Патологическая анатомия

Резко выражен отек сдавленной конечности, ее кожный покров бледный с синюшным оттенком, на поверхности большое количество ссадин и кровоподтеков. Подкожная жировая клетчатка и мышцы пропитаны транссудатом, желтоватого цвета. Мышечная ткань имбибирована кровью, имеет тусклый вид, при этом целостность сосудов не нарушена. При микроскопическом исследовании мышцы выявляют характерную картину восковидной дегенерации.

Органы и системы:

• головной мозг - отек вещества, полнокровие его сосудов;

• легкие - застойное полнокровие, иногда явления отека и пневмонии;

• миокард - как правило, дистрофически изменен;

• печень и желудочно-кишечный тракт - полнокровие с множественными кровоизлияниями в слизистую оболочку желудка и тонкой кишки;

• почки - наиболее выраженные изменения: сами почки увеличены, на разрезе резкая бледность коркового слоя, в эпителии извитых канальцев дистрофические изменения, в просвете канальцев зернистые и мелкокапельные белковые массы, часть канальцев полностью закупорена цилиндрами из миоглобина.

Общие принципы оказания помощи

Принципы лечения пострадавших с СДС обусловлены патогенезом, стадией и тяжестью СДС. Проводят активное лечение и предупреждают основные осложнения СДС (шок, интоксикация, ОПН и др.), корректируют водно-электролитный баланс, диурез, борятся с интоксикацией, устраняют нейрорефлекторные влияния, предупреждают гнойно-инфекционные осложнения. Лечение проводят согласно следующим принципам.

• Обезболивание пострадавших в максимально ранние сроки.

• Устранение источника эндогенной интоксикации:

- хирургическое устранение источника (удаление источника вместе с пораженным органом, дренирование гнойных очагов и затеков с последующей санацией полостей);

- нормализация активности флоры во внутренних резервуарах организма, прежде всего в желудочно-кишечном тракте (энтеросорбция, борьба с парезом кишечника и др.).

• Стабилизация биологических барьеров и восстановление активности детоксицирующих систем организма:

- профилактика и лечение нарушения функций печени и печеночной недостаточности (регионарное улучшение кровообращения, корригирующая гипоксию печени оксигенация и др.).

• Борьба с токсинемией:

- ингибирование токсинов;

- экстракорпоральные методы детоксикации (гемо- и лимфосорбция, гемодиализ, ультрафильтрация, плазмаферез, перитонеальный диализ и др.)

• Борьба с аутокаталитическим процессом нарушения тканевого метаболизма:

- превентивное лечение прогрессирующих метаболических расстройств.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Лечение СДС должно быть комплексным и строго специфичным в зависимости от стадии заболевания и этапа медицинской эвакуации. По возможности (в случае нахождения пострадавших вне зоны воздействия оружия противника, после землетрясений, терактов) первая помощь оказывается специализированными врачебно-сестринскими бригадами.

Первая и доврачебная помощь заключается в освобождении раненых из завалов, выносе их в безопасное место. Непосредственно перед освобождением от компрессии на поврежденную конечность накладывается жгут. В порядке само- и взаимопомощи накладываются асептические повязки на раны с использованием ИПП. При кровотечении выполняется временная остановка кровотечения наложением давящей повязки. Обезболивание достигается введением 1 мл 2% раствора промедола из шприц-тюбика. Транспортная иммобилизация осуществляется подручными средствами. При отсутствии противопоказаний (ранение живота и др.) пострадавшего, находящегося в сознании, обеспечивают обильным питьем, желательно щелочным.

Если у фельдшера возникает подозрение на СДС, то он должен наладить внутривенную инфузию кристаллоидных растворов, которую необходимо продолжать в процессе эвакуации. Кроме того, фельдшер подбинтовывает обильно промокшие раневым отделяемым повязки, исправляет ошибки, допущенные при оказании первой помощи. При выраженном отеке конечности ее освобождают от обуви и одежды.

В случае оказания помощи пострадавшим с подозрением на СДС специализированными бригадами после извлечения из-под завалов и оказания первой помощи по возможности проводят неотложные мероприятия первой врачебной и квалифицированной помощи. Инфузионную терапию начинают в максимально ранние сроки. Внутривенно вводят кристаллоидные и коллоидные плазмозаменители. Учитывая развитие ацидоза и его значимость в патогенезе СДС, целесообразно введение 4% раствора гидрокарбоната натрия (200 мл). В качестве антагониста калия по действию на сердечно-сосудистую систему внутривенно вводят 10 мл 10% раствора кальция хлорида. Для стабилизации клеточных мембран используют глюкокортикоиды в больших дозах. При иммобилизации заменяют импровизированные шины табельными из комплекта Б-2.

Первая врачебная помощь. С сортировочной площадки все пострадавшие с СДС направляются в перевязочную в первую очередь. Внутримышечно вводят промедол, антигистаминные средства, антибиотики, столбнячный анатоксин. Мочевой пузырь катетеризируют для контроля диуреза. Внутривенно вводят 1000-1500 мл кровезаменителей, 400 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия, 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Обнажают поврежденную конечность (область тела), оценивают степень ишемии и в зависимости от результата обследования принимают решение о наложении, снятии или оставлении жгута на конечности. Жгут снимают на фоне инфузионной терапии, введения сердечно-сосудистых препаратов. После снятия жгута выполняют новокаиновую блокаду, транспортную иммобилизацию штатными средствами. Желательно обеспечить охлаждение поврежденной конечности. Эвакуацию пострадавших с СДС осуществляют в срочном порядке.

