(Продолжение)

20 Блок органов отводят вверх, уретру обнажают и пересекают на уровне

леватора.

21 Пересекают влагалище.

22 Прямую кишку пересекают на уров- не леватора или выше (если есть воз- можность).

23 Показана полость малого таза после полной экзентерации. Влагалище ушито рассасывающейся нитью 0. Культя прямой кишки готова к наложению ана­стомоза с нисходящим отделом толстой киш­ки. Будет также выполнена уростомия по Коек (см. гл. 10, стр. 464).

24 Сформированы приводящее и отво- дящее устья. Обратите внимание на две полоски синтетической поли-гликоловой сеточки, проведенные через окна в брыжейке к приводящему и отводящему ко­ленам, вплотную к устьям. Буквы А—А', В—В' и С—С обозначают порядок наложения швов, с помощью которых будет сформирован ок­руглый резервуар, который предпочтительнее трубчатого.

25 Формирование накопительного ре- зервуара завершено. Своим отводя- щим коленом он подшит к подкож­ным тканям полигликоловой нитью 3/0. Из по­лости наружу выведен катетер, который на 3 недели фиксируют швом нейлоновой нитью 1/0, чтобы предотвратить его смещение.

Рядом с созданным по Коек накопительным резервуаром размещен закрытый катетер, ко­торый выведен наружу и тоже фиксирован швом на такой же срок. Обратите внимание, что оба мочеточника соединены с приводящим устьем методом «слизистая со слизистой» и в них вве­дены эластичные J-образные катетеры. Выво­дящий катетер в течение трех недель необхо­димо промывать каждые 2-4 ч для предотвра­щения его закупоривания слизью.

454

455

ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ (ТОТАЛЬНАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ)

(ОКОНЧАНИЕ)

26 На сагиттальном разрезе изображен J-образный резервуар из толстой кишки, соединенный анастомозом с прямой кишкой с помощью сшивающего аппа-ратм. Формирование колостомы завершено.

27 В разрезе малого таза показан сфор- мированный анастомоз. Видно уши- тое влагалище.

28 Начинают формирование J-образ-

ного лоскута сальника. Сальник от- секают от большой кривизны же­лудка. Желудочно-сальниковую артерию не затрагивают.

29 Лоскут сальника перемещен в по- лость малого таза для закрытия дна.

30 На сагиттальном разрезе видно, как лоскут сальника закрывает полость таза и поддерживает петли тонкой кишки. Сформированный из толстой кишки J-образный резервуар соединен анастомозом с прямой кишкой. В — влагалище.

31 Изображена колостома, наложен- ная на поперечную бодочную киш-

ку. Моча отводится в накопитель­ный резервуар, сформированный по Kock. J-образный резервуар анастомозирован с пря­мой кишкой. П — почка.

456

457

ФОРМИРОВАНИЕ ИЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ J-ОБРАЗНОГО РЕЗЕРВУАРА ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

При оперативном лечении рака женских ге­ниталий часто удаляют ректосигмовидный от­дел толстой кишки. Потом выполняют рекон­структивные операции типа выведения нару­жу конечного участка сигмовидной кишки или очень низкой колоректостомии. После этих операций у пациенток могут происходить не­желательно частые опорожнения кишечника, до 6—8 раз в сутки. Назначение опиатов для решения этой проблемы может породить про­блему наркотической зависимости.

Цель описываемой операции состоит в со­здании калового резервуара, который позво­лит уменьшить частоту опорожнений кишеч­ника и устранит необходимость применения лекарств.

Физиологические последствия. Созданный резервуар обеспечивает увеличенную емкость для накопления каловых масс. При этом уве­личивается реабсорбция жидкости, и стул при­обретает оформленный характер, сохраняя при этом мягкость. Пациентка ощущает ос­лабление тенезмов.

МЕТОДИКА:

1 Нисходящая толстая кишка достаточно мобилизована. Для наложения колорек-тостомы по принципу «конец в бок» ме­тодом Strasbourg-Baker выбран соответствую­щий участок. Он должен иметь длину не менее 20 см. Такие размеры позволят сформировать восходящий и нисходящий отделы J-резервуара длиной по 10 см.

