6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_и_лечение_заболеваний_органов_пищеварения_Максимов_В
.pdfЛабораторная и инструментальная диагностика
Лабораторные исследования
Проводится общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторяют 1 раз в 10 дней); определяется группа крови, резус-фактор, содержание сахара в крови, при анемии – железо сыворотки крови, количество ретикулоцитов.
Общий анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь.
Инструментальное обследование
Проводится флюорография грудной клетки; ЭКГ с нагрузкой (больным старше 40 лет). Эзофагоскопия позволяет выявить воспаление дистального отдела пищевода, его распространенность, желудочно-пищеводный рефлюкс, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Оценка степени выраженности воспаления в пищеводе, биопсия в области эрозий. На ранних стадиях заболевания полипозиционная рентгеноскопия пищевода с густой бариевой взвесью дает мало информации, но в случае развития осложнений (язва, дивертикул, сужение просвета) данный метод является информативным.
При длительности заболевания более 5 лет или если больной старше 45 лет (для Белоруссии – 35 лет) необходимо проводить биопсию слизистой оболочки пищевода, гастробиопсию, уреазный тест с гастробиоптатом (или другой тест для определения инфекции Helicobacter pylori. Внутрипищеводная зондовая 24-часовая рН-метрия гастроэзофагеального перехода позволяет установить желудочно-пищеводный рефлюкс как причину рефлюксэзофагита. Проводится эндотонометрия пищеводно-желудочного перехода; КТ средостения (при необходимости).
Рентгенологическое исследование пищевода
Пищевод наиболее доступен для изучения топографии, анатомического строения, а также функционального состояния. Показанием к проведению исследования является в первую очередь наличие у больного дисфагии, торокальных болей неясного генеза. Оно назначается при подозрении на недостаточность или ахалазию кардии, наличие инородного тела, кровотечение из верхних отделов пищеварительного канала, возможной грыже пищеводного отверстия диафрагмы и др.
Метод рентгенологического исследования при условии правильного выполнения практически не имеет противопоказаний. Рентгеноскопия
пищевода является частью исследования верхнего отдела желудочно-ки- шечного тракта и должна проводиться только после тщательного изучения эвакуаторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки и начальных отделов тощей. Обычно в качестве контраста применяют бариевую взвесь; в зависимости от показаний она может быть разной концентрации. Начинают исследование назначением стандартной бариевой взвеси (1:1). С помощью одного-двух глотков этой взвеси, принятой больным, оценивают продвижение контраста по глотке и пищеводу, функцию пищеводно-желудочного перехода и поступление контрастной массы в желудок и двенадцатиперстную кишку. После этого проводят детальное рентгенологическое исследование акта глотания и пищевода.
Особенно трудны для диагностики раковые опухоли, локализующиеся в гортанно-глоточной области. Заметить опухоль не всегда удается из-за быстрого продвижения сульфата бария в этом отделе пищевода.
Все отделы пищевода надо исследовать до и после приема контрастной массы.
Рентгенологическое исследование пищевода должно включать как просвечивание, так и рентгенографию. Ведущей методикой исследования является рентгеноскопия, поскольку она позволяет увидеть многообразную и постоянно меняющуюся картину функционирующего пищевода, дает возможность судить не только о его проходимости и особенностях рентгеноанатомии, но и о функции органа. Рентгенография (обзорная и с помощью прицельных снимков) позволяет зафиксировать и детально проанализировать изменения, обнаруженные при просвечивании, уточнить ряд деталей, плохо определяющихся и вовсе не видимых во время просвечивания на рентгенограммах. Оценивают положение, форму, величину и очертания пищевода. Различают изменения функционального и морфологического характера. К морфологическим признакам относят: неровность контуров пищевода, изменение рельефа слизистой оболочки в виде мелкой зубчатости, дефекты наполнения (краевой или центральный), сужение пищевода. К функциональным относят нарушение сократительной способности стенки пищевода в зоне опухоли.
