- •Военно-полевая хирургия Руководство к практическим занятиям
- •Раздел 1. Общая военно-полевая хирургия Оглавление раздела
- •1.1. Предмет, цель и задачи военно-полевой хирургии
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Из истории становления, формирования и развития системы лечебно-эвакуационных мероприятий
- •Этап медицинской эвакуации в системе лечебно-эвакуационных мероприятий. Медицинская сортировка и медицинская эвакуация раненых и больных по назначению
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Особенности построения современной системы лечебно-эвакуационных мероприятий
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •1.2. Учение об огнестрельной ране. Хирургическая обработка огнестрельных ран
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Общие вопросы темы
- •Классификация огнестрельных ранений
- •Раневая баллистика и морфофункциональные изменения в тканях при огнестрельных ранениях
- •Строение огнестрельной раны
- •Патогенез огнестрельной раны
- •Патогенетические основы лечения современной огнестрельной раны
- •Первичный и вторичный шов
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •Ответы на тесты рейтинг-контроля
- •1.3. Травматический шок и травматическая болезнь у раненых
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Патогенез травматического шока
- •Классификация травматического шока
- •Клиническая картина травматического шока
- •Травматический шок протекает в форме двухфазного процесса.
- •I степень (легкая)
- •II степень (средняя)
- •III степень (тяжелая)
- •Характеристика терминальных состояний
- •Терминальное состояние подразделяется на три стадии.
- •Обследование пострадавших с травматическим шоком
- •Общие принципы лечения травматического шока
- •Помощь на этапах медицинской эвакуации
- •Осложнения шока
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •19. Что применяется при энцефалопатиях у раненых с шоком?
- •20. Что можно отнести к осложнениям травматического шока?
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Эталоны ответов
- •1.4. Синдром длительного сдавления
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Классификация сдс (Нечаев э.А., Ревской а.К., Савицкий г.Г., 1993)
- •Патогенез сдс
- •Фазы острой почечной недостаточности
- •Стадия анатомического и функционального выздоровления.
- •Клиническая картина синдрома длительного сдавления
- •Патологическая анатомия
- •Общие принципы оказания помощи
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тестовый рейтинг-контроль знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •1.5. Кровотечение и острая кровопотеря. Методы временной остановки наружного кровотечения
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определения и общие вопросы темы
- •Классификация кровотечений
- •Реакция организма на кровопотерю и определение величины кровопотери
- •Реакция организма на кровотечение проходит в 3 фазы.
- •Определение величины кровопотери
- •Классификация кровоопотери по определению дефицита го (Шеляховский м.В., Батыр л.А., 1967)
- •Комплекс необходимых методов обследования раненого, поступающего с массивной кровопотерей в госпиталь
- •Диагностические приемы 1-й очереди
- •Дальнейшие мероприятия (2-й очереди)
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Принципы оказания помощи раненым с повреждением магистральных сосудов
- •Объем и помощь на этапах медицинской эвакуации
- •Принципы лечения острой кровопотери
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •11. По характеру повреждения сосудистой стенки выделяют:
- •12.Местные симптомы повреждения сосудов:
- •13. На каких стадиях ишемии конечности (по Корнилову) показана ампутация?
- •1.6. Инфекционные осложнения ранений
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •1. Токсичность микроорганизма - это:
- •2. Основными общими проявлениями сепсиса являются:
- •3. Кто был создателем стерильного перевязочного пакета?
- •4. В течении раневого процесса различают фазы:
- •5. Ранний сепсис развивается в течение:
- •Общие вопросы темы
- •Понятие о раневой инфекции. Этиология, патогенез и классификация инфекционных осложнений
- •Этиология раневой инфекции
- •Особенности развития возбудителей в ране
- •Патогенез раневой инфекции
- •Классификация инфекционных осложнений
- •Гнойная инфекция
- •Местная гнойная инфекция
- •Общая гнойная инфекция
- •Особенности сепсиса в период разгара:
- •Классификация сепсиса
- •Анаэробная неклостридиальная инфекция
- •Гнилостная инфекция
- •Анаэробная инфекция
- •Столбняк
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •1.7. Комбинированные радиационные и химические поражения
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Комбинированные радиационные поражения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Квалифицированная и специализированная медицинская помощь.
