6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

ГЛ АВ А 3

Á

ДИ АГНОСТ ИК А И ЛЕЧЕНИ Е

ЖЕЛЧЕВЫВОДЯ ЩЕ Й СИСТ ЕМ Ы

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И БИЛИАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), различают следующие рубрики:

K80.0-К80.8 Желчнокаменная болезнь

K80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом К80.1 Камни желчного пузыря с другим холециститом

K80.2 Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз)

K80.3 Камни желчного протока (холелитиаз) с холангитом

K80.4 Камни желчного протока с холециститом (холедохо- и холецистолитиаз) K80.5 Камни желчного протока без холангита или холецистита

K80.8 Другие формы холелитиаза

Желчнокаменная болезнь – обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием конкрементов в желчном пузыре (холецистолитиаз), общем желчном протоке (холедохолитиаз), которое может протекать с симптомами желчной (билиарной, печеночной) колики в ответ на преходящую обструкцию камнем пузырного или общего желчного протоков, сопровождающуюся спазмом гладких мышц и внутрипеченочной гипертензией.

Распространенность

Желчнокаменная болезнь занимает второе место по частоте после язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. За последние 40 лет заболеваемость холелитиазом удваивалась каждые 10 лет. Произошло не только «омоложение» желчнокаменной болезни, но и увеличилась заболеваемость среди мужчин и больных с нормальной массой тела (Р.А. Иванченкова, 2006). В экономически развитых странах желчнокаменной болезнью болеет от 10–15 до 30% населения (А.А. Ильченко, 2004; С.Г. Бурков, 2009; В.А. Максимов,

2013),

чаще среднего и пожилого возраста. В возрасте от 21 до 30 лет этим заболеванием страдает 3–4% населения, от 41 до 50 лет – 5%, старше 60 лет – 20%, старше 70 лет – до 30%. Чаще болеют женщины (в 2–5 раз).

Установить истинную распространенность желчнокаменной болезни чрезвычайно трудно, так как во многих случаях она протекает латентно. Далеко не у всех лиц, у которых в желчном пузыре образовались камни, имеются те или иные симптомы, характерные для этой болезни, примерно у 70–80% из них имеет место «бессимптомное камненосительство» (И.Я. Таджиев, 1990; А.Л. Гребенев, 1994; В.А. Максимов, В.И. Цицеров, 1997; Bielik, 1992).

По нашим данным (1996), основанным на анализе 5000 аутопсий, проведенных с 1956 по 1955 г. в одном из госпиталей Москвы, желчнокаменная болезнь регистрировалась в 15% случаев.

Распространенность билиарного сладжа в общей популяции составляет 1,7–4%, среди лиц с гастроэнтерологическими жалобами – 7,5% (И.Н. Григо-

рьева, 2009).

Также мы установили (В.А. Максимов и соавт., 1992, 1997), что распространенность желчнокаменной болезни за 35 лет увеличилась среди мужчин в 1,9 раза, а среди женщин в 1,4 раза.

Факторы, предрасполагающие к образованию желчных камней

Предрасполагающими факторами в образовании холестериновых конкрементов являются: женский пол, генетические и этнические особенности, белая раса, возраст (чем старше пациент, тем выше вероятность желчнокаменной болезни), наследственная предрасположенность, группа крови А (II) или 0 (I), сахарный диабет, аномалии развития желчного пузыря. Важную роль играет избыточное питание – чрезмерное употребление жирной пищи с высоким содержанием холестерола, животных жиров, белков, легкоусваиваемых углеводов, снижение содержания пищевых волокон в питании, редкий прием пищи (застой желчи). Предрасполагают к заболеванию также беременность (многократные роды), ожирение, голодание, заболевания подвздошной кишки (синдром короткой тонкой кишки, болезнь Крона), длительный прием некоторых медикаментов, способствующих литогенезу (клофибрат, пероральные контрацептивы, никотиновая кислота и др.) (Я.С. Циммерман, 2006; В.Т. Ивашкин, 2009; А.В. Калинин с соавт., 2013).

Способствуют образованию билирубиновых камней заболевания, сопровождающиеся хроническим гемолизом, алкогольный цирроз печени, инфекция желчевыводящих путей. Заболевают чаще мужчины.

