявлении холедохолитиаза невысока.

Ультразвуковой метод недостаточно информативен для диагностики конкрементов во внутри- и внепеченочных желчных протоках, если они не вызывают препятствий оттоку желчи. Для диагностики латентного протокового холелитиаза более эффективен метод эндоскопической ретроградной холедохопанкреатографии (ЭРХПГ).

При отсутствии камней в желчном пузыре показано проведение дуоденального зондирования с целью изучения биохимического состава желчи (литогенная желчь) и исключения паразитарной инвазии (описторхоз, клонорхоз и др.).

Дифференциальную диагностику желчнокаменной болезни необходимо проводить со следующими заболеваниями:

– функциональные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушение сократительной способности желчного пузыря, функцио-

в эпигастральной области и за грудиной, а при эндоскопии обнаруживаются изменения слизистой оболочки пищевода;

–заболевания желудка (язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки) для которых характерна боль в эпигастральной области и уменьшение ее после приема антацидов или антисекреторных препаратов;

–заболевания поджелудочной железы (острый или хронический панкреатит, рак поджелудочной железы, псевдокисты); для них типична боль в эпигастральной области, провоцируемая приемом пищи, часто сопровождающаяся тошнотой и рвотой, иррадиирующая в спину; на заболевание поджелудочной железы указывает повышение активности в сыворотке крови амилазы и липазы, а также данные результатов лучевой и УЗИ-диагностики;

– заболевания печени, при увеличении печени появляется тупая боль

вправом подреберье, иррадиирующая в спину и правую лопатку;

–для исключения заболеваний легких и плевры необходимо провести рентгенологическое исследование.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторные исследования

Назначают общий анализ крови и мочи, определение группы крови, резусфактора, содержание сахара крови, холестерина, общего белка и его фракции, С-реактивного белка, общего билирубина и его фракции, определение активности амилазы, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП. Исследуют экзокринную функцию поджелудочной железы. Назначают копрограмму, бактериологическое исследование дуоденального содержимого.

На основании этих данных можно установить причину билиарных болей, оценить тяжесть холелитиаза.

При неосложненном течении желчнокаменной болезни лабораторные показатели, как правило, находятся в пределах нормы. При развитии острого холецистита и сопутствующего холангита возможно появление лейкоцитоза, увеличенние СОЭ, повышение активности сывороточных аминотрансфераз, уровня билирубина.

Инструментальное обследование

Проводятся рентгенологическое исследование грудной клетки и рентгенография брюшной полости, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография по показаниям.

УЗИ является оптимальным методом исследования при желчнокаменной болезни. С помощью этого метода удается установить в просвете желчного пузыря и желчевыводящих путей количество и величину конкрементов, их локализацию, подвижность, в определенной мере и структуру. Кроме того, удается выявить заболевание на первой предкаменной стадии ЖКБ – формирование билиарного сладжа.

При УЗИ выделяют три варианта билиарного сладжа:

•эхонеоднородная желчь со сгустками – эхонеоднородная желчь с наличием единичных или множественных участков повышенной эхогенности, имеющих четкие или размытые контуры, смещаемые, без акустической тени и, как правило, расположенные на задней стенке желчного пузыря; взвесь гиперэхогенных частиц (ВГЧ) – точечные, единичные или

множественные образования, не дающие акустической тени, выявляются при изменении положения тела пациента;

замазкообразная желчь – эхонеоднородная желчь с наличием участков, приближающихся по эхогенности к паренхиме печени, смещаемых или фиксированных к стенке желчного пузыря, с четким контуром, не дающих акустической тени или, в редких случаях, с эффектом ослабления тени за сгустками (Л.Б. Лазебник и соавт., 2001).

