6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

Наиболее популярным является синтетический аналог простагландина Е1 – мизопростол, который назначается по 0,2 мг (200 мкг) 3–4 раза в день во время еды. Может применяться висмута трикалия дицитрат (де-нол) по 240 мг два раза в день.

Эрадикационная терапия включает схемы, аналогичные таковым при лечении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Отметим, что, проведение эрадикационной терапии при наличии Hp-ин- фекции показано лишь больным, у которых в анамнезе была язвенная болезнь.

Для медикаментозного лечения больных хроническим гастритом и функциональной диспепсией с постпрандиальным дистресс-синдромом применяются ингибиторы протонной помпы в терапевтических дозах один раз в день с последующим переводом на блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Дополнительно при диспепсии с постпрандиальным дистресс-синдро- мом можно рекомендовать прокинетики: домперидон (мотилиум) 10 мг 3 раза в день на 2–4 недели и более во время проведения антисекреторной терапии.

Вбольшинстве случаев (90–95%) такое лечение обеспечивает развитие стойкой ремиссии язвенной болезни.

Согласно протоколу, оценка эффективности антихеликобактерной терапии осуществляется не ранее, чем через 4–8 недель после окончания курса лечения. В случае положительного эффекта повторный контроль эрадикации осуществляется через 1 год. При отрицательных результатах эрадикации проводят повторный курс антихеликобактерного лечения.

Вповторном курсе медикаментозной терапии обычно нуждаются больные язвенной болезнью, у которых сохранилась Нp-инфицированность слизистой оболочки, возникли осложнения (язвенное кровотечение, прободение, выраженная рубцовая деформация стенки пораженного органа с расстройством эвакуации) или имеются сопутствующие заболевания, по поводу которых больной вынужден принимать лекарства, повреждающие слизистую оболочку желудка (нестероидные противовоспалительные препараты).

Встадии ремиссии – терапия по требованию. Если проводилась эрадикация – повторное определение H. pylori, при ее наличии – повторная эрадикация другой схемой.

Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, не связанной с хеликобактерной инфекцией

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки, при которых не обнаруживается Нp-инфекция, встречается редко. В таких случаях целью лечения является купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы. Антихеликобактерная терапия не проводится. Однако необходимо документальное

подтверждение: отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле желудка, или отрицательный уреазный дыхательный тест.

Установлено, что рецидив гастродуоденальной язвы ускоряется при существенном уменьшении кислотопродукции, и чем дольше сохраняется уровень внутрижелудочного pH более 3, тем быстрее заживает язва (С.И. Пиманов, Е.В. Макаренко, 2005). Поэтому основой медикаментозной терапии должна являться антисекреторная терапия (В.В. Чернин, 2010).

Лекарственные комбинации и схемы включают назначение антисекреторных препаратов в сочетании с цитопротекторами. При наличии обострения язвенной болезни пациентам назначается базисная терапия ингибиторами протонной помпы, применение которых предпочтительнее назначению блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. Ингибиторы протонной помпы: омепразол 20 мг 2 раза в день, лансопразол 30 мг 2 раза в день, рабепразол 20 мг 1–2 раза в день, эзомепразол 20 мг 2 раза в день. Препараты принимаются утром натощак, за 30–60 минут до завтрака и ужина. Возможно применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. Назначают следующие из этой группы блокаторов: 1) фамотидин (фамосан, квамотел, ульфамид, фамоцид) 20 мг 2 раза в день или 40 мг 1 раз в день преимущественно вечером; 2) ранитидин (зонтак и другие аналоги) 150 мг 2 раза в день или 300 мг однократно вечером.

Продолжительность курсового лечения составляет обычно 3–4 недели, при необходимости – до 8 недель, пока не исчезают симптомы и не наступит заживление язвы. Однако блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов менее эффективны, чем ингибиторы протонной помпы.

Эффективность лечения при язве желудка контролируется эндоскопическим методом через 8 недель, при дуоденальной язве – через 4 недели.

При необходимости для усиления антацидного эффекта дополнительно применяются цитопротекторы.

Сукральфат (вентер 4 г в сутки, сукрат-гель 2 г в сутки) назначается одновременно с антисекреторными препаратами в течение 4 недель, далее – в половинной дозе в течение месяца.