В нижней точке будущего резервуара, на про-тивобрыжеечном крае, делают колотое отверстие. В него вводят аппарат для автоматического на­ложения анастомоза, который соединяет стенки резервуара на расстоянии 5 см.

Предупреждение. Для наложения анастомоза «конец в бок» по методу Strasbourg-Baker важно хорошо мобилизовать поперечный и нисходящий отделы толстой кишки, чтобы избежать натяже­ния. Многие пациентки, которым производится данная операция, ранее подверглись облучению тазовой области. Поэтому у них следует стре­миться сохранить невредимыми нижнюю бры­жеечную артерию и ее верхние геморроидаль­ные ветви, которые будут кровоснабжать анас­томоз, способствуя заживлению и уменьшая ве­роятность расхождения швов и образования сви­щей. Хотя можно применять обычную технику наложения швов, но использование специаль­ного аппарата уменьшает травматизацию тканей, способствует точности наложения швов и зна­чительно сокращает время операции. Если па­циентка ранее подверглась облучению или у нее имеются какие-либо воспалительные изменения кишечника, ей следует наложить временную от­водящую колостому, которая должна функцио­нировать до полного заживления анастомоза, обычно в течение 8 недель.

2 Повторное, более глубокое введение ап­парата через это же отверстие для даль­нейшего соединения стенок еще на 5 см часто бывает затруднено. Удобнее сделать два небольших отверстия, по одному в каждом от­деле, с противоположной стороны, и ввести в них бранши аппарата, завершив соединение, на­чатое снизу. Эти небольшие отверстия затем легко закрыть с помощью другого степлера.

458

459

ФОРМИРОВАНИЕ ИЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ J-ОБРАЗНОГО РЕЗЕРВУАРА ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

(ОКОНЧАНИЕ)

З По краям отверстия в нижней точке J-резервуара и краям культи прямой кишки накладывают кисетные швы ней­лоном 2/0.

Через заднепроходное отверстие вводят ап­парат для наложения анастомоза «конец в ко­нец». Аппарат раскрывают, кисетные швы за­тягивают вокруг центрального стержня. Аппа­рат закрывают, активируют, и края анастомоза оказываются соединенными.

4 Через отверстие виден сформированный J-образный резервуар.

460

461

ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ ПО КОСК

Данная операция может быть проведена паци­енткам, у которых отсутствует функция моче­вого пузыря из-за облучения либо ввиду хирур­гического удаления. Операция заключается в создании из подвздошной кишки накопитель­ного резервуара для мочи с целью последую­щего наружного ее выведения.

Операцию предложил Nils Kock в 1982 г., и она заключалась в создании простой накопи­тельной уростомы. Donald Skinner модифици­ровал операцию, исключив рефлюкс мочи. Дан­ная модификация полностью отвечает потреб­ностям онкогинекологов.

Физиологические последствия. Skinner и со-авт. показали, что создаваемый внутренний ре­зервуар для мочи, способный заменить отсут­ствующий мочевой пузырь, должен отвечать следующим требованиям: 1) вмещать 500— 1000 мл жидкости; 2) обеспечивать низкое внут­реннее давление после наполнения; 3) устра­нять кратковременные подъемы давления; 4) со­здавать истинное удержание мочи; 5) обеспе­чивать легкость катетеризации и опорожнения; 6) предотвращать рефлюкс мочи.

Как оказалось, слизистая оболочка под­вздошной кишки хорошо адаптируется к моче. Величина ворсинок в кишке постепенно умень­шается, и со временем они совершенно упло­щаются, что устраняет абсорбцию из мочи электролитов.

Предупреждение. Для выполнения операции необходимы определенные условия: 1) доста­точная функция почек (уровень креатинина ниже 3,0 мг/дл); 2) достаточная длина тонкой кишки (чтобы удаление 80 см подвздошной кишки не привело к развитию синдрома укоро­ченного кишечника) и 3) желание самого па­циента подвергнуться данной операции, при­чем, сознавая степень сопутствующего риска (в 10-15% возможны нарушения планируемых

функций, что требует дополнительных хирур­гических вмешательств).

