- •Военно-полевая хирургия Руководство к практическим занятиям
- •Раздел 1. Общая военно-полевая хирургия Оглавление раздела
- •1.1. Предмет, цель и задачи военно-полевой хирургии
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Из истории становления, формирования и развития системы лечебно-эвакуационных мероприятий
- •Этап медицинской эвакуации в системе лечебно-эвакуационных мероприятий. Медицинская сортировка и медицинская эвакуация раненых и больных по назначению
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Особенности построения современной системы лечебно-эвакуационных мероприятий
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •1.2. Учение об огнестрельной ране. Хирургическая обработка огнестрельных ран
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Общие вопросы темы
- •Классификация огнестрельных ранений
- •Раневая баллистика и морфофункциональные изменения в тканях при огнестрельных ранениях
- •Строение огнестрельной раны
- •Патогенез огнестрельной раны
- •Патогенетические основы лечения современной огнестрельной раны
- •Первичный и вторичный шов
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •Ответы на тесты рейтинг-контроля
- •1.3. Травматический шок и травматическая болезнь у раненых
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Патогенез травматического шока
- •Классификация травматического шока
- •Клиническая картина травматического шока
- •Травматический шок протекает в форме двухфазного процесса.
- •I степень (легкая)
- •II степень (средняя)
- •III степень (тяжелая)
- •Характеристика терминальных состояний
- •Терминальное состояние подразделяется на три стадии.
- •Обследование пострадавших с травматическим шоком
- •Общие принципы лечения травматического шока
- •Помощь на этапах медицинской эвакуации
- •Осложнения шока
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •19. Что применяется при энцефалопатиях у раненых с шоком?
- •20. Что можно отнести к осложнениям травматического шока?
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Эталоны ответов
- •1.4. Синдром длительного сдавления
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Классификация сдс (Нечаев э.А., Ревской а.К., Савицкий г.Г., 1993)
- •Патогенез сдс
- •Фазы острой почечной недостаточности
- •Стадия анатомического и функционального выздоровления.
- •Клиническая картина синдрома длительного сдавления
- •Патологическая анатомия
- •Общие принципы оказания помощи
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тестовый рейтинг-контроль знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •1.5. Кровотечение и острая кровопотеря. Методы временной остановки наружного кровотечения
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определения и общие вопросы темы
- •Классификация кровотечений
- •Реакция организма на кровопотерю и определение величины кровопотери
- •Реакция организма на кровотечение проходит в 3 фазы.
- •Определение величины кровопотери
- •Классификация кровоопотери по определению дефицита го (Шеляховский м.В., Батыр л.А., 1967)
- •Комплекс необходимых методов обследования раненого, поступающего с массивной кровопотерей в госпиталь
- •Диагностические приемы 1-й очереди
- •Дальнейшие мероприятия (2-й очереди)
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Принципы оказания помощи раненым с повреждением магистральных сосудов
- •Объем и помощь на этапах медицинской эвакуации
- •Принципы лечения острой кровопотери
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •11. По характеру повреждения сосудистой стенки выделяют:
- •12.Местные симптомы повреждения сосудов:
- •13. На каких стадиях ишемии конечности (по Корнилову) показана ампутация?
- •1.6. Инфекционные осложнения ранений
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •1. Токсичность микроорганизма - это:
- •2. Основными общими проявлениями сепсиса являются:
- •3. Кто был создателем стерильного перевязочного пакета?
- •4. В течении раневого процесса различают фазы:
- •5. Ранний сепсис развивается в течение:
- •Общие вопросы темы
- •Понятие о раневой инфекции. Этиология, патогенез и классификация инфекционных осложнений
- •Этиология раневой инфекции
- •Особенности развития возбудителей в ране
- •Патогенез раневой инфекции
- •Классификация инфекционных осложнений
- •Гнойная инфекция
- •Местная гнойная инфекция
- •Общая гнойная инфекция
- •Особенности сепсиса в период разгара:
- •Классификация сепсиса
- •Анаэробная неклостридиальная инфекция
- •Гнилостная инфекция
- •Анаэробная инфекция
- •Столбняк
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •1.7. Комбинированные радиационные и химические поражения
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Комбинированные радиационные поражения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Квалифицированная и специализированная медицинская помощь.