Развитие желчнокаменной болезни обусловлено сочетанием трех факторов:

–нарушение обмена веществ;

–застой желчи;

–воспаление.

Врожденные или приобретенные расстройства метаболизма в печени могут приводить к качественному и количественному изменению состава желчи, что лежит в основе формирования ее литогенности и определяет степень билиарной недостаточности. Предпосылкой к образованию камней может быть застой желчи, нарушение ее коллоидной устойчивости. При стазе желчи содержание холестерола и билирубина в ней повышается в 10–20 раз. Воспалительный экссудат содержит большое количество белка и солей, в том числе кальция. Ядром камня может стать белок (Л.Б. Лазебник, А.А. Ильченко, 2011).

Хронический застой желчи в пузыре, возникающий при «неправильной» работе сфинктерного аппарата, приводит к образованию балиарного сладжа, способствует развитию воспалительных изменений в желчном пузыре и развитию желчнокаменной болезни (В.А. Максимов и соавт., 2008; 2013).

Скрининг

Проведение УЗИ показано лицам с повышенной вероятностью развития ЖКБ и рака желчного пузыря. К таковым относятся пациенты: с увеличенным индексом массы тела (ИМТ), ведущим малоподвижный образ жизни, предъявляющим жадобы на ощущение дискомфорта в правой подреберной и эпигастральной областях, а также всем пациентам, имеющим факторы риска ЖКБ.

Классификация

В 2002 г. съездом Научного общества гастроэнтерологов России была принята классификация ЖКБ, согласно которой выделяют четыре стадии заболевания.

По клиническому течению:

I стадия – начальная или предкаменная (физико-химическая стадия):

густая неоднородная желчь при отсутствии конкрементов (микрокристаллическая форма холестериновых конкрементов, выявляемая при микроскопии пузырной желчи или при УЗИ); формирование билиарного сладжа:

сналичием микролитов;

сналичием замазкообразной желчи;

ссочетанием замазкообразной желчи с макролитами. II стадия – формирование желчных камней:

–по локализации: в желчном пузыре, в общем желчном протоке

(холедохолитиаз), в печеночных протоках.

–по количеству камней: одиночные, множественные.

–по составу различают преимущественно:

•холестериновые камни;

•пигментные (билирубиновые) камни, состоящие из карбоната каль-

ция, кальцинатные (известковые) камни, состоящие главным образом из углекислого кальция; смешанные (холестерино-пигментно-известковые) камни.

–по клиническому течению:

•латентная форма;

•с наличием клинических симптомов – болевая форма с типичными желчными коликами;

•диспепсическая форма;

•под маской других заболеваний.

III стадия – стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита. IV стадия – стадия осложнений.

Выявление ЖКБ на ее начальной стадии – формирования билиарного сладжа, – представляет широкие возможности для первичной профилактики холелитиаза.

Выявление II стадии заболевания позволяет более четко определить показания для различных видов консервативной терапии или оперативного лечения.

На III стадии в виде хронического рецидивирующего калькулезного холецистита основным методом лечения является хирургическое – при отсутствии противопоказаний (А.А. Ильченко, 2004, 2012).

Клиническая симптоматика

Клиническая симптоматика желчнокаменной болезни чрезвычайно разнообразна, что во многом зависит от количества камней, их размеров, расположения, активности воспалительного процесса, функционального состояния желчевыводящей системы. Около 80% больных ЖКБ не предъявляют жалоб.

Клиническая симптоматика на первой стадии неспецифична. Заболевание начинается с того, что в желчном пузыре образуется густая неоднородная литогенная желчь – билиарный сладж. Она перенасыщена холестерином, содержание в ней желчных кислот и фосфолипидов снижено. У большинства пациентов процесс протекает латентно. Скорость образования сладжа во многом обусловлена состоянием сократительной функции желчного пузыря. Билиарный сладж в виде взвеси макролитов является менее благоприятной средой для образования камней, чем билиарный сладж в виде замазкообразной желчи (Р.А. Александрова, Г.М. Нуфтуллина, 2008).

Застой желчи в пузыре может проявляться болью в правом подреберье, горечью во рту.

После погрешностей в диете, употребления холодных напитков, физической нагрузки больные с гиперкинезией желчного пузыря предъявляют жалобы на коликообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в спину, под правую лопатку, в правое плечо, реже в эпигастральную область, в область сердца.