При желчнокаменной болезни, осложненной острым холециститом, ультразвуковое исследование выявляет степень деструкции стенки желчного пузыря, утолщение и отек его стенок, увеличение при блокировании желчного пузыря, признаки патологии желчевыводящих протоков. При калькулезной обструкции внепеченочных желчных протоков выявляется расширение просвета внутри- и внепеченочных протоков выше уровня препятствия оттоку желчи. Диаметр общего желчного протока в норме 0,8 мм и менее.

Для постановки диагноза «отключенный» желчный пузырь» его ультразвуковое исследование проводят дважды: до и после пробного желчегонного завтрака. При калькулезной обструкции шейки пузыря или пузырного протока размеры пузыря не меняются.

УЗИ позволяет судить и о двигательной активности желчного пузыря. Для этого изучают объем желчного пузыря натощак и после желчного завтрака.

При ФЭГДС оценивается состояние желудка, двенадцатиперстной кишки и большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

При отсутствии однозначного ответа проводятся эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и чрескожная чреспеченочная холангиография. Эти высокоинформативные методы изучения внутрипеченочных и внепеченочных протоков позволяют исключить другие причины механической желтухи и определить уровень желчного блока (механической желтухи).

При необходимости в сомнительных случаях для установления точного диагноза применяется КТ, магнитно-резонансная томография, холецистография, холангиопанкреатография. КТ органов брюшной полости и эндоскопическая холецистопанкреатография относятся к высокоинформативным методам изучения внепеченочных протоков при подозрении на наличие камня общего желчного протока и проводится с целью исключения других возможных причин механической желтухи.

Лечение

Желчнокаменную болезнь в настоящее время относят как к хирургической, так и к терапевтической патологии. Выбор метода лечения во многом зависит от стадии заболевания.

Основной целью терапии является купирование клинической симптоматики приступа желчной колики. Следует оценить необходимость неотложно-

го оперативного лечения, либо нужно провести плановую холецистэктомию, выявить осложнения с тем, чтобы определить тактику их лечения. Следует решить вопрос об удалении желчных камней (либо самих камней из желчевыводящих путей, либо желчного пузыря вместе с конкрементами), оценить возможность консервативной терапии (литотерапии, литотрипсии), особенно в случаях, когда больной с клиническими проявлениями желчнокаменной болезни отказывается от операции и когда риск оперативного вмешательства превышает тяжесть развития самого заболевания.

Важнейшей целью лечения является предотвращение развития осложнений, как ближайших (острый холецистит, острый панкреатит, острый холангит), так и отдаленных (рак желчного пузыря).

Все больные с обострением хронического калькулезного холецистита подлежат госпитализации.

Направляются в хирургический стационар больные с диагнозом:

–рецидивирующие желчные колики;

–острый и хронический холецистит и его осложнения;

–острый билиарный панкреатит.

В гастроэнтерологический стационар больные с диагнозом:

–хронический калькулезный холецистит,

–для тщательного обследования и выработки тактики лечения (подготовки

коперативному или консервативному лечению);

–обострение желчнокаменной болезни и состояние после холецистэктомии (хронический билиарный панкреатит, дисфункция сфинктера Одди).

Лечение включает:

–режим питания;

–медикаментозное лечение;

–пероральную литолитическую терапию;

–оперативное лечение.

Немедикаментозное лечение

Независимо от формы клинического течения – билиарный сладж или жел-

чнокаменная болезнь – показана малокалорийная диета. Рекомендуется диетотерапия (стол № 5), необходимо частое дробное 4–6-разовое питание с большим содержанием пищевых волокон растительного происхождения и исключением продуктов, которые усиливают желчеотделение, секрецию желудка и поджелудочной железы. Исключают копчености, тугоплавкие жиры (сало, бараний и говяжий жир), сливочное масло, сыры, сливки, раздражающие приправы. Кроме того, необходимо исключить потребление холестеринсодержащих продуктов (икра, яичный желток, печень, жирные сорта мяса). Диета должна включать большое количество растительной клетчатки, что не только нормализует перистальтику кишечника, но и уменьшает