Низкое давление внутри резервуара и высо­кое в устьях предотвращает рефлюкс и позво­ляет пациентке удерживать мочу. В соответствии с законом Лапласа низкое давление внутри ре­зервуара сохраняется и при больших объемах жидкости.

Для выполнения этой операции оптималь­ным является срединный разрез. Место нало­жения стомы должно быть определено еще до операции. У молодых стройных женщин мы предпочитаем делать это сразу выше линии ро­ста лобковых волос. У пожилых или ожирев­ших пациенток отверстие обычно формирует­ся выше, чтобы облегчить катетеризацию. Хи­рург не должен быть ограничен в своих дей­ствиях принятым до операции решением, ибо может оказаться, что длина брыжейки не по­зволяет разместить резервуар в намеченном месте. Отсутствие наружных мочеприемников снимает проблему их укрытия. Когда данная операция выполняется в сочетании с полной тазовой экзентерацией, то последняя должна выполняться в первую очередь. Для смещения петли подвздошной кишки должны быть устра­нены все внутрибрюшные спайки.

Таким образом, в онкогинекологической практике мы применяем операцию Коск в мо­дификации Skinner по медицинским показаниям в 85% случаев для предотвращения инфицирую­щего рефлюкса и поражения верхних мочевых путей, которые обычно сопутствуют пересадкам мочеточников в петли тонкой и толстой кишок, и в 15% случаев — для улучшения качества жиз­ни. Устранение наружного мочеприемника со всеми сопутствующими проблемами (запах, не­удобство) оказывает положительный эффект на самочувствие и самоощущение пациенток, в том числе и в сексуальном отношении.

463

ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ ПО КОСК

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 Изображены восходящая ободочная киш­ка, слепая кишка и терминальный отдел подвздошной кишки. Заметьте, что бры­жейку рассекают в малососудистом участке Treves после разделения подвздошной кишки. Разрез по брыжейке проходит латеральнее под-вздошно-ободочно-кишечной артерии и меди-альнее верхней брыжеечной артерии. Крово­снабжение всего резервуара Коск обеспечива­ется верхней брыжеечной артерией и ее ветвя­ми. У верхнего края будущего резервуара уда­ляется участок кишки длиной 5 см с прилегаю­щим участком брыжейки. Это нужно для пос­ледующего перемещения отводящего участка кишки к месту, избранному для наложения уро-стомы. Отмеряют и отмечают первые 17 см киш­ки, из которых будет сформировано отводящее колено и отводящее устье. Следующий участок кишки длиной 22 см будет являться первой по­ловиной U-образного резервуара, а второй уча­сток, также длиной 22 см, будет второй поло­виной резервуара. Последние 17 см кишки пой­дут на формирование приводящего колена и при­водящего устья.

2 Два участка кишки длиной по 22 см со­единяют друг с другом U-образно узло­выми швами полигликоловой нитью 3/0. Полость кишки вскрывют электрокаутером в указанном пунктирной линией направлении, примерно на расстоянии 2 см от места при­крепления брыжейки. Линия рассечения рас­пространяется на 5 см на оба колена: приво­дящее и отводящее. При рассечении проис­ходит электрокоагуляция мелких сосудов по краям разреза.

ЗНа заднюю стенку резервуара с помощью прямой тонкой кишечной иглы наклады­вают обвивной шов полигликоловой ни­тью 3/0. Потом между первым рядом наклады­вают второй ряд таких же швов.

4 Начато формирование приносящих и выносящих устьев. В брыжейке создают отверстие (окно Deaver) длиной 8 см в соответствии с правилом Hendren, которое ут­верждает, что в брыжейке, примыкающей к стенке тонкой кишки, можно сделать отвер­стие длиной 4 см без риска вызвать некроз этого участка кишки. Причина — обильное коллатеральное кровоснабжение кишки. От­верстие длиной 8 см необходимо для атрав-матичной инвагинации и предупреждения об­ратного выхода инвагината. В просвет кишки вводят окончатый зажим, а маленьким зажи­мом снаружи участок стенки кишки вводят между браншами первого зажима. За 10—15 минут до начала этого этапа начинают внутривенное введение папаверина (300 мг в 500 мл изотонического раствора) для обеспече­ния релаксации кишечной мускулатуры и мяг­кой атравматичной инвагинации кишки. Следу­ет ожидать некоторого падения артериального давления, не превышающее 20 мм. рт. ст. для си­столического и 10 мм. рт. ст. для диастоличес-кого давления.

