- •Военно-полевая хирургия Руководство к практическим занятиям
- •Раздел 1. Общая военно-полевая хирургия Оглавление раздела
- •1.1. Предмет, цель и задачи военно-полевой хирургии
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Из истории становления, формирования и развития системы лечебно-эвакуационных мероприятий
- •Этап медицинской эвакуации в системе лечебно-эвакуационных мероприятий. Медицинская сортировка и медицинская эвакуация раненых и больных по назначению
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Особенности построения современной системы лечебно-эвакуационных мероприятий
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •1.2. Учение об огнестрельной ране. Хирургическая обработка огнестрельных ран
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Общие вопросы темы
- •Классификация огнестрельных ранений
- •Раневая баллистика и морфофункциональные изменения в тканях при огнестрельных ранениях
- •Строение огнестрельной раны
- •Патогенез огнестрельной раны
- •Патогенетические основы лечения современной огнестрельной раны
- •Первичный и вторичный шов
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •Ответы на тесты рейтинг-контроля
- •1.3. Травматический шок и травматическая болезнь у раненых
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Патогенез травматического шока
- •Классификация травматического шока
- •Клиническая картина травматического шока
- •Травматический шок протекает в форме двухфазного процесса.
- •I степень (легкая)
- •II степень (средняя)
- •III степень (тяжелая)
- •Характеристика терминальных состояний
- •Терминальное состояние подразделяется на три стадии.
- •Обследование пострадавших с травматическим шоком
- •Общие принципы лечения травматического шока
- •Помощь на этапах медицинской эвакуации
- •Осложнения шока
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •19. Что применяется при энцефалопатиях у раненых с шоком?
- •20. Что можно отнести к осложнениям травматического шока?
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Эталоны ответов
- •1.4. Синдром длительного сдавления
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Классификация сдс (Нечаев э.А., Ревской а.К., Савицкий г.Г., 1993)
- •Патогенез сдс
- •Фазы острой почечной недостаточности
- •Стадия анатомического и функционального выздоровления.
- •Клиническая картина синдрома длительного сдавления
- •Патологическая анатомия
- •Общие принципы оказания помощи
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тестовый рейтинг-контроль знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •1.5. Кровотечение и острая кровопотеря. Методы временной остановки наружного кровотечения
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определения и общие вопросы темы
- •Классификация кровотечений
- •Реакция организма на кровопотерю и определение величины кровопотери
- •Реакция организма на кровотечение проходит в 3 фазы.
- •Определение величины кровопотери
- •Классификация кровоопотери по определению дефицита го (Шеляховский м.В., Батыр л.А., 1967)
- •Комплекс необходимых методов обследования раненого, поступающего с массивной кровопотерей в госпиталь
- •Диагностические приемы 1-й очереди
- •Дальнейшие мероприятия (2-й очереди)
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Принципы оказания помощи раненым с повреждением магистральных сосудов
- •Объем и помощь на этапах медицинской эвакуации
- •Принципы лечения острой кровопотери
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •11. По характеру повреждения сосудистой стенки выделяют:
- •12.Местные симптомы повреждения сосудов:
- •13. На каких стадиях ишемии конечности (по Корнилову) показана ампутация?
- •1.6. Инфекционные осложнения ранений
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •1. Токсичность микроорганизма - это:
- •2. Основными общими проявлениями сепсиса являются:
- •3. Кто был создателем стерильного перевязочного пакета?
- •4. В течении раневого процесса различают фазы:
- •5. Ранний сепсис развивается в течение:
- •Общие вопросы темы
- •Понятие о раневой инфекции. Этиология, патогенез и классификация инфекционных осложнений
- •Этиология раневой инфекции
- •Особенности развития возбудителей в ране
- •Патогенез раневой инфекции
- •Классификация инфекционных осложнений
- •Гнойная инфекция
- •Местная гнойная инфекция
- •Общая гнойная инфекция
- •Особенности сепсиса в период разгара:
- •Классификация сепсиса
- •Анаэробная неклостридиальная инфекция
- •Гнилостная инфекция
- •Анаэробная инфекция
- •Столбняк
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •1.7. Комбинированные радиационные и химические поражения
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Комбинированные радиационные поражения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Квалифицированная и специализированная медицинская помощь.