При рецидиве заболевания назначаются ранитидин (суточная доза 300 мг) или фамотидин (суточная доза 40 мг) в течение 8–12 недель для лечения язвы желудка и 4–6 недель – для лечения язвы двенадцатиперстной кишки. После формирования красного рубца дается половина дозы в течение 2–3 недель.

При частых рецидивах и длительно незаживающих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, не связанных с хеликобактерной инфекцией, антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы или блокаторы Н2гистаминовых рецепторов) совместно с гастроцитопротекторами (коллоидные препараты висмута, сукральфат) назначаются на продолжительный срок – до нескольких месяцев. Продолжительность лечения определяется результатами эндоскопического исследования, которое проводится с интервалом 4, 6 и 8 недель.

Необходимо помнить, что гастропротекторы и антациды следует принимать в различное время – гастропротекторы до еды, а антациды через 1–3 часа после приема пищи. Кроме того, не следует применять сукральфат и денол одновременно с антацидами из-за их фармакологической несовместимости.

Антациды обладают значительно меньшей антисекреторной активностью, чем ингибиторы протонной помпы или блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Однако они широко назначаются, обычно непродолжительное время, в качестве вспомогательного лекарственного средства для купирования боли, изжоги (А.А. Шептулин, 2008).

Антацидные препараты (маалокс, гелюсил, фосфалюгель, алмагель и др.) применяются внутрь через 1–2 часа после еды или по требованию.

В комплексной схеме лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки используются препараты для коррекции билиарной недостаточности (В.А. Максимов, 2012). Так, работами В.А. Максимова (2010, 2012) установлено, что при язвенной болезни наблюдаются снижение часового дебита холевой кислоты и фосфолипидов, повышение уровня холестерина в порциях В и С, что указывает на нарушение литогенности пузырной и печеночной желчи. Эти изменения носят прямо пропорциональный характер длительности заболевания.

Профилактика обострений язв желудка и двенадцатиперстной кишки

Приблизительно у 5–10% больных после успешной эрадикации хеликобактерной инфекции заболевание продолжает рецидивировать, и больные нуждаются в профилактической антисекреторной терапии. Кроме того, рецидивы заболевания могут возникать после проведения курсового лечения у больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, не имеющих хеликобактерной инфекции. В связи с этим возникает необходимость проведения противорецидивного лечения, целью которого является предупреждение новых обострений (А.Н. Окороков, 2009).

Для профилактики обострений язва желудка и двенадцатиперстной кишки, а следовательно и их осложнений, существуют два подхода к лекарственной терапии: непрерывная терапия и терапия «по требованию».

Показаниями к проведению непрерывной поддерживающей терапии являются:

–неэффективность проведенной эрадикационной терапии,

–осложнения язвенной болезни (язвенное кровотечение, перфорация),

–тяжелое течение язвенной болезни – возникновение обострения при отмене курсового лечения или при наличии рецидивов 3 раза в год и более,

–наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов,

–сопутствующий язвенной болезни эрозивно-язвенный рефлюкс-эзо- фагит,

–ежегодно рецидивирующее течение язвенной болезни и возраст больного старше 60 лет.

Непрерывная поддерживающая терапия. Чаще всего (в течение ме-

сяцев и даже лет) поддерживающая терапия проводится антисекреторным препаратом в половинной дозе, например: 1) блокаторами Н2-гистами- новых

рецепторов (принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина; 2) ингибиторами протонной помпы (омепразол 10 мг, лансопразол 15 мг, рабепразол 10 мг, пантопразол 20 мг). Применяют-

ся также гастроцитопротекторы (де-нол, сукральфат или вентер). Наиболее эффективным противорецидивным действием обладают ингибиторы протонной помпы.

Следует также отметить, что до сих пор считается актуальным проведение профилактического сезонного лечения, то есть за месяц до предполагаемого обострения весной и осенью.

Профилактическая терапия «по требованию»

Показанием к проведению такой терапии является появление симптомов, характерных для обострения язв желудка или двенадцатиперстной кишки после успешной эрадикации хеликобактерной инфекции, а также у больных с коротким язвенным анамнезом и с числом рецидивов до 2 в год.