- •Комбинированные химические поражения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Комбинированные термомеханические поражения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу №4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •1.8. Транспортная иммобилизация
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Оснащение занятия
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •1. Транспортная иммобилизация:
- •Определение и общие вопросы темы
- •Средства транспортной иммобилизации
- •Стандартные транспортные шины
- •Ошибки и осложнения при транспортной иммобилизации
- •Транспортная иммобилизация при повреждениях головы, шеи, позвоночника
- •Транспортная иммобилизация при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника
- •Транспортная иммобилизация при переломах ребер и грудины
- •Транспортная иммобилизация при повреждении верхних конечностей
- •Иммобилизация при ограниченных повреждениях кисти и пальцев.
- •Транспортная иммобилизация при повреждениях таза
- •Транспортная иммобилизация при повреждениях нижних конечностей
- •Иммобилизация при повреждениях голени, стопы и пальцев стопы.
- •Транспортная иммобилизация при множественных и сочетанных повреждениях
- •Повторное использование средств транспортной иммобилизации
- •Дегазация и дезактивация стандартных средств транспортной иммобилизации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Эталоны ответов
- •1.9. Методы и средства обезболивания раненых на этапах медицинской эвакуации
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определения и общие вопросы темы
- •Определение и виды местной анестезии
- •Механизм действия местных анестетиков
- •Осложнения местной анестезии
- •Местные (специфические) осложнения
- •Общие (неспецифические) осложнения
- •Обследование
- •Техника выполнения блокад
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Эталоны ответов
Гнилостная инфекция
Во время Великой Отечественной войны гнилостная инфекция была частым осложнением. А.В. Мельников отмечал гнилостную инфекцию в 37-38% инфекционных осложнений.
Гнилостная инфекция - тяжелое инфекционное осложнение, проявляющееся омертвлением и гнилостным распадом тканей, возникающее в результате жизнедеятельности определенных микроорганизмов. Их описано около 30, к ним относятся кишечная и синегнойная палочки, фекальный стрептококк, энтеробактер, протей, коринобактерии и другие грамотрицательные бактерии.
Если в ране умеренно выражены явления гнойного воспаления, участки некроза невелики, а реактивность организма существенно не снижена, то многие представители этой группы микробов способны играть роль сапрофитов.
Условиями возникновения гнилостной инфекции являются обширные участки некроза тканей, нарушение общей реактивности организма.
Гнилостный распад или гниение - глубокие и сложные изменения белковых и других азотистых веществ. В результате расщепления белков в ране образуются амины: птоамины (трупные амины), гистамин, путресцин. Они вызывают выраженную интоксикацию. Сами микробы токсинов не вырабатывают.
Гнилостная инфекция обычно присоединяется к основному процессу (гнойной или анаэробной инфекции) и утяжеляет состояние раненого: усиливается лихорадка, нарастают вялость, заторможенность, усиливается дистрофия.
Наиболее постоянным и довольно ранним признаком считается появление крайне неприятного, резкого и стойкого запаха из раны. Рана принимает безжизненный вид с грязно-серым, зеленым или черным налетом со скудным отделяемым. Появляются новые очаги некроза, иногда пинцетом или даже тампоном из раны можно извлечь секвестры мышечной ткани, консистенция которых иногда становится полужидкой. На коже в области раны могут появиться темные пятна.