При подозрении на опухоль производят прицельную рентгенографию тех отделов пищевода, где обнаружены изменения. Исследование выполняют в различных проекциях (прямой, боковой, косой), в зависимости от задач, поставленных перед рентгенологом, и разных положениях больного (вертикальном, горизонтальном и в положении Тренделенбурга), причем начинается оно с прямой проекции в вертикальном положении. В ряде случаев целесообразно использовать функциональные пробы с применением фармакологических препарата, при необходимости – двойное контрастирование и париетографию.
Двойное воздушное контрастирование позволяет изучить состояние не только внутренней, но и наружной поверхности пищевода. Важное место в диагностике занимает тугое контрастирование этого органа.
Приведем несколько рентгенологических признаков злокачественных новообразований пищевода:
СИМПТОМ ДЖЕКСОНА (Jackson C.) – рентгенологический и отоларингологический признак опухоли пищевода. Выявляется скопление слизи и контраста
вгрушевидных синусах глотки. Является признаком стеноза проксимальных сегментов пищевода различного генеза, в том числе обусловленного и злокачественной опухолью.
СИМПТОМ ПАННЕВИТЦА (Pannewitz G.) – характерно скопление контраста
вкарманах глотки вследствие сдавления нервных стволов в средостении метастазами. Является рентгенологическим признаком при низком раке пищевода, кардии или желудка.
СИМПТОМ КАЛЬВЕ (Calvet J.) Наблюдается при бульбарном параличе. Отмечается скопление слизи и контраста в грушевидных синусах глотки.
СИМПТОМ ТРИМАДО (Trimadeau) – рентгенологический признак доброкачественного или злокачественного поражения пищевода. Проявляется симметричным коническим расширением пищевода над стриктурой, что указывает на доброкачественный процесс, либо асимметричным бокалообразным, что свидетельствует о злокачественном новообразовании (И.Р. Лазовскис,
1995).
Эндоскопическое исследование при раке пищевода имеет значительные преимущества перед рентгенологическим. Ранними эндоскопическими признаками являются локальное утолщение и ригидность стенки пищевода, сглаженность одной или нескольких складок, наличие участка измененного цвета, контактное кровотечение.
Лечение
Лечение хронического эзофагита симптоматическое, оно должно быть длительным и упорным, направлено на изменение объема и качества желудочного содержимого, защиту воспаленной слизистой оболочки пищевода, восстановление моторной функции пищевода.
Большое значение придается диете. При резких болях, связанных с глотанием, больному рекомендуется на 1–2 дня полностью отказаться от приема пищи. После этого назначают щадящую диету с резким ограничением химических, термических и механических раздражителей слизистой оболочки. В тяжелых случаях применяется парентеральное питание.
В период обострения заболевания рекомендуется протертая пища, принимать которую следует часто – до 6 раз в сутки. Пищевые продукты должны быть жидкими или полужидкими. Через 10–15 дней пищевой рацион можно расширить. Добавляют белый хлеб, мясо, рыбу в виде фрикаделек, молочные и крупяные супы. После 10–20 дней пищевой рацион доводят до нормального.
Необходим полный отказ от курения, употребления алкогольных напитков. Для устранения факторов, способствующих развитию желудочно-пище-
водного рефлюкса, рекомендуют:
–снизить физические нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление, нельзя поднимать тяжести и носить тесную одежду, тугие пояса, корсеты;
–избегать обильного приема пищи, а после еды нужно избегать наклонов вперед и не ложиться в течение 1,5–2 часов.
–принимать меры для борьбы с запорами и метеоризмом;
–избегать приема лекарственных средств, вызывающих желудочно-пи- щеводный рефлюкс: холинолитики (кроме гастроцепина), миогенные спазмолитики, пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, бета-блокаторы, теофиллин и препараты, повреждающие слизистую оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные препараты).
При эзофагите, вызванном воздействием на слизистую оболочку пищевода крепких щелочей или кислот, показано промывание слабым раствором уксусной кислоты или раствором питьевой соды соответственно.
