6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В

Введение

Болезни органов пищеварения относятся к числу распространенных заболеваний в терапевтической практике. В данной работе представлены сведения о классификации, клинической симптоматике, дифференциальной диагностике и лечении основных заболеваний органов пищеварения. Представляет собой дополнение и переработку издания книги «Современная терапия заболеваний органов пищеварения».

Внастоящее время в лечебной практике используются общепринятые стандарты диагностики и лечения больных. Медицинские стандарты определяют гарантированный перечень диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, подлежащих выполнению в стационаре, амбулаторнополиклинических условиях и на дому. Однако при их использовании часто не учитываются особенности организма конкретного больного, не принимаются во внимание сопутствующие заболевания, наследственные факторы.

Вкраткой форме представлены данные по распространенности, классификации, дифференциальной диагностике и применяемым методам лечения заболеваний органов пищеварения. Описание заболеваний включает разделы: заболевания пищевода, желудка, печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, тонкой и толстой кишок. Отдельными главами представлены ожирение и непереносимость пищевых продуктов, функциональные расстройства органов пищеварения.

Представлены современная (в соответствии с Римскими критериями III) классификация, критерии диагностики и лечения функциональных расстройств пищеварительной системы.

Изложение материала унифицировано для каждого заболевания, рабочая классификация представлена наряду с Международной классификацией болезней (МКБ-10) ВОЗ (1995), дано лаконичное определение, классификационный шифр и наименование заболевания, клиническая картина, диагностика, методология лечения и профилактика. При подготовке издания использованы материалы последних научных и научно-практических конференций и симпозиумов, а также стандарты и рекомендации Минздрава России, Всероссийского научного общества гастроэнтерологов, «Протоколы по диагностике и лече-

нию больных с заболеваниями органов пищеварения» (2001); «Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных» (2006, 2007), Москва.

Для получения положительных результатов лечения заболеваний органов пищеварения необходим системный комплексный подход, который заключается в последовательном назначении лекарственных средств различных фармакологических групп, воздействующих как на этиологический фактор, так и на различные звенья патогенеза заболевания. Обсуждаются показания к хирургическому лечению, роль традиционных и новых методов терапии язвенного колита и других заболеваний.

Вмонографии при описании рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний использованы международные и торговые наименования, а также дозировки лекарственных средств, полностью соответствующих стандартам, действующим на момент публикации данной работы.

Вцелом настоящее пособие расширит представление врача о диагностике и лечении органов пищеварения и поможет ему правильно определиться с тактикой наблюдения пациентов с патологией органов желудочно-кишечно- го тракта.

Все имеющиеся в данной книге рекомендации и схемы лечения соответствуют состоянию медицинской науки на данный момент.

Книга предназначена практикующим врачам, врачам-гастроэнтерологам, терапевтам общей практики, а также студентам старших курсов медицинских вузов.

ГЛ АВ А 1

Á

ДИ АГНОСТ ИК А И ЛЕЧЕНИ Е

З АБОЛЕВ АНИ Й П И ЩЕВО Д А

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), выделена рубрика

K21 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, которая подразделяется на две подрубрики:

K 21.0 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом K 21.9 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь без эзофагита

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – хроническое, рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эва- куаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным и/или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода. При этом наблюдается развитие воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или появление характерных клинических симптомов (изжога, отрыжка, загрудинная боль).

Распространенность

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь относится к числу наиболее часто встречающихся гастроэнтерологических заболеваний ХХI века (А. Симон, 2008). По данным эпидемиологических исследований, проявлениями ГЭРБ страдает от 16 до 60% взрослого населения (Ю.П. Успенский и соавт., 2009). С возрастом распространенность ГЭРБ увеличивается: до 25-летне-

го возраста ГЭРБ встречается у 5,6% обследованных, а среди лиц старше 55 лет – у 14% (О.П. Алексеева и соавт., 2006). По данным других авторов, рефлюкс-эзофагит выявляется более чем у 10–28% лиц, подвергшихся эндоскопическому исследованию верхних отделов желудочнокишечного тракта