Квалифицированная медицинская помощь. В ходе сортировки всех пораженных с СДС направляют в противошоковую для раненых в первую очередь.

При массовых санитарных потерях ряд пораженных с СДС тяжелой степени, например в коматозном состоянии, с нестабильной гемодинамикой, олигоанурией и отеком легких, может быть отнесен к группе агонирующих.

В операционную направляют пострадавших с необратимой ишемией конечностей для ампутации, в перевязочную - с выраженным напряженным отеком подвергшихся компрессии тканей для фасциотомии (окончательно вопрос о необходимости фасциотомии решают после снятия повязок и более детального осмотра места повреждения), в противошоковую - пострадавших с выраженными нарушениями гемодинамики, но не нуждающихся в данный момент в оперативных вмешательствах.

В противошоковой компенсируют плазмопотерю внутривенным введением кристаллоидов и низкомолекулярных коллоидных растворов с одновременной стимуляцией мочеотделения лазиксом и поддержанием диуреза не менее 30 мл/ч. На каждые 500 мл кровезаменителей с целью устранения ацидоза вводится 100 мл 4% гидрокарбоната натрия для достижения рН мочи не менее 6,5. С целью компенсации гиперкалиемии вводят 10-30 мл 10% хлористого кальция и концентрированный раствор глюкозы с инсулином.

При развитии олигурии объем инфузионной терапии ограничивают соответственно количеству выделенной мочи.

При СДС противопоказано введение нефротоксичных антибиотиков: аминогликозидов (стрептомицин, канамицин) и тетрациклинов. Нетоксичные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, левомицетин) вводят в половинных дозах и только для лечения развившейся раневой инфекции, но не с профилактической целью.

После стабилизации показателей гемодинамики пострадавших осматривают в перевязочной. Нежизнеспособные конечности с признаками гангрены или явного некроза (мышечная контрактура, полное отсутствие чувствительности, при разрезе кожи мышцы темные или, наоборот, обесцвеченные, желтоватые, при разрезе не сокращаются и не кровоточат) подлежат ампутации на уровне границы сдавления. При наложенном жгуте ампутация выполняется над жгутом. Обязательна фасциотомия на культе конечности, швы не накладываются. Оценка жизнеспособности конечности представлена в табл. 6.

Нежизнеспособные ткани иссекают. Рану обильно промывают антисептическими растворами. Операцию заканчивают наложением на рану сорбирующей или ватно-марлевой повязки, смоченной антисептическими растворами. Категорически запрещается накладывать на рану первичные швы. Лишь через 3-4 дня при благоприятном течении раневого процесса могут быть наложены первичные отсроченные швы. В подавляющем большинстве случаев раны после ампутаций по поводу ишемического некроза при СДС заживают вторичным натяжением. Нередко возникает необходимость в повторной хирургической обработке ран в связи с гнойно-некротическими осложнениями.

При напряженном отеке конечности и отсутствии пульсации на периферических артериях, похолодании кожи, снижении чувствительности и активных движений показана широкая фасциотомия. Она выполняется из 2-3 продольных разрезов кожи длиной 10-15 см со вскрытием фасциальных футляров длинными ножницами на протяжении всего сегмента конечности Z-образным разрезом. Раны рыхло тампонируют марлевыми салфетками, пропитанными водорастворимой мазью. Производят транспортную иммобилизацию. Показания к фасциотомии при СДС не должны расширяться, так как разрезы создают ворота для раневой инфекции. Через 3-4 дня после фасциотомии при отсутствии местных инфекционных осложнений на кожную рану могут быть наложены первичные отсроченные швы.

Таблица 6. Классификация ишемии конечностей (В.А. Корнилов)

Степень ишемии   Главные клинические признаки   Прогноз   Лечебные мероприятия  

Степень ишемии Компенсированная (полного прекращения кровообращения не было)

  Главные клинические признаки Сохранены активные движения, тактильная и болевая чувствительность

  Прогноз   Угрозы омертвения конечности нет

  Лечебные мероприятия  Жгут следует снять

  

  Степень ишемии Некомпенсированная

    Главные клинические признаки Утрата активных движений, тактильной и болевой чувствительности

    Прогноз   Конечность омертвеет через 6-12 ч с момента нарушения кровообращения

    Лечебные мероприятия  Жгут следует снять

  

Степень ишемии Необратимая

    Главные клинические признаки Пассивные движения невозможны. Мышцы твердые при ощупывании (трупное окоченение)

    Прогноз   Сохранение конечности невозможно

    Лечебные мероприятия  Снятие жгута противопоказано. Если жгута не было, его следует наложить. Необходимы ампутация, лечение ОПН

  

Степень ишемии Некроз конечности

    Главные клинические признаки Признаки сухой или влажной гангрены

    Прогноз   Сохранение конечности невозможно

    Лечебные мероприятия  Ампутация

  

Пострадавшим с СДС любой степени в связи с реальной угрозой анурии и уремии показана срочная эвакуация по назначению. Предпочтительно эвакуировать пострадавших воздушным транспортом с обязательным продолжением инфузионной терапии во время полета.

Специализированная медицинская помощь пострадавшим с СДС и другим раненым с выраженным эндотоксикозом оказывается в одном из хирургических госпиталей, где развертывают отделение гемодиализа, усиленное соответствующими специалистами.

СДС средней и тяжелой степени является показанием к применению методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбции, плазмафереза и т.д.). Неэффективное лечение ОПН при СДС с развитием анурии и гиперкалиемии, нарастанием уремической интоксикации требует срочного гемодиализа.