II. Изолированная задержка менархе (изолированная первичная аменорея).

А. Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм.

1. Приобретенные нарушения (см. п. I.A.).

2. Синдром резистентных яичников.

3. Тестикулярная феминизация (кариотип 46,XY).

4. Синдром поликистозных яичников.

Б. Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм.

Преходящий и хронический дефицит ЛГ и ФСГ (см. п. 1.Б), проявляю­щиеся в пубертатном периоде.

1. Асинхронность созревания гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы.

Глава 4. Нарушения полового развития 85

В. Анатомические аномалии.

1. Агенезия влагалища или матки

2. Препятствия оттоку крови из матки и влагалища (например, инород­ное тело).

Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм

Этиология и патогенез. Первичный гипогонадизм вызван врожденными или приобретенными заболеваниями яичников.

Отличительный признак первичного гипогонадизма — повышенный уро­ вень ЛГ и ФСГ.

Типичная дисгенезия гонад (Синдром Тернера) — самая частая причи­на первичного гипогонадизма. Встречается только у девочек. В 60% случаев синдром обусловлен полной моносомией Х-хромосомы (кариотип 45,Х); в 20% случаев — мозаицизмом (например, 45,Х/46,ХХ) и в остальных случа­ях — аберрацией одной из Х-хромосом. Иногда наблюдаются транслокации между Х-хромосомой и аутосомами (Bryman L, 1998).

Синдром характеризуется множественными пороками развития скелета и вну­тренних органов. Важнейшие признаки: низкорослость, дисгенезия или полное отсутствие яичников. Другие признаки: короткая шея с крыловидными складка­ми; характерное "старушечье" лицо; микрогнатия; оттопыренные, низко располо­женные уши; готическое нёбо; низкая линия роста волос на затылке; бочкообраз­ная или плоская грудная клетка; широко расставленные, недоразвитые соски; непропорционально маленькие ноги; О-образное искривление рук (деформация локтевых суставов); Х-образное искривление ног; лимфатические отеки кистей и стоп; множественные пигментные невусы; уплощенные ногти на руках. У 38% больных встречаются аномалии развития почек и мочеточников, у 16% — поро­ки развития сердечно-сосудистой системы (Albanese A., Stanhope R., 1995).

Наружные половые органы, так же как и внутренние, гипопластичны, име­ется выраженный половой инфантилизм. По данным УЗИ, гонады представ­ляют собой тонкие (шириной около 0,3-0,5 см) соединительнотканные тяжи.

Гормональные изменения: уровни ЛГ и ФСГ значительно повышены в первые 3-4 года жизни, к 5-8 годам они снижатся до возрастной нормы, а позже вновь возрастают (сначала ФСГ, затем ЛГ).

Диагностика. Типичные признаки синдрома Шерешевского-Тернера име­ются при рождении. Дети, родившиеся в срок, отличаются малой массой тела (до 2600-2800 г), своеобразными отеками рук и ног, которые вскоре проходят без лечения. У детей, подростков и взрослых диагноз ставится на основании внешнего вида пациентов, отсутствия полового хроматина.

Дифференциальная диагностика. Синдром Тернера нужно отличать от смешанной дисгенезии гонад, чистой дисгенезии гонад 46,ХХ и 46,XY и син­дрома Нунан:

а) при смешанной дисгенезии гонад с одной стороны выявляется яичко, а с другой — тяжевидная гонада;

86 Эндокринная гинекология

б) при чистой дисгенезии гонад с двух сторон выявляются тяжевидные го­ нады, но кариотип нормальный: 46,ХХ либо 46,XY;

в) синдром Нунан, в отличие от синдрома Тернера, встречается у обоих полов. Это моногенное заболевание с аутосомно-доминантным наследовани­ ем; при цитогенетическом исследовании аномалии кариотипа не выявляются. У девочек с синдромом Нунан функция яичников, как правило, не нарушена; иногда снижены уровни гонадотропных гормонов.

Стёртая дисгенезия гонад

Само название свидетельствует о значительной вариабельности клиничес­ких проявлений этой формы. Причиной заболевания является также наличие хромосомной аномалии. Наиболее часто при этом типе дисгенезии гонад име­ет мозаичный характер 45,Х/46,ХХ. Как правило, тяжесть клинических прояв­лений зависит от процентного соотношения нормального и аберрантного кле­точных клонов. Чем выше процент клона 45,Х, тем ближе больные по внешнему виду и клинической картине заболевания к больным с синдромом Шерешевского-Тернера. Превалирование нормального клеточного клона 46,ХХ сглаживает соматические признаки типичной формы дисгенезии гонад. У больных реже отмечается низкий рост, может наблюдаться недостаточное, но спонтанное развитие вторичных половых признаков при наличии первич­ной аменореи; у 20% больных в нормальные сроки наступает менархе, а у 10% больных отмечаются относительно регулярные менструации в тече­ние до 10 лет после менархе, которые затем переходят в олигоменорею и вто­ричную аменорею. Наружные и внутренние половые органы гипопластичны (Albanese A., Stanhope R., 1995).

Чистая дисгенезия гонад

Для этой формы дисгенезии гонад характерны нормальный рост, отсут­ствие соматических пороков развития, недоразвитые вторичные половые признаки и выраженный половой инфантилизм. Телосложение варьирует от евнухоидного до интерсексуального. Кариотип больных чаще всего 46,ХХ или 46,ХУ (синдром Свайера). Гонады представляют собой фиброз­ные тяжи, в которых иногда имеются элементы стромы (Meyers-Seifer C.H., SeiferD.B., 1997).

Причины возникновения чистой формы дисгенезии гонад с кариотипом 46,ХХ неясны до сих пор.

Диагноз ставят на основании клинической картины заболевания, эхоско-пии органов малого таза, определении кариотипа и полового хроматина, лапа­роскопии.

При кариотипе 46,ХУ отмечается повышенная частота возникновения гор-мональноактивных опухолей в дисгенетических гонадах. В связи с этим необ­ходимо обязательное удаление дисгенетических гонад при кариотипе 46,ХУ и отсутствии полового хроматина.