(В.Г. Радченко, 2007; В.А. Ахмедов, 2007; В.К. Минеев, 2008; Е.Н. Амосова, 2008; О.Н. Минушкин и соавт., 2009). В США постоянная изжога – основной симптом ГЭРБ отмечается у 20–40% взрослого населения, из них у 20% обнаруживается эрозивный эзофагит (С.И. Рябов, 2006; А.В. Калинин, А.И. Хазанов, 2006; Ф.И. Комаров, 2007; В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина, 2008; Г.Д. Фадеенко и со-

авт., 2008; Н.А. Мухин и соавт., 2009; А.Ф. Логинов, 2009; Е.И. Ткаченко и соавт., 2009; В.В. Чернин, 2010; Т.В. Жукова,

2013).

Согласно общемировой статистике, на долю ГЭРБ приходится более 60% всех случаев ГЭРБ. Эрозивный эзофагит встречается у 37% от общего числа больных ГЭРБ (И.В. Маев и соавт., 2004).

Основными факторами в возникновении ГЭРБ считаются: нарушение координации моторики пищевода и желудка, уменьшение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (недостаточность кардии), рефлюкс желудочного и дуоденального содержимого в пищевод, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, снижение клиренса пищевода, замедленное опорожнение желудка, что приводит к снижению активности защитных факторов слизистой оболочки пищевода, повышение внутрибрюшного давления (А. Симон, 2008).

Классификация

В настоящее время выделяют две формы ГЭРБ. Эндоскопически негативную и эндоскопически позитивную. В первом случае эндоскопические проявления эзофагита отсутствуют, во второй имеют место.

Деление ГЭРБ на эндоскопически отрицательный и положительный варианты обусловлено тем, что в клинических вариантах течения ГЭРБ были установлены существенные расхождения в течении и прогнозе этих вариантов заболевания. И это имеет большое значение при выборе лечебной тактики.

По клиническим вариантам различают: 1) типичный; 2) атипичный (с внепищеводными проявлениями) – коронарообразный, астмоидный, ларингофарингоидный, кариесообразный, желудочно-диспепсический, смешанный.

По фазе: обострение, ремиссия.

По течению: легкое, средней тяжести, тяжелое.

Косложнениям ГЭРБ относят: пищеводные кровотечения, пенетрацию, перфорацию, пептическую язву, пептическую стриктуру, пищевод Барретта, аденокарциному.

Кнеэрозивной рефлюксной болезни, согласно рекомендациям Всемирного конгресса гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 2002), следует отнести: эндоскопически негативный вариант при наличии клинических данных и данных pHметрии пищевода; катаральный рефлюкс-эзофагит; отсутствие выраженных повреждений слизистой оболочки пищевода (эрозии, язвы, пищевод Барретта); наличие «малых изменений» (эритема, отек, повышенная ранимость).

Клиническая симптоматика

Клиническая картина гастроэзофагеальной рефлюксной болезни крайне вариабельна. В начальный период ГЭРБ нет параллели между выраженностью клинических проявлений болезни и наличием или отсутствием патологических изменений слизистой оболочки пищевода, свидетельствующих о наличии эзофагита.

Пищеводные и внепищеводные симптомы ГЭРБ

Клиническими проявлениями пищеводных симптомов являются изжога, кислая отрыжка, икота, чувство жжения за грудиной, охриплость голоса, неприятный запах изо рта, периодически возникающие ретростернальные боли, которые иногда напоминают стенокардию, ощущение кома в горле.

Изжога – основной симптом ГЭРБ. Она наблюдается как минимум у 75% больных. Это своеобразное чувство жжения, возникающее в подвздошной области или нижней части груди и распространяющееся вверх от мечевидного отростка. Изжога возникает вследствие продолжительного контакта кислого содержимого желудка (рН менее 4,0) со слизистой оболочкой пищевода (И.В. Маев и соавт., 2004; Л.Б. Лазебник и соавт., 2007; В.К. Минеев, 2008; В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина, 2008; Г.И. Воробьева, И.Л. Халифа, 2008).

