Глава 8. Дисгормональные заболевания молочных желез 177

С точки зрения воздействия прогестерона непосредственно на молочную железу, чрезвычайно актуальным является его локальное применение в виде геля (Прожестожель). Преимущества использования такого рода терапии оп­ределяет подкожное расположение молочной железы.

Местное назначение геля прогестерона в высоких дозах способствует сни­ жению пролиферации нормальных эпителиальных клеток МЖ прежде всего за счет его антиэстрогенного действия и особенно перспективно с учетом ло­ кального гормоногенеза в молочной железе (см. рис. 5). >.

Накожные аппликации прожестожеля применяют с целью повышения кон­центрации натурального прогестерона в тканях молочной железы. Воздейст­вуя локально на состояние эпителия и сосудистой сети МЖ, прожестожель практически не влияет на уровень прогестерона в плазме крови, а концентра­ция гормона в ткани МЖ в 10 раз превышает соответствующие показатели в системном кровотоке. Это позволяет уменьшить по сравнению с перораль-ным путем введения необходимую дозу препарата.

Прожестожель назначается по 2,5 г геля на кожу каждой молочной желе­зы 1 или 2 раза в день в непрерывном режиме или с 16-го по 25-й дни менст­руального цикла и чаще всего используется при мастодинии и масталгии, независимо от того, являются ли они клиническими проявлениями ДЗМЖ или же развиваются в качестве побочного действия приема гормональных препаратов (оральные контрацептивы, гормонозаместительная терапия и др.).

Отдельно следует остановиться на применении гормональной контрацеп­ции у пациенток с ДЗМЖ. Принципиальным является преимущественное ис­пользование в таких случаях низкодозированных препаратов. Если в отноше­нии высокодозированных КОК высказывается предположение о возможности неблагоприятного воздействия их на молочную железу, то относительно низ­кодозированных — считается установленным, что, снижая частоту доброка­чественных заболеваний молочных желез, гормональные контрацептивы уменьшают риск развития рака молочной железы в 2 раза (Савельева И.С., 1999). В США, например, применение гормональных контрацептивов ежегод­но предупреждает госпитализацию по поводу мастопатии 20 000 женщин (Gompel A. et al., 2000).

Наиболее часто применяемые оральные контрацептивы (Логест, Силест, Фемоден и др.) существенно отличаются по входящему в их состав гестаген-ному компоненту. Гестагены нового поколения (гестоден, норгестимат, дие-ногест) позволили улучшить переносимость пероральных контрацептивов при сохранении их высокой контрацептивной надежности.

Относительно воздействия на молочную железу, особый интерес представ­ляет диеногест — гестаген, входящий в состав препарата Жанин, отличающий­ся от других 19-норстероидов высокой избирательностью взаимодействия с прогестероновыми рецепторами и оказывающий селективное гестагенное дей­ствие без других побочных гормональных и антигормональных эффектов

178 Эндокринная гинекология

(Oettell M., 2002). В отношении данного контингента пациенток чрезвычай­ную клиническую важность представляют выраженные антипролифератив-ные свойства диеногеста, выявленные на этапе преклинических исследований в ходе воздействия низких доз его на клетки рака молочной железы (Oettell M., 2002). Это дает основания считать Жанин контрацептивом первого выбора для женщин с ДЗМЖ.

Упомянутые группы медикаментозных средств с указанием доз и режимов их применения обобщены в таблице 6.

Определяя тактику ведения пациенток с ДЗМЖ, следует подчеркнуть чрез­вычайную важность согласованного взаимодействия специалистов разных специальностей, что представлено в виде алгоритма на рисунке 14.

Рисунок 14. Схема целесообразного взаимодействия врачей различных специальностей при обследовании больных с ДЗМЖ

Только такое взаимодействие может обеспечить, с одной стороны, выявле­ние причинно-следственных взаимоотношений в развитии данной патологии, особенно в случаях сочетания ее с гинекологическими заболеваниями и, соот­ветственно, назначение индивидуализированной патогенетической терапии, а с другой — максимально учесть онкориск и обеспечить своевременное хи­рургическое лечение.

