- •Военно-полевая хирургия Руководство к практическим занятиям
- •Раздел 1. Общая военно-полевая хирургия Оглавление раздела
- •1.1. Предмет, цель и задачи военно-полевой хирургии
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Из истории становления, формирования и развития системы лечебно-эвакуационных мероприятий
- •Этап медицинской эвакуации в системе лечебно-эвакуационных мероприятий. Медицинская сортировка и медицинская эвакуация раненых и больных по назначению
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Особенности построения современной системы лечебно-эвакуационных мероприятий
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •1.2. Учение об огнестрельной ране. Хирургическая обработка огнестрельных ран
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Общие вопросы темы
- •Классификация огнестрельных ранений
- •Раневая баллистика и морфофункциональные изменения в тканях при огнестрельных ранениях
- •Строение огнестрельной раны
- •Патогенез огнестрельной раны
- •Патогенетические основы лечения современной огнестрельной раны
- •Первичный и вторичный шов
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •Ответы на тесты рейтинг-контроля
- •1.3. Травматический шок и травматическая болезнь у раненых
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Патогенез травматического шока
- •Классификация травматического шока
- •Клиническая картина травматического шока
- •Травматический шок протекает в форме двухфазного процесса.
- •I степень (легкая)
- •II степень (средняя)
- •III степень (тяжелая)
- •Характеристика терминальных состояний
- •Терминальное состояние подразделяется на три стадии.
- •Обследование пострадавших с травматическим шоком
- •Общие принципы лечения травматического шока
- •Помощь на этапах медицинской эвакуации
- •Осложнения шока
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •19. Что применяется при энцефалопатиях у раненых с шоком?
- •20. Что можно отнести к осложнениям травматического шока?
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Эталоны ответов
- •1.4. Синдром длительного сдавления
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Классификация сдс (Нечаев э.А., Ревской а.К., Савицкий г.Г., 1993)
- •Патогенез сдс
- •Фазы острой почечной недостаточности
- •Стадия анатомического и функционального выздоровления.
- •Клиническая картина синдрома длительного сдавления
- •Патологическая анатомия
- •Общие принципы оказания помощи
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тестовый рейтинг-контроль знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •1.5. Кровотечение и острая кровопотеря. Методы временной остановки наружного кровотечения
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определения и общие вопросы темы
- •Классификация кровотечений
- •Реакция организма на кровопотерю и определение величины кровопотери
- •Реакция организма на кровотечение проходит в 3 фазы.
- •Определение величины кровопотери
- •Классификация кровоопотери по определению дефицита го (Шеляховский м.В., Батыр л.А., 1967)
- •Комплекс необходимых методов обследования раненого, поступающего с массивной кровопотерей в госпиталь
- •Диагностические приемы 1-й очереди
- •Дальнейшие мероприятия (2-й очереди)
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Принципы оказания помощи раненым с повреждением магистральных сосудов
- •Объем и помощь на этапах медицинской эвакуации
- •Принципы лечения острой кровопотери
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •11. По характеру повреждения сосудистой стенки выделяют:
- •12.Местные симптомы повреждения сосудов:
- •13. На каких стадиях ишемии конечности (по Корнилову) показана ампутация?
- •1.6. Инфекционные осложнения ранений
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •1. Токсичность микроорганизма - это:
- •2. Основными общими проявлениями сепсиса являются:
- •3. Кто был создателем стерильного перевязочного пакета?
- •4. В течении раневого процесса различают фазы:
- •5. Ранний сепсис развивается в течение:
- •Общие вопросы темы
- •Понятие о раневой инфекции. Этиология, патогенез и классификация инфекционных осложнений
- •Этиология раневой инфекции
- •Особенности развития возбудителей в ране
- •Патогенез раневой инфекции
- •Классификация инфекционных осложнений
- •Гнойная инфекция
- •Местная гнойная инфекция
- •Общая гнойная инфекция
- •Особенности сепсиса в период разгара:
- •Классификация сепсиса
- •Анаэробная неклостридиальная инфекция
- •Гнилостная инфекция
- •Анаэробная инфекция
- •Столбняк
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •1.7. Комбинированные радиационные и химические поражения
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Комбинированные радиационные поражения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Квалифицированная и специализированная медицинская помощь.
- •Комбинированные химические поражения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Комбинированные термомеханические поражения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу №4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •1.8. Транспортная иммобилизация
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Оснащение занятия
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •1. Транспортная иммобилизация:
- •Определение и общие вопросы темы
- •Средства транспортной иммобилизации
- •Стандартные транспортные шины
- •Ошибки и осложнения при транспортной иммобилизации
- •Транспортная иммобилизация при повреждениях головы, шеи, позвоночника
- •Транспортная иммобилизация при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника
- •Транспортная иммобилизация при переломах ребер и грудины
- •Транспортная иммобилизация при повреждении верхних конечностей
- •Иммобилизация при ограниченных повреждениях кисти и пальцев.