- •Комбинированные химические поражения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Комбинированные термомеханические поражения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу №4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •1.8. Транспортная иммобилизация
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Оснащение занятия
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •1. Транспортная иммобилизация:
- •Определение и общие вопросы темы
- •Средства транспортной иммобилизации
- •Стандартные транспортные шины
- •Ошибки и осложнения при транспортной иммобилизации
- •Транспортная иммобилизация при повреждениях головы, шеи, позвоночника
- •Транспортная иммобилизация при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника
- •Транспортная иммобилизация при переломах ребер и грудины
- •Транспортная иммобилизация при повреждении верхних конечностей
- •Иммобилизация при ограниченных повреждениях кисти и пальцев.
- •Транспортная иммобилизация при повреждениях таза
- •Транспортная иммобилизация при повреждениях нижних конечностей
- •Иммобилизация при повреждениях голени, стопы и пальцев стопы.
- •Транспортная иммобилизация при множественных и сочетанных повреждениях
- •Повторное использование средств транспортной иммобилизации
- •Дегазация и дезактивация стандартных средств транспортной иммобилизации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Эталоны ответов
- •1.9. Методы и средства обезболивания раненых на этапах медицинской эвакуации
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определения и общие вопросы темы
- •Определение и виды местной анестезии
- •Механизм действия местных анестетиков
- •Осложнения местной анестезии
- •Местные (специфические) осложнения
- •Общие (неспецифические) осложнения
- •Обследование
- •Техника выполнения блокад
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Эталоны ответов
Обследование
1. Исключить наличие в анамнезе аллергии на местный анестетик.
2. Уточнить состояние свертывающей системы. Исключить гипокоагуляционные состояния, вызванные приемом антикоагулянтов, аспирина или врожденной патологией.
3. Осмотреть место предполагаемой блокады, чтобы не было признаков инфицирования или другого воспаления.
4. Оценить исходный неврологический статус в зоне предполагаемой блокады и обязательно отразить его в истории болезни, чтобы имеющиеся неврологические расстройства не трактовались как следствие выполненной блокады.
5. Особое внимание обратить на наличие следующих признаков скрытой гиповолемии: жажду, сухость во рту, сухость кожного покрова, замедленное, более 5 с расправление кожной складки на тыле кисти, умеренную гипотонию, тахикардию, тахипноэ, снижение диуреза или полиурию, рвоту, понос, обильное потоотделение.
Техника выполнения блокад
Повреждения груди (отмечаются у 10-11% раненых).
Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому показана при тяжелой травме груди (закрытых и открытых повреждениях) на стороне поражения для уменьшения боли и профилактики рефлекторных нарушений дыхания и кровообращения.
Раненого укладывают на спину, подложив валик под его плечи, голову поворачивают в сторону, противоположную ранению. У заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в точке пересечения ее наружной яремной вены анестезируют кожу раствором новокаина. Затем указательным пальцем левой руки смещают кнутри упомянутую мышцу вместе с подлежащим к ней сосудисто-нервным пучком. Иглу шприца вкалывают у верхушки пальца и продвигают иглу вглубь тканей кнутри, кверху и медиально, ориентируясь на переднюю поверхность поперечных отростков позвонков (С4-С5).
По ходу иглы вводят раствор новокаина. После выполнения аспирационной пробы вводят 30-50 мл 0,25% раствора новокаина. При этом блокируются симпатический, блуждающий, иногда диафрагмальный нервы. При правильно выполненной блокаде развивается симптом Горнера - миоз, сужение глазной щели, западение глазного яблока и покраснение соответствующей половины лица.
Межреберная блокада показана при закрытых и открытых одиночных, двусторонних переломах ребер. Целью межреберной блокады является введение раствора новокаина в соответствующий межреберный промежуток к месту расположения нерва. Следует помнить, что сосудисто-нервный пучок не на всем протяжении проходит по нижнему краю ребра. В задних отделах ребер, начиная от бугорка ребра до начала реберной бороздки, сосуды и нервы располагаются ближе к середине межреберного промежутка. В седьмом-десятом межреберьях нерв расположен между веной (вверху) и артерией (внизу).