Анаэробная инфекция
Классические формы анаэробной инфекции протекают с участием клостридий. В настоящее время все клостридии по своим свойствам делятся на три группы. К первой группе относятся Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, обладающие выраженными токсикогенными свойствами. Ко второй группе относятся клостридии, обладающие выраженными протеолитическими свойствами: Cl. histolyticum, Cl. falex. Клостридии третьей группы рассматриваются как загрязняющие микроорганизмы (контаминанты): Cl. tertium, Cl. sardelii. Клостридиальные микроорганизмы, как правило, встречаются в ассоциации с представителями аэробной флоры.
К ранним признакам газовой гангрены относятся боли и чувство распирания в ране, сдавления повязкой. Болевые ощущения приобретают постоянный и сильный характер, купирующийся наркотиками. Нарастающая интоксикация приводит к возбуждению и эйфории раненого, которые сменяются психической депрессией, апатией и дезориентацией. Нарастает тахикардия (пульс свыше 120 в минуту) на фоне невысокой температуры - 37,3-37,5 °С (симптом ножниц). Появляется субэктеричность склер и кожного покрова.
О быстро нарастающем отеке вокруг раны свидетельствуют напряженная лоснящаяся кожа, положительный симптом лигатуры. Скапливающийся в подкожной клетчатке газ определяется на основании крепитации, по наличию высокого тимпанического звука при перкуссии и специфическому треску при бритье пораженной области. Местно лоснящаяся бледная пораженная область приобретает красноватый, бронзовый или коричневый оттенок, четко выражен рисунок подкожных вен. Вблизи раны появляются пузыри, наполненные мутноватой жидкостью. Рана сухая, со скудным кровянистым
экссудатом. Отечные пролабирующие мышцы напоминают вареное мясо, не сокращаются, легко рвутся под браншами пинцета. От раны исходит резкий путридный (разложения) запах.
Клиническое течение анаэробной инфекции в большинстве случаев бурное. Нередко через 12 ч развиваются артериальная гипотензия, сердечно-легочная недостаточность, желтуха и анурия (токсикоинфекционный шок).
Анаэробная инфекция подразделяется на простой инфекционный процесс, клостридиальный целлюлит и клостридиальный мионекроз (газовая гангрена).
Простая форма анаэробной инфекции является одной из разновидностей раневой инфекции с гнилостным компонентом. Анаэробы в качестве сапрофитов развиваются в омертвевших тканях, которые приобретают сероватую окраску, инфильтрация и отек выражены слабо. Общая реакция организма незначительная. Полноценной хирургической обработки бывает достаточно для выздоровления.
Клостридиальный анаэробный целлюлит - значительно более тяжелое, глубокое и распространенное поражение тканей. Инфекционный процесс носит локализованный характер, но не имеет ограничительного вала и поэтому склонен к распространению. Выражена общая интоксикация. Имеется скопление газа. Цвет кожи в зоне ранения не изменен, фликтены отсутствуют. Своевременно выполненная адекватная хирургическая обработка раны с полноценной многоцелевой интенсивной терапией позволяет добиться выздоровления.
Клостридиальный мионекроз - наиболее опасная форма анаэробной инфекции. Клинически течение бурное, по типу инфекционнотоксического шока. Местно быстро прогрессирует отек тканей, преобладающий над газовой инфильтрацией. Отечный экссудат имеет геморрагический характер. Пораженная инфекцией область бледная, сине-мраморного цвета, напряжена, холодная на ощупь.
Хирургическое лечение следует начинать с радикальной хирургической обработки раны: удаляют все ткани сомнительной жизнеспособности, выполняют широкую (Z-образную) фасциотомию, рану ведут открытым способом.
К ампутации конечности прибегают по следующим показаниям: утрата жизнеспособности (гангрена), молниеносное течение инфекции, сомнительная или явно функциональная непригодность конечности (многооскольчатые, внутрисуставные переломы костей, повреждения магистральных сосудов и нервов).
Раненым назначают антибиотики широкого спектра действия, противогангренозную сыворотку, инфузионную терапию, форсированный диурез, используют экстракорпоральные методы детоксикации. Важное патогенетическое значение имеет гипербарическая оксигенация.