При подостром или хроническом эзофагите лечение направлено на устранение причины заболевания.
Назначаются антацидные препараты: маалокс, алмагель, фосфалюгель, гастерингель, алюмаг по 1 дозе (пакетик, ложка-дозатор, таблетка) 3 раза в день через 1 час после еды и 4-й раз перед сном. Антацидные препараты нейтрализуют кислое содержимое пищевода, инактивируют пепсин, адсорбируют желчные кислоты, стимулируют секрецию гидрокарбонатов.
Применяются блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: ранитидин 300– 600 мг/день или фамотидин 40–80 мг/день; ингибиторы протонной помпы: омепразол (омез) 20 мг, рабепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 20 мг по 1 таблетке 2 раза в день.
Для нормализации моторной функции пищевода дополнительно назначают прокинетики, например: домперидон (мотилиум) 10 мг 3 раза в день в течение 6 недель. C целью улучшения резистентности слизистой оболочки пищевода к повреждению назначают сукральфат (вентер) по 1 г за 20 минут до еды 3 раза в день в течение 3 недель, смекту по 1–2 пакетика 2 раза в день, де-нол (висмута субцитрат, висмута субсалицилат) по 1 таблетке 4 раза в день.
При флегмонозном эзофагите лечение должно быть хирургическим или в сочетании с ранней и массивной антибиотикотерапией.
Вкачестве репарантного препарата применяют облепиховое масло по 1–2 чайные ложки 2 раза в день до еды, комплекс витаминов А, Е, С, бета-каротинов.
Вслучае присоединения вторичной инфекции назначают антибактериальную терапию с учетом чувствительности патогенной флоры. Для лечения кандидозного эзофагита применяют противогрибковые препараты: кетоконазол – по 0,4–0,8 г в сутки на протяжении 3 недель или флуконазол по 0,05–0,4 г в сутки внутривенно на протяжении 3 недель. При герпетиче-
ском эзофагите применяют ацикловир по 1,0–4,0 г в сутки на протяжении 3 недель, потом по 0,6–2,0 в сутки. При развитии цитомегаловирусного эзо-
фагита – ганцикловир по 0,01 г / кг в сутки внутривенно на протяжении 3 недель, в дальнейшем – по 0,005 г / кг в сутки.
При клиническом и эндоскопическом улучшении состояния после курса вышеуказанного лечения осуществляется переход на терапию «по требованию»
Госпитализация проводится при неэффективности амбулаторного лечения. Если диагностирован эзофагит тяжелой степени (наличие язв), особенно с признаками имевшего место кровотечения, – госпитализация до 2 недель.
При длительности заболевания более 5 лет и пациентам старше 45 лет повторно после лечения проводится эзофагогастродуоденофиброскопия с множественной биопсией слизистой оболочкой пищевода. При отсутствии дисплазии или дисплазии легкой степени – биопсия 1 раз в 6 месяцев, при тяжелой степени дисплазии – не реже 1 раза в 3 месяца.
При отсутствии дисплазии метаплазированного эпителия пищевода, легкой или умеренной дисплазии применяется такая же фармакотерапия, как и при эзофагите очень тяжелой (IV ) степени, продолжительностью не менее 12 недель.
При тяжелой дисплазии – рабепразол 40 мг, омепразол 80 мг или пантопразол 80 мг, лансопразол 60 мг в сутки, препараты принимаются 1 или 2 раза в день в течение 3 месяцев. Если тяжелая дисплазия после фармакотерапии сохраняется, назначается специализированное хирургическое лечение в стационаре.
В случае неэффективности консервативной терапии показано хирургическое и эндоскопическое лечение.