В каждое межреберье вводят по 5-10 мл 0,5-1% раствора новокаина. Перед введением проводят аспирационную пробу.
Подведение раствора местного анестетика к межреберным нервам может быть выполнено на уровне реберных углов по задней или средней подмышечным линиям. В области углов ребер нервы проходят неглубоко рядом с разгибателем спины.
Раненого укладывают на бок с приведенными к животу ногами и максимально согнутой спиной. После обработки кожи йодной настойкой проводят продольную линию на расстоянии 7-8 см от остистых отростков. Иглу проводят до упора в ребро, после чего, подтянув ее до подкожной клетчатки, направляют к верхнему его краю. Обойдя край, углубляют иглу на 2-3 мм и вводят по 3-5 мл раствора анестетика. Аналогичным образом проводят блокаду и из других точек.
При блокаде межреберных нервов по задней и средней подмышечным линиям раненый укладывается на спину. В этой области ребра расположены поверхностно и доступ к межреберным нервам проще.
При блокаде любым доступом есть опасность прокола плевры и повреждения легкого с развитием пневмоторакса.
Паравертебральная сегментарная блокада выполняется при множественных переломах ребер, переломах поперечных отростков и компрессионных переломах тел позвонков без повреждения спинного мозга. Положение раненого на здоровом боку сидя или лежа на животе. Сущность метода заключается в блокаде нервных стволов у места выхода их из межпозвоночных отверстий.
Определяют линию остистых отростков грудных позвонков и, отступив на 3 см вправо или влево от средней линии, анестезируют кожу и подкожную клетчатку. Вводят иглу строго сагиттально до упора ее в поперечный отросток или ребро. Затем иглу извлекают несколько назад, и направляют ее наискось к верхнему или нижнему краю поперечного отростка позвонка вглубь на 0,5-1 см и вводят 5- 10 мл 0,5% раствора новокаина (тримекаина). Перед введением проводят аспирационную пробу.
Возможные осложнения:
• попадание в плевральную полость (кашель, пневмоторакс, диспноэ, коллапс);
• попадание в брюшную полость (прокол кишки, селезенки, кровеносного сосуда);
• попадание в межпозвоночное отверстие (прокол субдурального пространства), это особенно опасно, так как вместо паравертебральной возникает спинномозговая анестезия с широким ее распространением, что может быть смертельно опасно.
Блокада места перелома показана при одиночных переломах ребер. Анестетик вводят в место перелома (10-20 мл 0,25% новокаина).
Повреждения опорно-двигательной системы (в структуре санитарных потерь боевые повреждения конечностей составляют 60-64%, из них ранения мягких тканей 30-35%).
Анестезия плечевого сплетения в межлестничном промежутке позволяет выполнять практически все операции на верхней конечности. Для ее выполнения голову раненого максимально поворачивают в сторону, противоположную области анестезии, подбородок приводят к надплечью. Под плечи подкладывают небольшой валик, рука со стороны инъекции лежит вдоль туловища. Точка вкола иглы находится на вершине перпендикуляра, восстановленного от верхнего края середины ключицы краниально, длина которого равна 1/4 длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Построенный перпендикуляр имеет восходяще-медиальное направление. В этой точке делают «лимонную корку» и иглу для внутримышечной инъекции вводят под углом 60° к поверхности кожи.
Построенный перпендикуляр и игла со шприцем при этом должны находиться в одной плоскости. Иглу вводят в направлении поперечного отростка C6 до появления парестезии в верхней конечности или до упора в поперечный отросток и после подтягивания иглы на себя на 1-2 мм вводят 20-40 мл 1-1,5-2% раствора лидокаина (тримекаина). Глубина вкола иглы составляет 2-5 см.