Выраженность клинических проявлений ГЭРБ зависит от концентрации соляной кислоты в рефлюктанте, частоты и длительности его контакта со слизистой оболочкой пищевода, гиперчувствительности пищевода. В большинстве случаев изжога ощущается при повышенной кислотности, однако может возникать и при полном отсутствии соляной кислоты в рефлюктанте. Изжога может быть почти постоянной, в течение суток лишь меняя свою интенсивность, либо она может появляться на высоте пищеварения через 1,5–2 часа после приема пищи. Нередко она вызывает нарушение сна особенно после обильного ужина.

Характерно усиление изжоги после еды, при погрешности в диете, употребления алкоголя, газированных напитков, кофе, после курения, особенно натощак, физическом напряжении, изменении положения тела при наклонах вперед и вниз (уборка), в горизонтальном положении часто ночью, особенно у пожилых людей, страдающих запорами (О.Б. Язова, А.А. Мажарова, 2008; Д.С. Бордин, 2011). Она может быть одним из основных симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, в этом случае изжога возникает или усиливается в горизонтальном положении тела, способствующему рефлюксу. Следует отметить, что выраженность изжоги не коррелирует с тяжестью эзофагита.

Отрыжка кислым, как правило, встречается более чем у 50% больных ГЭРБ. Она усиливается после погрешностей в диете, приема газированных напитков, копченостей и т. д. (Ф.И. Комаров, 2007).

Регургитация (срыгивание) – пассивное движение желудочного содержимого через нижне-пищеводный сфинктер в пищевод и далее в ротовую полость. Может сопровождаться чувством горечи во рту. Усугубляется в положении лежа или вследствие повышения внутриабдоминального давления, вызванная наклоном туловища.

Загрудинные боли по ходу пищевода или в эпигастральной области наряду с изжогой могут возникать у 50 % больных. Боль иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левое плечо. Она обусловлена спазмом мышц пищевода. По характеру, локализации и интенсивности может напоминать стенокардию. Купируется нитратами. В дифференциальной диагностике отличием истинной стенокардии от эзофагеальной боли является то, что последняя не связана с эмоциональной или физической нагрузкой. Для пищеводных болей характерно их усиление во время глотания, а также то, что появляются они после еды, при наклонах туловища вперед, вниз, а главное, могут быстро прекратиться после приема антацидов.

Следует отметить, что нет соответствия между тяжестью ГЭРБ и выраженностью клинических симптомов. У 30–40% больных наблюдается сочетание симптомов изжоги, отрыжки, дисфагии одновременно с болью в надчревной области или за грудиной.

Боль, возникающая при заболеваниях пищевода, необходимо дифференцировать со стенокардией, ахалазией кардии, дивертикулами пищевода, злокачественными заболеваниями пищевода (Г.И. Воробьева, И.Л. Халифа, 2008; В.Т. Ивашкин, 2009).

Дисфагия также является частым симптомом у больных с ГЭРБ (наблюдается у 20% больных). Обусловлена дисмоторикой пищевода, механической обструкцией. Появление стойкой прогрессирующей дисфагии свидетельствует о развитии стриктуры пищевода, а в сочетании с потерей массы тела может указывать на появление аденокарциномы.

Одинофагия – боль при прохождении пищи по пищеводу, встречается

с ними раздражения блуждающих и диафрагмальных нервов.

Указанные симптомы не всегда присутствуют одновременно. Описано 5 основных клинических форм ГЭРБ: диспепсическая (изжога, отрыжка, регургитация), болевая, дисфагическая, смешанная и внепищеводные проявления.

При эндоскопически негативном варианте ГЭРБ, частота которой достигает 60%, слизистая оболочка пищевода либо не изменена, либо имеются признаки катарального рефлюкс-эзофагита. При неэрозивной ГЭРБ основные клинические симптомы такие же, как и при эрозивной – изжога, боли за грудиной и/или в эпигастральной области, отрыжка. Возникновение данных симптомов требует незамедлительного обследования больных.