При гипокинетической и гипотонической дисфункции желчного пузыря больные жалуются на тупые боли в правом подреберье, ощущение давления, распирания, усиливающиеся при наклоне туловища. Часто наблюдаются диспепсические расстройства в виде тошноты, горечи во рту, может быть вздутие живота, часты запоры. Длительное существование билиарного сладжа не только обусловливает клиническую симптоматику, но и приводит к осложнениям: острому холециститу, гнойному холангиту, «отключенному» желчному пузырю, рубцовому сужению дистального отдела холедоха, прогрессированию хронического билиарного панкреатита (И.Н. Григорьева, 2009; А.А. Ильченко, 2009; В.Е. Назаров и соавт., 2009; Д.И. Трухан и Л.В. Тарасова, 2013).

По преобладанию клинических проявлений выделяют следующие варианты желчнокаменной болезни: латентную, диспепсическую, болевую торпидную и болевую приступообразную формы, включая желчную колику, воспа- лительно-интоксикационный синдром и другие, скрывающиеся под маской иных заболеваний.

В латентной стадии болезни (камненосительства) у больных клинические проявления желчнокаменной болезни отсутствуют. Камни в желчном пузыре обнаруживают как случайную находку при обследовании по поводу других заболеваний. Крупные одиночные камни в желчном пузыре могут не давать о себе знать в течение всей жизни. У многих людей пузырный холелитиаз обнаруживают также случайно при скрининговом ультразвуковом исследовании органов брюшной полости в связи с другими причинами.

Для диспепсической формы характерны такие типичные проявления, как ощущение тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, горечь во рту, изжога, метеоризм, неустойчивый стул. Картина эта постоянна, но иногда вырисовывается из-за погрешностей в диете.

При болевой торпидной форме приступы желчной колики отсутствуют. Заболевание может сопровождаться диспепсическими расстройствами. Больные жалуются на чувство тяжести в эпигастральной области, в правом подреберье, на изжогу, отрыжку воздухом, неустойчивый стул, вздутие живота, ощущение горечи во рту, непереносимость острой и жирной пищи. Боль может усиливаться после погрешностей в диете, физической и эмоциональной нагрузке, сотрясении тела. Часто боль иррадиирует в правую лопатку, правое плечо, поясничную область с правой стороны. Приступы желчной колики возникают редко (1 раз в несколько лет) и они легко купируются. Наблюдаются длительные периоды ремиссии и отсутствие жалоб между приступами.

Болевая приступообразная форма имеет типичную для желчнокаменной болезни клиническую картину заболевания с характерным волнообразным течением периодов ремиссии и обострения. Приступы желчной колики наблюдаются 1–3 раза в год, они быстро купируются. В период обострения отмечаются стойкие тупые, ноющие боли в правом верхнем квадранте живота, иногда в эпигастральной области, у 50% больных с иррадиацией в спину, правую лопатку и межлопаточную область, плечо, реже – в левую половину

туловища. Приступ желчной колики может случиться на фоне полного благополучия, чаще ночью, и заканчиваются также внезапно. Боли могут провоцироваться употреблением жирных, жареных и острых блюд; они усиливаются при движении, сотрясении тела во время езды, натуживании, подъеме тяжестей, эмоциональном перенапряжении.

Продолжительность болевого синдрома более 6 часов должна насторожить врача, так как это свидетельствует о наличии общих или местных признаков воспаления, скорее всего, о развитии острого холецистита. По мере нарастания воспаления боль в правом подреберье усиливается, а в случае поражения других отделов брюшины распространяется сначала влево и книзу, охватывая все большее пространство, вплоть до развития разлитого перитонита. Присоединяются лихорадка, тошнота, иногда рвота.

Приступы желчной колики могут быть более частыми, до 1–3 раз в месяц. Провоцирующими факторами возникновения боли часто служит прием жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, физические и эмоциональные нагрузки. Приступы трудно купируются, боль остается постоянной. Болевой синдром часто сопровождается вздутием живота, диспепсией, появляются тошнота и рвота, вначале съеденной пищей, а затем желчью. Боль обусловлена спазмом мышц желчного пузыря и протоков. Это – реакция на невозможность опорожнения желчного пузыря. Часто рвота бывает неукротимой и не приносит облегчения. Продолжительная рвота может указывать на вовлечение в патологический процесс поджелудочной железы.