Футлярную блокаду выполняют на конечности при открытых огнестрельных и неогнестрельных переломах костей, отрывах сегментов конечностей, обширных повреждениях мягких тканей, синдроме длительного сдавления, ожогах и отморожениях конечностей.
На верхней конечности ее лучше выполнять на уровне плеча или предплечья.
На плече выполняют блокаду из 2 точек, одна из них спереди в средней трети. Здесь иглу проводят через двуглавую мышцу до кости и, отступив от нее на несколько миллиметров, вводят 50-70 мл 0,25% раствора новокаина.
Аналогичным образом поступают и из заднего доступа, создавая тугой инфильтрат в заднем мышечном футляре. Вводят 50-60 мл 0,25% раствора новокаина.
При травмах и для операций в области лучезапястного сустава и кисти вводят также из двух точек - в передний и задний мышечные футляры в средней трети предплечья по 30-40 мл 0,25% раствора новокаина.
Блокады поперечного сечения применяются на уровне плеча или предплечья проксимальнее области повреждения. Находящиеся на одном уровне 3-4 точки вкола иглы равно удалены друг от друга. Продвигая иглу в глубь тканей, вводят по 50-60 мл 0,25% раствора новокаина из каждой точки.
Анестезия на уровне лучезапястного сустава обеспечивает оптимальные условия для хирургических вмешательств на кисти. В техническом отношении она проста.
Срединный нерв находится близко к поверхности кожи. Точка вкола иглы находится на пересечении проксимальной складки запястья между сухожилием длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти. Иглу вводят перпендикулярно коже на глубину 0,5-1 см. После получения парестезии вводят 3-5 мл 2% раствора лидокаина. Раствор анестетика вводят веерообразно в плоскости, перпендикулярной ходу нерва.
Локтевой нерв блокируют в месте пересечения проксимальной складки запястья с латеральным краем сухожилия локтевого сгибателя кисти. Анестетик (5-7 мл) вводят веерообразно под сухожилием в направлении шиловидного отростка локтевой кости.
В клетчатку в области головки локтевой кости с ладонной поверхности вводят 2 мл раствора анестетика с целью блокады тыльной ветви этого нерва.
Поверхностную ветвь лучевого нерва анестезируют в области вершины анатомической табакерки, на уровне проксимальной складки, веерообразно инфильтрируя ткани (5-7 мл), создавая инфильтрационную полоску длиной 3-3,5 см между сухожилиями длинного лучевого разгибателя кисти и плечелучевой мышцы.
Футлярную блокаду бедра можно выполнить из одной точки, так как бедренная кость находится в одном передненаружном фасциальном футляре. Через предварительно анестезированный участок кожи в средней или верхней трети передненаружной поверхности бедра длинной иглой проходят мягкие ткани до кости и вводят 150-180 мл 0,25% раствора новокаина (тримекаина).
Анестезия бедренного нерва выполняется на уровне паховой складки латеральнее бедренной артерии в непосредственной близости с ней. При этом следует помнить, что сосуды находятся в сосудистой лакуне, а бедренный нерв - в мышечной. В некоторых случаях бедренный нерв делится на мелкие веточки выше пупартовой связки, поэтому кончик иглы при продвижении в глубь тканей лучше направлять вверх. Это повышает частоту возникновения парестезий и, следовательно, надежных блокад. Для анестезии требуется 10-20 мл 1% раствора тримекаина или лидокаина.
Анестезия седалищного нерва в верхней трети бедра выполняется из переднего доступа. Точка вкола находится на пересечении перпендикуляра, восстановленного от пупартовой связки на границе внутренней и средней ее трети с линией, проведенной от верхнего края большого вертела бедра, параллельно пупартовой связке. После анестезии кожи игла длинной 15 см продвигается вертикально до упора в малый вертел бедра, под которым находится седалищный нерв. Иглой соскальзывают кнутри от малого вертела, продвигают вглубь на 1-1,5 см и вводим 10-15 мл местного анестетика.