Однако в половине случаев у больных с неэрозивной ГЭРБ отмечаются клинические симптомы, связанные с различными нарушениями моторики пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, – ощущение раннего насыщения, тяжести и перенаполнения в эпигастральной области, тошнота, вздутие живота. Неэффективная перистальтика пищевода приводит к увеличению времени контакта агрессивного содержимого желудка со слизистой пищевода, способствуя ее повреждению и появлению соответствующих симптомов (В.Д. Пасечников и соавт., 2009).

Особенностью клинических проявлений в данном случае является отсутствие корреляции между спектром и выраженностью симптомов и тяжестью поражения слизистой оболочки пищевода. К сожалению, клинические симптомы болезни не позволяют дифференцировать вариант ГЭРБ без повреждения слизистой оболочки от варианта с эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофагитом.

Внепищеводные проявления ГЭРБ

Нередко гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь протекает с внепищеводной симптоматикой, что нередко приводит к несвоевременной постановке диагноза ГЭРБ и, соответственно, становится причиной неправильно выбранной тактики лечения (Т.В. Жукова, 2013).

Общая частота внепищеводных осложнений ГЭРБ достигает 50%. Причем нередко экстраэзофагеальные симптомы являются единственным проявлением ГЭРБ. К внепищеводным проявлениям ГЭРБ относят: 1) реф- люкс-ассоциированные респираторные нарушения – орофарингеальные и оториноларингологические симптомы (охриплость голоса, сухость в горле), в патогенезе которых большое значение придается снижению тонуса верхнего пищеводного сфинктера, а также синдром бронхолегочной обструкции (кашель, одышка), чаще возникающий ночью в положении лежа; 2) кардиологические; 3) стоматологические. Более редкими внепищеводными проявлениями ГЭРБ являются: халитоз, икота, боли в спине, гипохромная анемия, фобии и психическая неустойчивость (О.П. Алексеева и соавт., 2006). Одним из характерных клинических признаков внепищеводных проявлений ГЭРБ является то, что симптомы заболевания у больных проявляются преимущественно ночью во время сна.

Механизм развития внепищеводных проявлений ГЭРБ связывают как с микроаспирацией содержимого желудка в рото- и носоглотку, в нижние дыхательные пути, так и с прямым раздражением блуждающего нерва, приводящим к рефлекторному бронхо- и ларингоспазму (Е. Онучина и соавт., 2014).

Орофарингеальные проявления представлены воспалением носоглотки и подъязычной миндалины, кариесом, периодонтитом, фарингитом, ощуще-

нием кома в горле. Патогенез данной симптоматики обусловлен с рефлюксом желудочного содержимого в пищевод и далее в ротовую полость, в результате чего происходит смещение кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза (Т.Д. Джамалдинова и соавт., 2010).

Отоларингологические проявления ГЭРБ состоят из дисфонии, ринита, ларингита, возникновением язв, гранулем и полипов голосовых связок, стенозирования гортани ниже голосовой щели, рака гортани, ощущения кома в горле.

Отоларингологические жалобы при ГЭРБ встречаются при высоком забросе рефлюксата в гортань. Почти у половины таких больных внепищеводные проявления ГЭРБ исчезают или уменьшаются на фоне терапии блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов или ингибиторами протонной помпы.

Клинические проявления в виде дисфонии или хрипоты отмечаются главным образом у женщин молодого и среднего возраста. Появляются грубый лающий кашель, першение в горле, осиплость голоса. Как правило, это диагноз исключения, который может быть установлен, если необъяснимая хрипота продолжается свыше 3 недель, а проведенное ларингоскопическое исследование не выявило никаких патологических изменений. Необходимо иметь в виду, что все пациенты с упорным, не поддающимся обычной терапии течением хронического воспаления слизистых оболочек глотки и гортани подлежат обследованию на предмет выявления у них гастроэзофагеального рефлюкса.

Бронхолегочная симптоматика ГЭРБ проявляется хроническим рецидивирующим бронхитом, развитием бронхоэктазов, аспирационной пневмонии, абсцессов легкого, кровохарканьем, а также бронхиальной астмой.