- •Комбинированные химические поражения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Комбинированные термомеханические поражения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу №4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •1.8. Транспортная иммобилизация
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Оснащение занятия
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •1. Транспортная иммобилизация:
- •Определение и общие вопросы темы
- •Средства транспортной иммобилизации
- •Стандартные транспортные шины
- •Ошибки и осложнения при транспортной иммобилизации
- •Транспортная иммобилизация при повреждениях головы, шеи, позвоночника
- •Транспортная иммобилизация при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника
- •Транспортная иммобилизация при переломах ребер и грудины
- •Транспортная иммобилизация при повреждении верхних конечностей
- •Иммобилизация при ограниченных повреждениях кисти и пальцев.
- •Транспортная иммобилизация при повреждениях таза
- •Транспортная иммобилизация при повреждениях нижних конечностей
- •Иммобилизация при повреждениях голени, стопы и пальцев стопы.
- •Транспортная иммобилизация при множественных и сочетанных повреждениях
- •Повторное использование средств транспортной иммобилизации
- •Дегазация и дезактивация стандартных средств транспортной иммобилизации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Эталоны ответов
- •1.9. Методы и средства обезболивания раненых на этапах медицинской эвакуации
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определения и общие вопросы темы
- •Определение и виды местной анестезии
- •Механизм действия местных анестетиков
- •Осложнения местной анестезии
- •Местные (специфические) осложнения
- •Общие (неспецифические) осложнения
- •Обследование
- •Техника выполнения блокад
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Эталоны ответов
I степень (легкая)
Повреждение чаще изолированное. Общее состояние средней тяжести или тяжелое. Умеренная заторможенность, бледность. ЧСС 90-100 в минуту, систолическое АД не ниже 90 мм рт.ст. Кровопотеря до 1000 мл (20% ОЦК)
При своевременном оказании помощи прогноз благоприятный
II степень (средняя)
Повреждения обширные, нередко множественные или сочетанные. Общее состояние тяжелое. Сознание сохранено. Выраженная заторможенность, бледность. ЧСС 100-120 в минуту, систолическое АД 90-75 мм рт.ст. Кровопотеря до 1500 мл (30% ОЦК)
Сомнительный прогноз
III степень (тяжелая)
Повреждения обширные, множественные или сочетанные, нередко с повреждением жизненно важных органов. Состояние крайне тяжелое. Оглушение или сопор. Резкая бледность, адинамия, гипорефлексия. ЧСС 120-160 в минуту, слабого наполнения, систолическое АД 70-50 мм рт.ст. Возможна анурия. Кровопотеря 1500-2000 мл (30-40% ОЦК)
Очень серьезный или неблагоприятный прогноз
Характеристика терминальных состояний
При дальнейшем углублении тяжелый шок переходит в терминальное состояние, которое следует понимать как крайнюю степень угнетения жизненно важных функций, переходящую в клиническую смерть.
Терминальное состояние подразделяется на три стадии.
1. Предагональное состояние. Общее состояние крайне тяжелое, сознание затемнено или вообще отсутствует, кожа бледна, сероватого оттенка, холодная, покрыта липким потом. Зрачки расширены, слабо или совсем не реагируют на свет. АД ниже 50 мм рт.ст. Пульс прощупывается только на сонных и бедренных артериях. Дыхание поверхностное, неровное, с паузами. Судороги за счет декомпенсации мозгового кровообращения. На ЭКГ недостаточность коронарного кровообращения.
2. Агональное состояние имеет те же признаки, что и предыдущая стадия, но сочетается с более выраженными дыхательными нарушениями, дыхание типа Чейна-Стокса, цианоз. Пульс отсутствует, АД не определяется.
3. Клиническая смерть начинается с момента последнего вздоха и остановки сердца. Активная функция ЦНС и клинические признаки жизни у раненого полностью отсутствуют. Однако обменные процессы в мозговой ткани продолжаются еще в среднем 5-6 мин.
Если терминальное состояние не связано с повреждением, несовместимым с жизнью и не стало еще необратимым, то энергичная комплексная терапия может спасти раненого.
Обследование пострадавших с травматическим шоком
Последовательность действий.
Оценка дыхания, кровообращения и сознания. При необходимости осуществляется респираторная поддержка, при низком АД - инфузионная терапия, вводятся адреномиметики. После этого продолжается обследование.