Рекомендуется принимать один из антисекреторных препаратов сразу после появления обострения заболевания больным самостоятельно: это блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин) или ингибиторы протонной помпы (омепразол и его аналоги) в полной суточной дозе в течение 2–3 дней, затем 2–3 недели – в половинной дозе. Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если они не купируются или возобновляются, то необходима контрольная эзофагогастродуоденоскопия и другие исследования, как это предусмотрено стандартами.

Оценка эффективности при дуоденальных язвах осуществляется на клинических данных и эндоскопически (рубцевание) через 4 недели. При желудочных язвах и гастроеюнальной язве – по клиническим данным и дополнительным, подтвержденным на ФЭГДС, проведенной с прицельной гастробиопсией через 8 недель. При рецидиве дуоденальной язвы и язвы желудка проводится аналогичная оценка эффективности лечения.

Терапия считается эффективной при купировании клинических и морфологических (по данным эндоскопического исследования) проявлений болезни с двумя отрицательными (гистологическим и уреазным) тестами, которые

проводят не раньше 4-й недели после отмены лекарственного лечения. Это считается полной ремиссией язвенной болезни.

При частичной ремиссии (незарубцевавшаяся язва) необходимо проконтролировать больного относительно режима лечения и продолжить лекарственную терапию с внесением в нее соответствующих коррективов.

Если язва зарубцевалась, но при этом сохраняются активный гастродуоденит и инфицированность хеликобактериями, то пациенты нуждаются в лечении, включающим эрадикацию хеликобактерной инфекции. В таком случае лечение продолжают еще 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язвы. Используют антисекреторные препараты: блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов или ингибиторы протонной помпы.

Показания к госпитализации: при отсутствии специализированной амбулаторной гастроэнтерологической помощи все больные подлежат госпитализации. Длительность лечения 10–14 дней для дуоденальных язв, 14–18 дней – для желудочных язв.

Сроки стационарного лечения могут увеличиваться на 3–8 дней: 1) в случае осложнения (кровотечение по Форрест III или более тяжелое) и при консервативном ведении больного; 2) при тяжелой сопутствующей патологии (сердечно-сосудистой патологии с недостаточностью кровообращения, легочных заболеваниях с дыхательной недостаточностью и пр.); 3) при наличии факторов риска (пожилой возраст, курение, замедленная репарация, выраженная деформация луковицы, высокая кислотопродукция, применение НПВС, высокая степень обсеменения слизистой Н. рylori.

Таким образом, перечисленные выше заболевания желудка: хронический гастрит, полипы, хроническая язва желудка, болезнь Менетрие (так называемые «предраковые состояния») – не могут быть достаточным основанием, чтобы страдающие ими лица были выделены в группу повышенного риска развития рака желудка.

Врачу-клиницисту для этого необходима комплексная оценка клинических, лабораторных, рентгенологических методов обследования. Решающую роль играет периодически проводимый эндоскопический контроль и морфологическое исследование биоптатов. Все вместе взятое позволит своевременно выявить рак и провести радикальное лечение.

Несмотря на достигнутые успехи консервативного лечения язвенной болезни, у 10–15% больных не удается добиться стойкой ремиссии или возникают осложнения, в связи с чем больные подвергаются оперативному лечению

Хирургическое лечение

Опасные для жизни больного осложнения являются абсолютными показаниями к хирургическому лечению.

Показания к хирургическому лечению принято разделять на абсолютные и относительные. К абсолютным относятся: 1) развитие любого осложнения язвенной болезни (стеноз, кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация язвы); 2) неэффективность консервативного лечения желудочных язв в течение 4–6 месяцев, дуоденальных язв – в течение 3 месяцев при условии включения в комплекс лечения ингибиторов протонной помпы непрерывно в течение 3 месяцев и более. Увеличение размеров язвы желудка в 2 раза через 3 месяца непрерывной терапии ингибиторами протонной помпы является показанием к оперативному лечению. Перед оперативным вмешательством следует исключить симптоматические язвы, связанные с синдромом Золлингера – Эллисона и пр.

Кроме того, существуют относительные показания к хирургическому лечению язвенной болезни пилородуоденальной локализации в случаях если:

–3–4-кратное медикаментозное лечение не приводит к стойкой ремиссии,

–хронические каллезные язвы не имеют тенденции к заживлению в течение 4 месяцев,

– в анамнезе имеется несколько эпизодов желудочных кровотечений или рецидив язвенной болезни после ушивания.