Во время обострения калькулезного холецистита часто наблюдаются повышение температуры тела, обычно до субфебрильных цифр, озноб. Если температура повышается до 39–40ºС и после окончания приступа желчной колики не падает, то это свидетельствует о развитии осложнения – возникновения воспалительного процесса в желчном пузыре и/или протоках (холангит, холецистит и др.). Лихорадка и постоянные боли в правом верхнем квадранте живота отличают острый холецистит от хронического.

Одним из признаков желчнокаменной болезни является увеличение желчного пузыря, что может наблюдаться как в острых стадиях, так и при хроническом течении заболевания. При пальпации отмечается болезненность в правом подреберье, в области желчного пузыря или в эпигастральной области. Выявляются положительные симптомы Мюсси, Ортнера, Мерфи и другие (см. в главе 3 – «Хронический бескаменный холецистит»). Отмечаются различные диспепсические расстройства.

Часто появляется иктеричность склер и кожных покровов (обычно через несколько суток с момента начала колики). Наблюдаются обесцвечивание кала и интенсивная окраска мочи, что является признаком нарушения проходимости общего желчного протока. Если желтуха проходит после прекращения приступа, это значит – стойкой закупорки общего желчного протока не произошло. Длительность желтухи свидетельствует о развитии осложнений. При желчной колике температура обычно нормальная. Наличие гипер-

термии в сочетании с симптомами интоксикации (тахикардии, сухость и обложенность языка), как правило, свидетельствует о присоединении острого холецистита.

При остром холецистите или обострении хронического холецистита иногда развивается холецисто-кардиальный синдром, когда боли в правом подреберье иррадиируют в область сердца и могут симулировать приступ стенокардии или даже инфаркт миокарда. Этот синдром впервые был описан С.П. Боткиным.

Причиной кардиального синдрома при холелитиазе может быть как иррадиация болей, так и рефлекторное влияние на коронарные сосуды, провоцирующие коронароспазм или обострение сопутствующей ИБС.

Клинически он проявляется колющей, схваткообразной болью в области сердца, левой лопатки и левого плеча, иррадиирующей из верхней половины живота. Отмечаются тахикардия, повышение пульсового и венозного давления. Эта симптоматика часто предшествует желчной колике или сопровождает ее. На ЭКГ во время болевых приступов нередко регистрируется уплощенный или даже отрицательный зубец Т в левых грудных отведениях, желудочковые или суправентрикулярные экстрасистолы. В крови отмечаются сдвиги, характерные для интоксикации, гипокалиемия.

После оперативного лечения желчнокаменной болезни вся описанная симптоматика у таких больных исчезает.

Следует также обратить внимание на так называемую триаду Сейнта или синдром Сейнта (Saint). Синдром описан в 1948 г. Он включает патологическую триаду: дивертикулез толстой кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и желчнокаменная болезнь. В клинической картине чаще преобладают симптомы желчнокаменной болезни и диафрагмальной грыжи. Дивертикулез толстой кишки может протекать бессимптомно. Проводится лечение преобладающего в клинической картине заболевания (В.А. Максимов и соавт., 2007, 2013).

Осложнения желчнокаменной болезни

Типичными осложнениями желчнокаменной болезни являются: развитие деструктивного острого холецистита с перфорацией и перитонитом, закупорка шейки желчного пузыря и пузырного протока, водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря, перихолецистит, закупорка общего желчного протока с развитием механической желтухи, перфорация желчного пузыря, желчный перитонит, панкреонекроз, вторичный холестатический гепатит, острый панкреатит, хронический холецистит, рак желчного пузыря, стриктура большого дуоденального сосочка.

Деструктивный холецистит

Среди общего числа больных с острым холециститом до 90% больных – это пациенты с желчнокаменной болезнью.

Наиболее частым осложнением желчнокаменной болезни является развитие деструктивного холецистита, при котором наблюдается частичный или полный некроз тканей желчного пузыря. Гангрена желчного пузыря сопровождается развитием генерализованного перитонита, характеризующегося высоким уровнем смертности.