АХАЛАЗИЯ КАРДИИ (АХАЛАЗИЯ ПИЩЕВОДА, КАРДИОСПАЗМ, МЕГАЭЗОФАГУС, ИДИОПАТИЧЕСКОЕ РАСШИРЕНИЕ ПИЩЕВОДА)
Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10) выделена рубрика
K22.0 Ахалазия кардии
Ахалазия кардии – это комплекс нервно-мышечных расстройств функции пищевода, заключающийся в нарушении прохождения пищи по пищеводу и из пищевода в желудок вследствие изменения перистальтики пищевода и отсутствия рефлекторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера во время глотания.
Неспособность нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению во время акта глотания и тем самым затруднение эвакуации пищи в желудок вызывают относительную непроходимость, которая усугубляется отсутствием перистальтических волн пищевода. На пути пищеводного комка появляется препятствие в виде не расслабившегося сфинктера. При ахалазии кардии давление в нижнем пищеводном сфинктере по сравнению с нормой возрастает в 2 и более раз, – до 40 мм рт. ст. Считается, что в этиологии ахалазии лежат врожденная дисфункция вегетативной нервной системы, психические травмы, травмы черепа и грудной клетки, инфекции и интоксикации. Недавно выявлен интересный факт – снижение активности фермента NO-синтетазы в ткани нижнего пищеводного сфинктера, что ведет к уменьшению образования в нем оксида азота (NO) и потере способности сфинктера к расслаблению (А.Н. Окороков, 2009).
Распространенность
Ахалазия пищевода встречается одинаково часто у мужчин и женщин преимущественно в возрасте 20–40 лет. Среди населения европейских стран частота ее составляет 0,6–2 случая на 100 тыс. населения (В.Т. Ивашкин,
Т.Л. Лапина, 2008; П.Д. Фомин и соавт., 2008; В.В. Чернин, 2010) и 2–3% всех заболеваний пищевода. Среди пациентов, обратившихся за помощью с жалобами на дисфагию и нарушение глотания, у 3% выявляется ахалазия кардии.
Классификация
С учетом характера изменений в области пищеводно-желудочного перехода, а также формы и диаметра пищевода по данным рентгенологического исследования, фиброэндоскопии и манометрии выделяют следующие стадии ахалазии кардии:
1.Для первой стадии (функциональной) характерно преходящее нарушение проходимости пищеводно-желудочного перехода. Сужения нет. Диаметр и форма пищевода не изменены. Диаметр пищевода не превышает 2,5 см. Явления эзофагита не выражены.
2.Во второй стадии отмечается стойкое нарушение проходимости пище- водно-желудочного перехода. Помимо этого в терминальном отрезке пищевода определяется умеренное сужение пищеводно-желудочного перехода и умеренное расширение вышележащих его отделов. При этом пищевод принимает цилиндрическую или веретенообразную форму. Диаметр пищевода – от 2,5 до 4 см. Наблюдаются явления эзофагита, стадия А.
3.Для третьей стадии (рубцовых изменений) характерно развитие фиброза
вобласти нижнего пищеводного сфинктера. Отмечается выраженное сужение пищеводно-желудочного перехода, амплитуда перистальтических сокращений тела пищевода значительно снижена. Пищевод приобретает колбообразную форму. Его диаметр составляет от 4 до 8 см. Наблюдаемые явления эзофагита соответствуют стадиям A, B или C.
4.В четвертой стадии (мегаэзофагус) рубцовое сужение пищеводно-желу- дочного перехода затрудняет пассаж пищи вплоть до полной непроходимости. Отмечается мешковидное расширение и нередко S-образное искривление пищевода. Диаметр пищевода превышает 8 см. Амплитуда его перистальтических сокращений резко снижена вплоть до атонии. Явления эзофагита соответствуют стадиям B, C и D (Лос-Анджелесская классификация, 1994).
N. Omura et al. (2006) выделяют три типа ахалазии: 1) веретенообразный
(spindle type); 2) колбообразный (flask type) и 3) сигмовидный (sigmoid type).