Следует отметить, что при строгом соблюдении всех протоколов консервативного лечения случаи его неэффективности как показание к операции могут быть сведены до минимума.

При выборе способа хирургического лечения следует отдавать предпочтение органосохраняющим операциям, дающим меньшую частоту последующих постгастрорезекционных расстройств.

Примерная формулировка развернутого диагноза при гастродуоденальных язвах

Язва дуоденум, хроническая с осложнением (кровотечение в анамнезе), фаза обострения (обострение повторное в текущем году), локализованная на передней стенке луковицы, размер 0,5 см, с клиническими проявлениями смешанной диспепсии средней степени.

Осложнение: перипроцесс с деформацией луковицы и угрозой развития залуковичного стеноза.

Фоновое заболевание: хронический Нр+++ гастрит легкой степени активности с метаплазией средней степени.

Язва антрального отдела желудка, фаза обострения, размер язвы 1,0 см. Язва дуоденум, каллезная язва двенадцатиперстной кишки, осложненная

пенетрацией в головку поджелудочной железы.

Язва дуоденум, редко рецидивирующее течение, фаза обострения. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки 1-й степени.

БОЛЕЗНИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА. ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫЕ СИНДРОМЫ

В Международной классификации болезней (МКБ-10) выделены следующие рубрики:

К 91 Нарушения органов пищеварения после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках

K91.0 Рвота после хирургического вмешательстве на желудочно-кишеч- ном тракте

K91.1 Синдром оперированного желудка

K91.2 Нарушения всасывания после хирургического вмешательства, не классифицированные в других рубриках

K91.8 Другие нарушения органов пищеварения после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках

Болезни оперированного желудка развиваются после хирургического вмешательства на желудке, когда резко меняется анатомо-физиоло- гические соотношения и взаимосвязи органов пищеварения, а также нарушаются нейрогуморальные взаимодействия пищеварительного тракта с другими внутренними органами и системами (А.В. Калинин, А.И. Хазанов, 2006; В.В. Чернин, 2010; В.А. Максимов с соавт., 2011).

Распространенность

Болезни оперированного желудка отмечаются у 35–40% больных, перенесших резекцию желудка. Они развиваются как непосредственно после оперативного вмешательства на желудке, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

Классификация

Различные типы резекций желудка и разные варианты ваготомии широко применяются. Различают ранние осложнения, связанные с операцией на желудке, и поздние, возникающие в отдаленном периоде, – болезни оперированного желудка.

Причиной ранних послеоперационных осложнений могут быть угнетение моторной активности желудка из-за операционной травмы и повреждения нервномышечного аппарата, нарушение водно-электролитного и белкового обмена.

Непосредственными ранними послеоперационными осложнениями, связанными с операцией на желудке, являются: нарушение эвакуации пищи

приводящей петли между анастомозом и поперечной ободочной кишкой при переднем гастроэнтероанастомозе, перегиб приводящей петли, если она слишком короткая. Растяжение приводящей петли застойным содержимым и последующее нарушение ее кровоснабжения могут привести к некрозу и перфорации стенки кишки.

Для клинической картины характерны жалобы больного на чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту, срыгивание, рвоту. Могут возникать внезапные резкие боли в верхних отделах живота, симптомы раздражения брюшины при общем тяжелом состоянии больного.

Лечение должно быть направлено на устранение причины непроходимости приводящей петли анастомоза, проведение коррекции водно-электро- литного баланса и кислотно-щелочного равновесия, аспирацию содержимого из желудка.

В зависимости от характера выполненной операции выделяют два вида послеоперационных расстройств: постгастрорезекционные и постваготомические.

Клинические варианты этих расстройств тесно связаны с типом проведенного хирургического вмешательства. В каждом конкретном случае надо знать, какая операция сделана пациенту.

Проводятся следующие основные типы операций на желудке:

Резекция желудка по Бильрот I и Бильрот II и резекция желудка по Ру. Все остальные типы операций являются их модификацией.

Ваготомия может проводиться на разных уровнях n. vagus: стволовая, проксимальная, селективная проксимальная ваготомия. Ваготомия часто сопровождается дренирующими операциями. Ваготомия как метод выбора сохранила свое значение только в небольшой группе осложненных гастродуоденальных язв.

Клиническая картина этих расстройств связана с типом проведенного хирургического вмешательства.