Через отверстие Deaver проводят полоску по-лигликоловой сетки шириной 2 см. После пол­ного сформирования устья сетка будет фикси­рована швами.

5 Продолжают инвагинацию под воздей­ствием мягких миорелаксантов. Участок кишки втягивается на расстояние 6—7 см.

6 В устье введен сшивающий аппарат ТА-55 4,8 мм, с помощью которого на стенки устья, на 2 и 10 часах, накладывают два ряда скобок.

464

465

ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ ПО КОСК

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

7 Стенки устья сшивают другим степлером между собой дважды, на 2 и 10 часах. Дан­ный аппарат не имеет лезвия. Внутрен­ний ряд скобок удаляют и это является пре­имуществом, поскольку не остается сквозных отверстий.

8 Есть другой способ формирования усть­ев. В задней стенке резервуара делают ма­ленькое отверстие. В это отверстие и в просвет устья вводят аппарат и сшивают обе стенки. Образовавшиеся сквозные отверстия должны быть ушиты узловыми швами полигли-коловой нитью 3/0 и только затем можно вы­полнять следующие этапы операции. Обратите внимание, что синтетическая сеточка в отвер­стии брюшины все еще не подшита.

9 Завершено формирование приводящего и отводящего устьев. Заметьте, что две по­лоски полигликоловой сеточки проведе­ны через отверстия в брыжейке приводящего и отводящего колен кишки. Буквы А—А', В-В', С—С обозначают порядок наложения швов, ко­торые сформируют округлый резервуар, кото­рый предпочтительнее цилиндрического.

10 Резервуар все еще раскрыт. Через от- водящее устье с внутренней стороны проведен отводящий катетер. Он по­зволяет точно и плотно подшить сетчатую по­лоску в месте инвагинации узловыми швами по-лигликоловой нитью 3/0. Это надежно закроет само место инвагинации и предотвратит обрат­ный выход инвагината.

11 Накладывают швы в точках А-А', В— В', С-С.

12 Стенки резервуара закрывают обвив- ным швом полигликоловой нитью 3/0. Над первым рядом швов затем накла­дывают второй такой же ряд.

466

467

ОТВЕДЕНИЕ МОЧИ ПО КОСК

(ОКОНЧАНИЕ)

13 На полностью сформированном pe- зервуаре полигликоловая сетка укреп- лена над местами инвагинаций. В при­водящем колене кишки создают два отверстия. Через эти отверстия вниз по приводящему ко­лену через приносящее устье внутрь резервуа­ра вводят два эластичных J-образных катетера. Оба мочеточника подшивают к отверстиям, причем предварительно стенки мочеточников надсекают на глубину приблизительно 3 см.

14 J-образные катетеры проведены че- рез мочеточники в почечные лохан- ки. Мочеточники подшиты к прово­дящему колену кишки двумя слоями швов. Первый слой отдельных швов полигликоло-вой нитью 4/0 соединяет слизистые оболоч­ки. Второй слой накладывют между серозны­ми оболочкам мочеточников и кишки. Внут­ривенно вводят 3 мл индигокармина. Тща­тельно осматривают линию швов, чтобы убе­диться в ее герметичности. Обратите внима­ние, что концы мочеточниковых катетеров на­ходятся в просвете резервуара. Их изогнутые концы подтверждают, что они именно в по­лости, а не в устье.

15 Отводящее колено кишки выводят наружу через отверстие в коже по нижнему краю пупка. Для удержания выводящего катетера оно дополнительно плот­но охвачено полоской полигликоловой сетки. Обе эти меры — выведение наружу через узкое отверстие и охватывание сеткой — имеют це­лью сузить просвет отводящего колена и, та­ким образом, повысить в нем давление, чтобы оно как можно больше превосходило давление в самом резервуаре. Края колена фиксируют швами к наружному листку влагалища прямой мышцы живота.