Катетеризация периферической вены, забор крови для анализов: определение уровня гемоглобина, величины гематокрита, группы крови и резус-фактора. Немедленно начинается инфузионная терапия.
Оценка всех видимых повреждений, степень анатомического дефицита. Установка зонда в желудок, катетеризация мочевого пузыря. Данные мероприятия выполняются для выявления скрытых повреждений желудка и мочевыводящих путей, а также для подготовки к операции. Темп диуреза свидетельствует о состоянии гемодинамики.
Окончательная диагностика возможных повреждений. Рентгенологические и ультразвуковые исследования, ЭКГ и др.
Диагностика глубины нарушений гемодинамики и гиповолемии: жажда, сухость во рту, сухость кожного покрова, замедленное (более 5 с) расправление кожной складки на тыле кисти, гипотония, тахикардия, снижение диуреза.
Для ориентировочной оценки глубины гемодинамических расстройств используют индекс тяжести шока - индекс Альговера (отношение частоты пульса к систолическому АД): норма 0,5 (60/120); шок средней тяжести - 1 (100/100), тяжелый шок - 2 (120/60). Практическая ценность этого индекса невелика, так как на ЧСС, помимо кровопотери, влияют стресс, вводимые медикаменты и ряд других факторов. В свою очередь на уровне АД отражаются сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы, возраст и многое другое.
На клиническую картину шока влияют особенности механических повреждений отдельных видов. Так, например, тяжелым ранениям и травмам груди с выраженной дыхательной недостаточностью сопутствуют страх смерти, психомоторное возбуждение и гипертонус скелетных мышц. Кратковременное повышение АД вскоре сменяется его снижением с быстрым развитием терминального состояния. Повреждения головного мозга нередко определяют тенденцию к артериальной гипертензии, что маскирует клиническую картину гипоциркуляции и шока. При внутрибрюшных повреждениях на течение шока наслаиваются быстро прогрессирующие симптомы перитонита (острый живот) в виде болевых ощущений, эйфории, напряжения мышц передней стенки живота и других симптомов раздражения брюшины. Приведенное описание шока Н.И. Пироговым в полной мере относится лишь к отрывам и разрушениям конечностей на поздней стадии торпидного шока (терминальное состояние).
Предварительную диагностику шока осуществляют на основании данных осмотра, физикального обследования и совокупной оценки анатомических повреждений. Для формулирования окончательного диагноза используют результаты лабораторных и специальных методик. Среди этих методик центральное место принадлежит более точному определению величины кровопотери. Прямое измерение ОЦК с внутривенным введением различных индикаторов (красители, радиоактивные вещества и др.) применимо лишь после полной остановки кровотечения. В остром периоде оно не обладает преимуществами по сравнению с простыми методиками оценки красной крови по количеству эритроцитов, уровню гемоглобина, величине гематокрита с одновременными определениями относительной плотности крови. Однако на следующий день значение прямых изменений ОЦК возрастает из-за возможности раздельной оценки и соответственно раздельной коррекции глобулярного и плазменного объемов.
При шоке информативны серийные измерения центрального венозного давления (ЦВД) с 10-минутными интервалами. ЦВД тем ниже, чем больше величина кровопотери и меньше венозный возврат (норма 2-12 см вод.ст.). Цифры ЦВД позволяют суммарно оценить гемодинамику при шоке.
Градиент температур - разница между внутренней (в пищеводе, прямой кишке) и наружной (на коже большого пальца руки или ноги) температурами. Эта температура объективно отражает состояние периферического кровообращения. Если в норме он равен 3-4 °С, то при шоке возрастает до 8-15 °С главным образом за счет снижения наружной температуры. Уменьшение градиента как следствие повышения обеих температур свидетельствует о восстановлении периферического кровотока, обмена веществ в тканях и соответственно температурного режима.
Продукция почками мочи также довольно точно отражает состояние гемодинамики при шоке. За критический уровень диуреза принято 30 мл/ч; дальнейшее снижение свидетельствует о нарастающих расстройствах кровообращения. Помимо приведенных тестов, важную информацию о глубине нарушений жизненных функций дают определение кислотно-основного состояния (КОС), электролитов, концентрации белка, альбуминов, осмометрия, коагулография, ЭКГ и др. Необходима повторная регистрация всех перечисленных параметров (мониторинг), так как сама динамика процесса становится критерием тяжести шока и эффективности лечения.