Препараты, рекомендуемые к применению пациенткам с различными формами ДЗМЖ

N2	Группы препаратов. Патогенетическое обоснование их действия	Препараты. Рекомендуемые дозировки и режимы приема
1	Антиоксиданты, витаминные препараты - Ангиопротекторное действие. - Антиэкссудативный эффект. - Мембранопротекторное и мембрано- стабилизирующее действие. - Воздействие на метаболизм ПГ.	1. Аэсцин - 20 мг 2-4 раз/сут 2.Три-Ви Плюс (витамины A, E, С и микроэлементы) - 1 драже 2 раз/сут, 3. Аевит (витамины А.Е) - 1 драже 2 раза/сут 4. Коэнзим композитум 2,2 мл в/м 1-3 раз/нед №5-10 5. Убихинон композитум- 2,2 мл в/м 1-3 раз/нед №5-10 6. Теком 1-2 таб. 4 раза/сут 3 месяца
II	Препараты, действующие на ЦНС - Снижение возбудимости - Повышение порога болевой чувствительности. - Стабилизация нейроэндокринной регуляции.	1. Гелариум гипериум - 1 драже 2-3 раз/сут 2. Персен - аналогично 3. Нервохеель -1 таб 2-3 раз/сут сублингвально вне приема пищи 4. Вертигохеель - аналогично 5. Церебрум композитум - 2,2 мл в/м 1-3 раз/нед №5-10 6. Мебикар 1т аб.З раза /сут 7. Инстенон 1таб. 3 раза/сут
III	Препараты системной энзимотерапии - Иммунномодулирующее и противовоспалительное действие - Тромболитическое действие, улуч­ шение реологических свойств крови, уменьшение проницаемости капилляров - Нормализация липидного обмена - Стимуляция регенерации тканей - Ускорение элиминации токсинов	1. Вобэнзим 5 драже 3 раза/сут 1 месяц, затем Здр. 3 раза/сут 2 месяца 2. Вобэ-Мугос 3 драже 1 раза/сут 1 месяц, затем 1др. 3 раза/сут 2 месяца 3. Флогэнзим 3 драже 3 раза/сут 1 месяц
IV	Препараты улучшающие функцию ЖКТ - Гепатопротекторное действие - Желчегонное действие - Улучшение моторики кишечника - Регуляция экскреторной, эвакуаторной и дезинтоксикационной функции ЖКТ	1. Гепабене 1-2 капе. 2-3 раза/сутки 2. Хепель 1 т. 2-3 раза/сутки 1 месяц 3. Гепар хеель 2,2 мл 1-3 раза в неделю в/м № 10-15 4. Нукс вомика 1 таб. 2-3 раза/сут 1 месяц 5. Аллохол 1 -2 таб. 3-4 раза/сут. 1 месяц 6. Хофитол 2-3 таб. Или 2,5-5 мл 3 раза/сут. 10-20 дней 7. Галстена 10-20 кап. 3 раза/сут 1 месяц
V	Фитопрепараты и препараты, обладающие гормон-рецептор модулирующим действием - стабилизация нейро-обменно-эндокринных отношений	1. Ременс 20 кап. 3 раза /сут 1-3 месяца 2. Мастодинон 30 кап. 2 раза/cvT 1-Змесяца 3. Ив Кер 1та6л. 3 раза/сут 1-3 месяца 4. Овариум композитум - 2,2 мл в/м 1 -3 раз/нед № 5-10
VI	Гормоны и "антигормоны" - антиэстрогенное действие - допаминергическое действие, направленное на снижение уровня пролактина - регуляция локального гормоногенеза в тканях МЖ	1. Антиэстрогены: -Тамоксифен 10-20 мг/сутки 3-6 мес. - Фарестон 10-20 мг/сутки 3-6 мес. - Нольвадекс10-20 мг/сутки 3-6 мес. 2. Агонисты дофаминовых рецепторов: - Парлодел 1/2 или 1 табл./сут 3-6 месяцев - Достинекс 1/2 или 1 табл. 2 раза в неделю 3-6 месяцев 3. Агонисты ГнРГ: - Диферелин 3,75 мг 1 раз в месяц - 2-4 месяца - Золадекс 3,6 мг 1 раз в месяц - 2-4 месяца 4. Низкодозированные КОК - Жанин по контрацептивной схеме 6-12 месяцев - Логест по контрацептивной схеме 6-12 месяцев - фемоден по контрацептивной схеме 6-12 месяцев 5. Гестагены: - Дуфастон (дидрогестерон) - 10 мг с 11-го по 25-й день цикла; - Прожестожель 2,5 г 1-2раза/сут с 16 по 25-й день, или непрерывно - Примолют-нор 5-10 мг/сутки с 16-го по 25-й день цикла - Норколут 5-10 мг/сут с 16-го по 25-й день цикла - Медроксопрогестерона ацетат - аналогично - Ливиал 1 табл/ сут в непрерывном режиме в постменопаузе при климактерических нарушениях

180 Эндокринная гинекология

Литература

1. Прилепская В.Н., Швецова О.Б. Доброкачественные заболевания молочных же­лез: принципы терапии // Гинекология. — 2000. № 6. — С. 201-204.

2. Сидорова И.С., Саранцев А.Н., Пиддубный М.И. и соавт. Состояние молочных же­лез у больных с гиперпластическими процессами и раком эндометрия в постменопа­узе // Акушерство и гинекология. — 2000. — № 3. — С. 53-56.

3. Сметник В.П., Кулаков В.И. Руководство по климактерию. — М.: МИА, 2001. — 685 с.

4. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. — М: МИА, 2001. — С. 556-574.

5. Тарутинов В.И., Рось Н.В. Применение системной энзимотерапии при дисгормо-нальных гиперплазиях молочных желез // Системная энзимотерапия. — К., 2000. — 4 с.

6. Тарутшов B.I. та ствавт. Дисгормональш пперплазп молочних залоз (масто-патп): Методичш рекомендацп. — К., 2001. — 20 с.

7. Eskin В.A., Asbell S.O., Jardines L.. Breast disease for primary care physicians. New-York-London: Parthenon Publishing Group 1999: 65-75.

8. Dupont W.P., Page D.L. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease. N. Engl. J. Med 1997; 312: 146-451.

9. Gompel A., Chaoudt M., Lery D., et al. Maturitas 2000; 35, 1: 343.

10. Russo J., Russo I.H. Role of hormones in human breast development: the menopausal breast. Menopause Biology and Pathobiology / Ed by Lobo R.A. et al. New York 1996: 184-193.

11. Russo I.H, Russo J. IV Europ. congress on menopause / Ed. Birkhauser M., Rozenbaum R.A. Vienna ESKA 1998: 133-142.

12. Schindler A.E., Campagnoli C, et al. Aspects of progestin activity on the breast. Maturitas 1998; 29: 61-5.

13. Smith S.K. Growth factor. Progress in the Management of the Menopause / Ed. by Barry G. Wren). New York-London 1999: 51-54.

14. Yen S.S.C. et all. Reproductive Endocrinology. London: Parthenon Publishing Group 1999: 839 (4^,h edition).

15. WrenB.G. Europ. Menopause J 1995; 2: 13-19.