16 Отводящее колено выведено наружу в области пупка и подшивается к кра- ям кожной раны.

17 Отводящее суженное колено кишки подшито к краям пупочного отвер- стия.

18 Выводящий катетер введен через от- водящие колено и устье внутрь ре- зервуара. Наружное отверстие сфор­мировано в области пупка. Справа изображены приводящие колено и устье с мочеточниками. Эластичные J-образные катетеры выходят из по­чечных лоханок, идут по мочеточникам, через приводящие колено и устье в полость резервуа­ра. Спустя три недели после операции их уда­ляют при цистоскопии.

Одновременно можно удалить закрытый дре­наж, который во время операции располагает­ся возле самого резервуара. Он необходим до полного заживления всех швов.

468

469

ФОРМИРОВАНИЕ ВЛАГАЛИЩА ИЗ J-ОБРАЗНОГО ЛОСКУТА САЛЬНИКА

Операции по созданию нового влагалища на протяжении многих лет являются общепри­нятыми. Mclndoe описал методику операции для случаев, когда и мочевой пузырь, и пря­мая кишка находятся на своих обычных мес­тах (см. гл. 2, стр. 91). Но эта методика не­приемлема для пациенток, которые подверг­лись полной тазовой экзентерации с последу­ющей колоректостомией или без нее. Для та­ких случаев Berek и Hacker продемонстриро­вали возможность формирования передней стенки влагалища из лоскута сальника.

Изменяя форму лоскута сальника, который обычно используют для прикрывания дна ма­лого таза после полной тазовой экзентерации (с низкой колоректостомией или без нее), хи­рург может формировать цилиндр, создавая тем самым все стенки влагалища. Затем этот ци­линдр подшивается ко входу во влагалище, вы­стилается кожным лоскутом и становится впол­не нормально функционирующим влагалищем.

Физиологические последствия. Стенки влага­лища создаются из сальника, который иннер-вируется блуждающим нервом. Обычно меха­нические воздействия на сальник (подергива­ние, растяжение) не вызывают приятных ощу­щений, которые обычно сопутствуют полово­му акту. Тем не менее 40% пациенток, которые подверглись данной операции, сообщали об ощущениях оргазма.

МЕТОДИКА:

1На этом сагиттальном разрезе показан малый таз пациентки после операции пол­ной экзэнтерации тазовых органов. В дан­ном случае сформирован очень низкий анас­томоз между нисходящим отделом толстой киш­ки и культей прямой кишки. Сохранены самые нижние отделы влагалища и уретры, располо­женные на уровне леватора и ниже его. Лоскут сальника смещен книзу и подшит сзади к мысу крестца, а спереди — к лонному сочленению.

2 В верхней части рисунка виден лоскут сальника, выполняющий роль поддерж­ки тазового дна, и лежащие на нем пет­ли тонкой кишки. В нижней части рисунка изображена дистальная часть лоскута, свер­нутая в цилиндр. На боковую стенку цилинд­ра накладываются отдельные швы полигли-коловой нитью 3/0.

470

Другим физиологическим последствием яв­ляется возникновение гормональных эстроге-новых рецепторов в коже пересаженного лос­кута. Этот лоскут обычно берут в области яго­диц или бедер, где таких рецепторов нет, но со временем он становится гистологически нео­тличим от нормальной слизистой влагалища. До сих пор не подтверждено, что причиной этого может быть применение препаратов эстрогена.

Предупреждение. При формировании влага­лища непосредственно сразу после полного уда­ления тазовых органов, до пересадки кожного лоскута, следует быть уверенным в надежности гемостаза раневой поверхности. Если полной уверенности нет, то сформированную из саль­ника полость надо заполнить марлей или мяг­ким муляжом, покрытым кондомом. Кожный лоскут можно пересаживать через 6—12 дней, когда опасности кровотечения уже не будет.

После пересадки кожного лоскута вновь сформированное влагалище необходимо удер­живать в растянутом состоянии до полного за­живления. Для этого в течение 6 месяцев сле­дует носить эластичный мягкий муляж, извле­кая его только перед половыми сношениями. Затем, если пациентка не живет регулярной половой жизнью, муляж следует вводить толь­ко на ночь.