Тяжесть легочной патологии при ГЭРБ зависит от частоты аспирации, количества и состава рефлюксата. Типичный симптом – внезапный приступ кашля ночью, который начинается одновременно с регургитацией желудочного содержимого и сопровождается изжогой, отрыжкой кислым, жжением за грудиной.

Симптомы ГЭРБ отмечаются у 75–80% больных с бронхиальной астмой, хроническим кашлем. У пациентов с ГЭРБ наблюдается более тяжелое течение бронхообструктивного синдрома, что вынуждает применять кортикостероиды (Ф.И. Комаров, 2007). ГЭРБ у больных бронхиальной астмой клинически протекает как с типичными симптомами – изжогой, кислой отрыжкой, ощущением жжения в эпигастрии и за грудиной, чаще возникающих после обильной еды, при наклоне туловища вперед, так и атипично. Когда легочные проявления выступают единственным клиническим признаком желудочно- пищеводного рефлюкса, который у больных бронхиальной астмой может провоцировать кашель, диспноэ, свистящее дыхание.

Суточное мониторирование pH у больного ГЭРБ с атипичной симптоматикой позволяет подтвердить связь гастроэзофагеального рефлюкса с приступами бронхиальной астмы. У пациентов с легочной микроаспирацией диспепсические проявления гастроэзофагеального рефлюкса могут также предшествовать появлению кашля. У ряда больных развиваются хронический бронхит, трудно поддающаяся лечению пневмония. Аспирация в дыхательные пути может рассматриваться как тройная угроза: она вызывает

механическую обструкцию, химический пневмонит и бактериальную пневмонию

Патологические желудочно-пищеводные рефлюксы учащаются преимущественно в период с полуночи до 4 часов утра, когда больной находится в горизонтальном положении, способствующем регургитации желудочного содержимого в пищевод. В возникновении бронхолегочных осложнений ГЭРБ большую роль играет нарушение защитных рефлексов дыхательных путей (кашлевых, глотательных, рвотных, нёбных), которые во время акта глотания предохраняют респираторный тракт от аспирации. Дополнительно аспирации способствуют прием снотворных, алкоголя, наркотиков, подавляющих защитные механизмы. Кроме того, следует помнить о побочных эффектах теофиллинов, бета-2-адреномиметиков и глюкокортикостероидов, широко используемых в лечении бронхиальной астмы. Эти препараты снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера, провоцируя тем самым прорыв антирефлюксного барьера.

У больных бронхиальной астмой, протекающей с ухудшениями, или имеющих склонность к непрерывному рецидивирующему течению заболевания, необходимо иметь в виду как возможную причину основного заболевания гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

Боли в грудной клетке, не связанные с заболеваниями сердца, – самое частое внепищеводное проявления ГЭРБ. Они могут быть единственным проявлением заболевания и наблюдаются у 10 % больных, занимают второе место по частоте после изжоги. Необходимо тщательное обследование больного для исключения синдрома кардиальной боли. Кардиологическая симптоматика характеризуется ангиоподобными болями, приступами сердцебиения, одышкой в момент гастроэзофагеального рефлюкса. Как при ГЭРБ, так и при стенокардии боли могут локализоваться за грудиной или в области сердца, иррадиировать в шею, спину, левую руку. Ощущение кома или боли за грудиной, по ходу пищевода по своему характеру, локализации и интенсивности напоминают стенокардию. Приступ купируется нитратами.

Провоцирующими факторами коронарогенных болей, как правило, являются физическая или эмоциональная нагрузка. Рефлюксассоциированные боли чаще возникают вследствие переедания, употребления острой пищи, изменения положения тела больного. Часто они сопровождаются изжогой, отрыжкой, дисфагией и купируются, в отличие от коронарных болей, изменением положения тела, приемом антацидных и антисекреторных препаратов.

К другим экстрапищеводным проявлениям ГЭРБ можно отнести неприятный запах изо рта, икоту, боль в спине, имитирующую заболевания позвоночника.

Стоматологическая симптоматика ГЭРБ включает ангулярный и эксфолиативный хейлит, кариес, периодонтит и хронический катаральный гингивит. Изза воздействия кислого рефлюксата на зубную эмаль она разрушается.