Футлярную блокаду голени производят в верхней трети из двух точек. Из первой точки, латеральнее переднего края большеберцовой кости, иглу направляют параллельно латеральной поверхности кости и вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина (тримекаина). Из второй точки, позади внутреннего края большеберцовой кости, иглу проводят параллельно задней поверхности кости и вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина (тримекаина).
Футлярную блокаду голени можно выполнить по следующей методике. Она производится в верхней ее трети из одной точки, которая находится на 10 см дистальнее нижнего края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. После обезболивания кожи иглу продвигают до межкостной мембраны, после чего в передний футляр вводят 60-80 мл 0,25% раствора новокаина. Затем прокалывают межкостную мембрану (критерием являются ощущение провала и свободное истечение новокаина), и в задний футляр вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина.
Для выполнения оперативных вмешательств на нижней конечности необходимо анестезировать бедренный, седалищный, запирательный и наружный кожный нервы бедра. Все они являются ветвями поясничного и крестцового сплетения.
Большинство предложенных методик анестезии нервов и сплетений выполняется из заднего доступа, что трудновыполнимо у тяжело-пострадавших с травмами и ранениями нижних конечностей. При анестезии поясничного сплетения из переднего доступа больной лежит на спине.
Анестезия поясничного сплетения из переднего доступа. После обработки кожи паховой области и получения «лимонной корки» иглу вкалывают ниже пупартовой связки на 1-1,5 см и латеральнее пальпируемой бедренной артерии на 0,5-1 см. Иглу направляют через подкожную клетчатку в краниальном направлении под пупартову связку, где на глубине 3-4 см после прокола фасции ощущается провал иглы, и может возникнуть парестезия, распространяющаяся на переднюю поверхность бедра. В таком положении иглу надо фиксировать большим и указательным пальцами левой руки, а ребром ладони левой кисти с силой надавить на мягкие ткани бедра дистальнее иглы и ввести 35-40 мл 1,5% раствора лидокаина (тримекаина). Давление на мягкие ткани бедра длится 2 мин. Таким образом, анестезия бедренного нерва с пережатием превращается в анестезию поясничного сплетения.
Блокада общего малоберцового нерва. Игла вводится под головку малоберцовой кости по наружной ее поверхности у места разветвления поверхностного и глубокого малоберцового нерва. Сюда вводят 30 мл 0,5% раствора новокаина (тримекаина). Распространяясь по наружному фасциально-мышечному ложу, раствор анестетика пропитывает рыхлую периневральную клетчатку и вызывает блокаду нерва.
Блокада большеберцового нерва. Игла вводится спереди у внутреннего края малоберцовой кости. Далее игла продвигается через ложе разгибателя и межкостную мембрану на глубину 5-6 см. Раствор новокаина 0,5%, 70-80 мл, попадает в глубокий отдел заднего фасциальномышечного пространства голени, проникает к большеберцовому нерву, блокируя его.
Блокада места перелома длинных трубчатых костей. При блокаде места перелома длинных трубчатых костей в гематому, образующуюся в зоне закрытого перелома, вводят 30-40 мл 1% раствора новокаина (тримекаина). Новокаин применяется в высокой концентрации, поскольку он разбавляется содержимым гематомы.
Повреждения таза. Регионарные блокады применяются при множественных переломах костей таза у раненых в состоянии шока I степени как противошоковое мероприятие и у раненых без явлений шока для его профилактики в процессе последующей эвакуации. При переломах лонных костей в область перелома вводится 40-60 мл 0,5% раствора новокаина. При переломах костей заднего полукольца, седалищных костей выполняется внутритазовая блокада.
Внутритазовая новокаиновая блокада. Положение раненого на спине. Точка вкола иглы на 1 см медиальнее (кнутри) от передневерхней ости крыла подвздошной кости. После анестезии кожи игла продвигается спереди назад, скользя срезом по внутренней поверхности подвздошной кости. Во время продвижения иглы предпосылается раствор новокаина, а после упора иглы в тело подвздошной кости в тазовую клетчатку вводится 120-240 мл 0,25% раствора новокаина.
При множественных двусторонних переломах тазовая блокада выполняется с обеих сторон, но общее количество не должно превышать 240 мл.