- •Транспортная иммобилизация при повреждениях таза
- •Транспортная иммобилизация при повреждениях нижних конечностей
- •Иммобилизация при повреждениях голени, стопы и пальцев стопы.
- •Транспортная иммобилизация при множественных и сочетанных повреждениях
- •Повторное использование средств транспортной иммобилизации
- •Дегазация и дезактивация стандартных средств транспортной иммобилизации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Эталоны ответов
- •1.9. Методы и средства обезболивания раненых на этапах медицинской эвакуации
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определения и общие вопросы темы
- •Определение и виды местной анестезии
- •Механизм действия местных анестетиков
- •Осложнения местной анестезии
- •Местные (специфические) осложнения
- •Общие (неспецифические) осложнения
- •Обследование
- •Техника выполнения блокад
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Эталоны ответов
Первичный и вторичный шов
На VII расширенном пленуме ученого совета ГВСУ Красной Армии в апреле 1943 г. была принята единая классификация швов, предложенная Н.Н. Бурденко.
• Первичный шов, который выполняется сразу после завершения первичной хирургической обработки раны.
• Первично-отсроченный или отсроченный первичный шов (через 5-6 дней после операции, до развития грануляций в ране) и при отсутствии воспаления.
• Вторичный ранний шов - на 10-12-е сутки, до развития рубцовой ткани.
• Вторичный поздний шов - через 3 нед; рубцовую ткань перед наложением шва иссекают.
Поскольку швы накладываются на огнестрельную рану, чтобы сократить сроки лечения и улучшить функциональные исходы ранений, следует признать, что эти задачи решаются наилучшим образом применением отсроченного первичного шва. В сущности отсроченный первичный шов сохраняет почти все преимущества первичного шва и в то же время лишен его недостатков. Этот метод практически безопасен. Если его применению препятствуют состояние раны и раненого или оперативно-тактическая обстановка, следует прибегать к раннему вторичному шву.
Методом выбора при завершении хирургической обработки огнестрельной раны в современных условиях и мирного, и военного времени остается отсроченный первичный шов.
Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
Оказание медицинской помощи раненым в военное время осуществляется на основе системы этапного лечения с эвакуацией по назначению. В соответствии с этой системой единый лечебный процесс, т.е. весь комплекс лечебных мероприятий, в котором нуждается раненый, расчленяется на отдельные виды помощи. Каждый вид медицинской помощи характеризуется конкретными задачами и перечнем типовых лечебно-профилактических мероприятий, квалификацией медицинского персонала, оснащением и условиями, которые необходимы для осуществления этих мероприятий.
Первая помощь оказывается санитарным инструктором роты, стрелками-санитарами, а также в порядке само- и взаимопомощи. Для этой цели используются ИПП и аптечка индивидуальная. Санитарный инструктор имеет сумку медицинскую войсковую, которая рассчитана на оказание помощи 25-30 раненым. Широко используются доступные подручные средства, в основном для целей транспортной иммобилизации.
Прежде всего при оказании первой помощи каждая рана должна быть закрыта повязкой, которую называют защитной. Главное значение этой повязки заключается в том, чтобы предохранить рану от загрязнения. «Первичная повязка решает судьбу раненого», - говорил начальник главного Военно-санитарного управления Красной Армии генерал-полковник Е.И. Смирнов. Этим он нацеливал на своевременное и качественное наложение повязок на поле боя, для чего необходимо хорошо обучить каждого военнослужащего приемам первой помощи.
Важным элементом лечения ран, а нередко условием спасения жизни раненого является остановка кровотечения, которую можно осуществить различными способами (пальцевое прижатие сосуда в проекции его, форсированное сгибание конечности, наложение давящей повязки, жгута). Необходимо отдавать себе отчет о вынужденности и опасности наложения жгута, ограниченности времени его пребывания, необходимости постоянного контроля за правильностью его наложения.
Следующим элементом оказания первой помощи является создание для поврежденного участка максимально возможного покоя. Это особенно важно при ранении конечностей, сопровождающихся повреждением кости, так как подвижность отломков сломанной кости вызывает интенсивные болевые ощущения и повреждает ткани в глубине огнестрельной раны. Покой поврежденной конечности достигается наложением различного рода иммобилизующих повязок. Для этих целей широко используются подручные средства, прибинтовывание верхней конечности к туловищу, а поврежденной нижней конечности - к здоровой. При огнестрельных повреждениях таза и позвоночника раненого укладывают на щит, доску, лавку, дверь и т.д.