Из постгастрорезекционных осложнений, которые развиваются в отдаленном периоде, выделяют:

–демпинг-синдром различной степени тяжести;

–гипергликемический синдром;

–гипогликемический синдром;

–синдромом приводящей петли анастомоза;

–хронический постгастрорезекционный панкреатит;

–пептическая язва анастомоза;

–постгастрорезекционная анемия;

–постгастрорезекционная дистрофия;

–синдром культи желудка.

Из постваготомических осложнений различают:

–дисфагию;

–дистрофию;

–гастростаз, дуоденостаз;

–рецидив язвы;

–диарею;

–демпинг-синдром. По срокам возникновения:

ранние (до 1 месяца после операции);

• ближайшие (1–6 месяцев после операции); поздние (свыше 6 месяцев после операции).

Воснове развития этих симптомов, по В.Д. Витебскому лежат три главных патогенетических механизма (и различные их сочетания): 1) рефлюкс содержимого двенадцатиперстной и тощей кишок в культю желудка (вызывает пептические язвы анастомоза и тощей кишки, рефлюкс-гастрит, полипы и рак культи желудка); 2) нарушения режима пищеварения (развиваются демпинг-синдром, хронический колит, знтерит, пострезекционная анемия, астения, гипер- и гипогликемические синдромы); 3) прогрессирование хронических нарушений дуоденальной проходимости (возникают недостаточность швов культи двенадцатиперстной кишки, синдром приводящей петли, холецистит, холангит, панкреатит). Тяжесть проявлений зависит от величины резецированной части желудка.

ДЕМПИНГ-СИНДРОМ

Симптом возникает после употребления легкоусваиваемой пищи (углеводов) и проявляется комплексом нейровегетативных, вазомоторных и кишечных расстройств.

Распространенность

Из постгастрорезекционных осложнений наиболее часто наблюдается демпинг-синдром, который наблюдается практически у 4–38% от общего

числа больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот II. Различие статистических показателей обусловлено отсутствием единых взглядов на сущность синдрома.

Клиническая симптоматика

Данный синдром возникает у оперированных больных либо сразу после операции, либо в отдаленные сроки после нее, чаще у оперированных по способу Бильрот II. Оперативное вмешательство на желудке приводит

кряду патофизиологических нарушений не только в пищеварительной системе, но и во всем организме.

Клиническая картина демпинг-синдрома чрезвычайно полиморфна. Приступы появляются через 10–15 минут после еды (особенно после сладких и молочных блюд), их продолжительность – от 10 минут до нескольких часов.

Этот синдром включает вазомоторный компонент – слабость, потливость, сердцебиение, бледность или гиперемию лица, головокружение, холодный пот, сонливость, повышение артериального давления, изменение ЭКГ (снижение зубца T, расширение комплекса QRS).

Гастроинтестинальный компонент проявляется тяжестью и дискомфортом в эпигастральной области, урчанием в животе, иногда поносом, тошнотой и рвотой, отрыжкой и другими диспепсическими проявлениями.

Механизм возникновения демпинг-синдрома объясняется быстрой эвакуацией пищевых масс из оперированного желудка через анастомоз в тонкую кишку. Ускоренное опорожнение культи желудка растягивает петли тощей кишки и вызывает повышенное давление в ней. Стремительный пассаж пищевых масс по тонкой кишке вызывает нарушение осмотического давления, извращение рефлекторных процессов, активацию симпатико-адреналовой системы.

Попадание в тонкую кишку пищи, не обработанной желчью и панкреатическим соком, приводит к повышению осмотического давления в кишке с диффузией жидкости из тканей и крови в ее просвет и, как следствие этого,

куменьшению объема циркулирующей крови. Быстрое всасывание углеводов приводит к избыточному выделению инсулина и смене гипергликемии гипогликемией. Стимулируется выделение биологически активных веществ (ацетилхолина, кининов, гистамина и т. д.), повышается уровень гастроинтестинальных гормонов (секретина, холецистокинина, мотилина и др.).

Взависимости от выраженности клинических проявлений выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы заболевания.

Легкая степень характеризуется эпизодическими кратковременными приступами, возникающими лишь после обильного приема пищи или продуктов, богатых простыми углеводами. Приступ сопровождается слабостью, потливостью, сердцебиением и другими легкими вазомоторными и кишечными