Эмпиема желчного пузыря развивается вследствие инфицирования желчи гноеродными бактериями, что осложняет течение острого калькулезного холецистита. Заболевание начинается остро, по клинической картине напоминает острый холангит. Появляется лихорадка, сопровождающаяся ознобом. Отмечаются резкие боли в правом подреберье, выраженные перитонеальные симптомы, пальпируется увеличенный и болезненный желчный пузырь.

Необходимо срочное оперативное лечение.

Перихолецистит возникает при распространении воспалительного процесса на серозную оболочку желчного пузыря. В спаечный процесс может вовлекаться и сальник.

В клинической картине преобладают постоянные тупые боли в правом подреберье, которые усиливаются при движении и перемене положения туловища. Диспепсические расстройства и другие проявления заболевания во многом определяются поражением тех органов, которые вовлечены в спаечный процесс.

Холангит – воспаление желчных протоков, внепеченочных и внутрипеченочных. Отмечается у больных (до 12%) желчнокаменной болезнью (Р.А. Иванченкова, 2006).

Клиническая картина характеризуется типичными симптомами: желчная колика, желтуха, лихорадка. Вначале заболевания появляется озноб, который сопровождается резкими размахами температуры, проливным потом, жаждой. Период лихорадки сменяется промежутками спада температуры, приносящими временное облегчение. Боли напоминают желчную колику. В дальнейшем появляются симптомы, свидетельствующие о поражении печени. Буйное течение гнойного холангита приводит к образованию мелких гнойников в стенках желчных протоков и толще паренхимы печени. При генерализации процесса появляются абсцессы в печени, в поддиафрагмальном и подпеченочном пространстве.

Хронический холангит является следствием либо перенесенного острого холангита, либо представляет собой самостоятельное заболевание, осложняющее течение желчнокаменной болезни. Выделяют латентную и рецидивирующую формы хронического холангита.

Рубцовые стриктуры большого дуоденального соска и терминального отдела общего желчного протока возникают при повреждении сли-

зистой оболочки мигрирующим конкрементом или воспалительным процесом. Клиническая картина зависит от локализации и степени обструкции протока. Течение часто осложняется присоединением острого или хронического

холангита и развитием механической желтухи. Лечение оперативное. Желчные свищи – соустья между желчным пузырем и прилегающими по-

лыми органами – возникают при развитии гнойного перипроцесса с разрывом стенок желчного пузыря и прилегающего органа.

Часто причиной образования свищей являются крупные, малоподвижные конкременты желчного пузыря, длительное пребывание которых в полости пузыря приводит к образованию пролежня стенки с последующей ее перфорацией в соседние органы.

Билиарная недостаточность

В связи с возрастающей заболеваемостью холелитиазом во всем мире следует остановиться на такой проблеме, как развитие билиарной недостаточности при желчнокаменной болезни, так как рациональная стратегия успешной борьбы с желчнокаменной болезнью невозможна без знания механизмов желчеобразования и желчеотделения. Билиарная недостаточность характеризуется изменениями качественного состава желчи и уменьшением ее количества. Ферментом, ответственным за синтез желчных кислот, является холестерол-7-альфа-гидроксилаза. Снижение активности этого фермента является причиной секреции литогенной желчи с последующим развитием билиарной недостаточности и, как следствие, нарушением процесса пищеварения (Е.В. Быстровская, А.А. Ильченко, 2009).

В последние десятилетия накоплено множество данных о патогенезе желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита. Для этих заболеваний характерен продолжительный и многоэтапный процесс развития, вовлекающий как общие факторы (нарушение метаболизма), так и собственно патологию гепато-дуоденальной системы. В основе качественного изменения состава желчи лежит нарушение соотношения в ней содержания холестерола, желчных кислот и фосфолипидов, ферментативный дисбаланс, воспаление билиарного тракта и многие другие условия (Р. А. Иванченкова, 1999; Е. В. Быстровская, А. А. Ильченко, 2009; В. А.

Максимов и соавт., 2008, 2013; E. Cesmeli, 1999; J. M. Donovan, 1999; L. CarrilhoRibeiro, 2000).

Выявление желчнокаменной болезни на стадии сформировавшихся камней ограничивает практикующего врача в выборе консервативных методов лечения

иприводит к высокой оперативной активности.

Вто же время проведение холецистэктомии не решает такой сложной проблемы желчнокаменной болезни, как литогенность желчи. Кроме того,