Рентгенологически различают следующие стадии: 1-я стадия – после 2–3 последовательных глотков кратковременный спазм кардии длится до 3–4 минут; 2-я стадия – спазм кардии сочетается с умеренной дилатацией пищевода, нитроглицериновая проба положительная (прием 1–2 таблеток под язык во время исследования снимает спазм, и контрастная взвесь сразу проходит в желудок); 3-я стадия – устойчивое сужение дистальной части кардии, стабильное расширение пищевода; 4)-я стадия – деформация пищевода, наличие осложнений (эзофагит, периэзофагит).
По степени нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера и грудного отдела пищевода выделяют стадию компенсации и декомпенсации, которые различаются по степени задержки содержимого в пищеводе. При отсутствии опорожнения пищевода и развитии «пищеводных» рвот диагностируется стадия декомпенсации.
Клиническая симптоматика
Основные клинические проявления ахалазии кардии включают следующие симптомы: дисфагию, загрудинные боли в области нижней трети грудины при глотании или вне приема пищи, регургитацию (срыгивание), одинофагию, икоту, тошноту, слюнотечение, изжогу. В основе этих симптомов лежит нарушение моторики пищевода, характеризующееся ослаблением перистальтики и неполным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера.
Заболевание возникает в любом возрасте. Основным и обычно ранним симптомом, склонным к прогрессированию ахалазии кардии, является дисфагия, которая наблюдается у 95–100% больных. В одних случаях она возникает сразу, часто после психической травмы и держится стабильно. В других случаях дисфагия вначале возникает эпизодически в основном при поспешной еде. Затем появляется все чаще, нарушается проходимость пищевода не только плотной, но и жидкой пищи. Дисфагия вначале большей частью не тягостная и непостоянная и мало зависит от качества пищи, но может усиливаться при волнениях и торопливой еде. В начале заболевания дисфагия возникает только при приеме твердой пищи, затем постепенно присоединяется дисфагия при употреблении жидкости. Нарушение глотания может проходить самостоятельно, при запивании пищи водой или с использованием специальных приемов, повышающих внутригрудное давление и облегчающих прохождение пищи.
Нарушение рефлекса расслабления нижнего пищеводного сфинктера происходит перед тем, как его достигает комок пищи. Перистальтика нижней части пищевода слабая и некоординированная, она не обеспечивает проталкивания пищевого комка через закрытый сфинктер. Резистентность сфинктера может преодолеваться накопившимся столбом пищи и жидкости.
Постепенно симптомы дисфагии нарастают. В дальнейшем дисфагия становится выраженной, усиливается при приеме сухой и недостаточно прожеванной пищи, холодных и газированных напитков.
Параллельно нарастанию дисфагии из-за задержки пищевых масс в пищеводе возникает и усиливается пищеводная рвота. Особенно при наклоне туловища вперед, положении лежа, часто ночью во время сна.
Следующим симптомом, характерным для ахалазии кардии, является загрудинная боль, возникающая как во время приема пищи, так и при психо-
эмоциональных и физических нагрузках. Боль исчезает после срыгивания или прохождения пищи в желудок. Задержка пищевого комка в пищеводе сопровождается ощущением давления, тяжести и боли за грудиной, иррадиирующей в спину, между лопатками, в шею, надплечья, что симулирует приступ стенокардии. Боль обусловлена растяжением нижней части пищевода. Она носит постоянный характер, возникает вне приема пищи.
Феномен боли связан с дисфункцией нижнепищеводного жома при сохранении пропульсивной активности пищевода. Иногда наблюдается боль в груди, обусловленная эзофагитом. Она бывает сильной и облегчается приемом 1–2 глотков воды.
Впоздних стадиях заболевания механизм появления болей связан с растяжением стенки пищевода содержимым, а также эзофагитом, периэзофагитом и давлением увеличенного пищевода на структуры средостения.