Большое значение при оказании первой помощи необходимо придавать снятию или уменьшению болевого синдрома.
Для этих целей применяют раствор промедола из шприца-тюбика, находящегося в аптечке индивидуальной. Во время Великой Отечественной войны широко применялась морфин-алкогольная смесь (5 мл 1% раствора морфия на 500 мл водки) по 50 мл на одного раненого. Дача противоболевого средства должна предшествовать проведению транспортной иммобилизации.
В плане предупреждения инфекционных осложнений огнестрельной раны играют большую роль все мероприятия первой помощи (первичная защитная повязка, остановка кровотечения, транспортная иммобилизация, снятие болевого синдрома, прием таблетированных антибиотиков из аптечки индивидуальной).
Доврачебная помощь оказывается фельдшером батальона. В его распоряжении имеются комплект ПФ (полевой, фельдшерский), предназначенный для оказания доврачебной помощи 80-100 раненым и обожженным; комплект Б-1 (перевязочные средства стерильные), рассчитанный на 100 раненых и обожженных; часть комплекта Б-2 (шины), предназначенная на 50 иммобилизаций; кислородный ингалятор КИ-4, ДП-10, ТД-1 и др.
Фельдшер контролирует правильность наложения повязок, жгутов и исправляет их, накладывает стандартные шины и улучшает ранее выполненную транспортную иммобилизацию, проводит ингаляцию кислорода, при необходимости повторяет введение противоболевых средств, а также сосудистых и дыхательных аналептиков (кордиамин 25% 2 мл, кофеин-бензоат натрия 20% 1 мл, эфедрин 5% 1 мл).
Первая врачебная помощь направлена на устранение явлений, непосредственно угрожающих жизни раненого в данный момент, профилактику тяжелых осложнений, обеспечение эвакуации раненых до следующего этапа медицинской эвакуации. При оказании первой врачебной помощи на МПП прежде всего обращается внимание на раненых в состоянии травматического шока, с продолжающимся кровотечением и нарушением дыхания. У них проводится ряд мероприятий по профилактике и лечению дыхательной и сердечнососудистой недостаточности, останавливается наружное кровотечение. Контролируются и исправляются повязки, наложенные жгуты и давящие повязки, средства транспортной иммобилизации, вводятся анальгетики, столбнячный анатоксин, антибиотики. Оказание помощи на МПП завершается заполнением первичной медицинской карточки.
Квалифицированная хирургическая помощь имеет своей целью выполнение хирургических операций и процедур, направленных на сохранение жизни раненого, предупреждение осложнений ранений и борьбу с развившимися осложнениями, на создание условий для восстановления нарушенных и утраченных функций органов и систем, успешного лечения и быстрейшего выздоровления. ОМедБ и отдельный медицинский отряд призваны оказывать квалифицированную хирургическую помощь, в условиях боевых действий чаще всего они не смогут обеспечить всем раненым выполнение ПХО ран.
При минимальном объеме помощи выполняют:
• остановку кровотечения любой локализации;
• операции при анаэробной инфекции;
• операции при повреждениях органов живота, открытом и клапанном пневмотораксе;
• борьбу с асфиксией;
• комплексную терапию шока, острой анемии, травматического токсикоза.
При сокращенном объеме помощи к перечисленным мероприятиям добавляют:
• операции по поводу некровоточащих ранений крупных кровеносных сосудов, сопровождающихся ишемией конечности; первичную ампутацию при некрозе конечности;
• ПХО ран при комбинированных химических и радиационных поражениях;
• ПХО ран со значительным разрушением тканей, при интенсивном загрязнении землей.
Специализированная хирургическая помощь оказывается врачами-специалистами с применением специального оснащения в специализированных лечебных учреждениях или отделениях. Различают следующие виды специализированной хирургической помощи: нейрохирургическую, стоматологическую, офтальмологическую, оториноларингологическую, урологическую, ортопедотравматологическую, легкораненым, гинекологическую, торакоабдоминальную и для обожженных.
Специализированная хирургическая помощь оказывается в военных полевых хирургических госпиталях передовой и тыловой госпитальных баз фронта. Рентгенологическое исследование обязательно. В специализированных госпиталях (отделениях) осуществляют в полном объеме все показанные лечебно-диагностические мероприятия. Выполняется первичная хирургическая обработка ран, если она не была выполнена ранее, лечение осложнений, закрытие ран вторичными швами и т.д. При длительных сроках лечения и отсутствии перспектив восстановления боеспособности раненые эвакуируются в тыл страны.