Одинофагия – наличие тупых болей, иногда жгучих при прохождении пищи по пищеводу – один из симптомов ахалазии кардии. Одинофагия, как правило, возникает в ранних стадиях при наличии эзофагита и встречается у 10–30 % больных. Боли могут иррадиировать в спину, шею и плечевой пояс и провоцируются грубой горячей и острой пищей. В дальнейшем может наблюдаться срыгивание (регургитация) пищи без примеси кислого желудочного содержимого. Наблюдается обильное выделение слюны. Содержимое пищевода при этом может попадать в дыхательные пути, вызывая кашель, удушье, аспирационные пневмонии из-за затекания жидкой пищи в трахею. Регургитация, особенно ночная, при которой легко происходит аспирация, является причиной развития легочных осложнений.
Регургитация может появляется во время еды и сочетаться с дисфагией,
атакже возникать через 1–3 часа после еды или ночью, иногда при наклоне туловища.
Для облегчения прохождения пищи в желудок больные часто изменяют позу во время еды, запивают плотную пищу теплой водой, прибегают к вспомогательным приемам, чтобы проглотить пищевой комок.
Всвязи с дисфагией, болями и срыгиванием больные нередко ограничи-
вают прием пищи, реже едят и постепенно теряют массу тела – часто до 20 кг и более. У детей замедляется прибавление в весе.
Икота, тошнота, слюнотечение наблюдаются в любой стадии заболевания и связаны с проявлениями эзофагита, периэзофагита и связанного с ними раздражения блуждающего и диафрагмальных нервов.
Икота у больных ахалазией возникает чаще, чем у пациентов с дисфагией, обусловленной другими причинами.
У части больных может отмечаться изжога как проявление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и связанного с ней гастроэзофагеального рефлюкса. Однако по мере снижения проходимости нижнего пищеводного сфинктера изжога исчезает.
Общие симптомы, которые могут иметь место на поздних стадиях заболевания, связаны с нарушением питания. Отмечаются слабость, снижение массы тела, головокружение, тахикардия, бледность кожных покровов. В связи с белковой недостаточностью и кровотечениями при язвенном эзофагите у больных развивается анемия.
Дифференциальная диагностика
В большинстве случаев клиническая, рентгенологическая картина ахалазии кардии достаточна характерна.
Основными методами диагностики ахалазии кардии являются рентгенологическое исследование, эндоскопия и пищеводная манометрия. В других менее типичных случаях дифференциальную диагностику следует проводить с заболеваниями, проявляющимися дисфагией и загрудинными болями.
На ранних стадиях ахалазии кардии дифференциальный диагноз следует проводить с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, диффузным и сегментарным эзофагоспазмом (синдромом Баршоня – Тешендорфа, синдромом Барфорда – Барбанка), функциональной дисфагией, рубцовой стриктурой дистального отдела пищевода, кардиоэзофагеальным раком, неврогенной анорексией, поражением пищевода при склеродермии.
Наиболее доступным является рентгенологическое исследование, позволяющее установить диагноз в 97–100 % случаев. Оно включает обзорную рентгеноскопию органов грудной клетки, исследование пищевода в вертикальном положении и исследование в положении Тренделенбурга.
Рентгенологическое исследование при кардиоэзофагеальном раке выявляет некоторую неровность контура дистального отдела пищевода. Фармакологическая проба с нитроглицерином отрицательная.
Наиболее частой причиной стриктуры дистального отдела пищевода является недостаточность нижнего пищеводного отверстия, ведущая к развитию рефлюкс-эзофагита. Появлению симптома дисфагии в этих случаях предшествует длительный период упорных жалоб на изжогу. Диагноз устанавливается на основании проведения рентгенологического и эндоскопического исследования.
Диффузный эзофагоспазм, синдром Баршоня – Тешендорфа (Th. Barsony, W. Teschendorf ). Заболевание характеризуется множественными циркулярными спазмами пищевода (функциональный дивертикулез пищевода). Этиология неизвестна. Проявляется остро возникающей и непостоянной дисфагией с регургитацией пищи и слизи через различные промежутки времени. Внезапно возникающие приступы часто лишают больного возможности глотать в течение нескольких минут, даже несколько часов или недель. Дисфагия сопровождается загрудинной болью, ощущением сдавления за грудиной, диспепсическими расстройствами.