ЗНа этом рисунке промежности показаны вульва и вход во влагалище. Стенка саль­никового цилиндра подшивается ко входу во влагалище отдельными швами полигликоло-вой нитью 3/0.

4 Полностью сформированный из лоскута сальника цилиндр подшит ко входу во вла­галище.

471

ФОРМИРОВАНИЕ ВЛАГАЛИЩА ИЗ J-ОБРАЗНОГО ЛОСКУТА САЛЬНИКА

(ОКОНЧАНИЕ)

5 Показано взятие кожного лоскута. РКП — расщепленный кожный лоскут.

6 Взятый лоскут кожи расправлен. Пластич­ный влагалищный муляж нужных разме­ров сформирован и помещен в кондом. Муляж обертывают кожным лоскутом, и края лоскута соединяют узловыми швами полигли-коловой нитью 4/0.

7 Покрытый кожей муляж вводят внутрь сальникового цилиндра.

8 На сагиттальном разрезе показан J-образный лоскут сальника, часть которого формирует тазовое дно, а другая часть — наружные стенки нового влагалища. Покрытый кожным лоскутом влагалищный муляж введен во вновь сформированное влагалище.

9 Большие половые губы легко, без натя­жения соединяют несколькими узловыми швами нейлоновой нитью 2/0 на 10 дней. Между швами виден край кондома, покрываю­щего влагалищный муляж.

На 10-й день после операции пациентку вновь обследуют в операционной под наркозом. Снимают швы на вульве, извлекают муляж, и тщательно обследуют кожный лоскут, высти­лающий новое влагалище.

В последующем пациентка должна носить мягкий эластичный влагалищный муляж на протяжении 6 месяцев. Его следует ежедневно извлекать, обмывать и после спринцевания вла­галища вставлять обратно.

Если пациентка не будет вести регулярную половую жизнь и/или пользоваться муляжом, это приведет к сужению вновь созданного вла­галища.

472

473

ФОРМИРОВАНИЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ УРОСТОМЫ ИЗ ПОДВЗДОШНОЙ И ТОЛСТОЙ КИШОК

ПО MIAMI

Данная операция часто применяется у онко­логических больных для отведения мочи. Чис­то физическая особенность создаваемого резер­вуара состоит в том, что давление мочи в ре­зервуаре ниже, чем в мочеточниках и отводя­щем колене, и это устраняет возможность реф-люкса мочи. Тем самым уменьшается вероят­ность хронических воспалительных заболеваний почек. Операция позволяет избежать примене­ния наружного мочеприемника и связанных с ним неудобств и, таким образом, повысить ка­чество жизни пациенток.

Физиологические последствия. В накопитель­ном резервуаре будет создаваться давление, не превышающее 30 мм вод. ст. В мочеточниках в норме давление составляет около 60 мм вод. ст. При такой разнице невозможен или возможен очень небольшой рефлюкс из резервуара в поч­ки, одновременно обеспечивается хорошее удержание мочи.

Удаление на большом протяжении тонкой и толстой кишок может вызвать различные фи­зиологические изменения со стороны желудоч­но-кишечного тракта. Отсутствие толстой киш­ки способно привести к возникновению жид-

кого стула. Отсутствие конечного отдела под­вздошной кишки ведет к нарушениям обмена солей, жирорастворимых витаминов и витами­на В₁₂. Отсутствие илеоцекальной перегородки вызывает рефлюкс инфицированного содержи­мого толстой кишки в тонкую, приводя к вос­палению последней и различным метаболичес­ким изменениям.

Предупреждение. Кровоснабжение форми­руемого резервуара зависит от состояния под-вздошно-ободочно-кишечной артерии, осо­бенно правых ее ветвей, а также от средней ободочно-кишечной артерии. Все эти сосуды анастомозируют с краевой артерией толстой кишки. Поэтому крайне важно их не повре­дить. Соединять мочеточник с резервуаром надо осторожно, причем для предупреждения рефлюкса хирург должен выдвинуть конец мочеточника на 3 см в полость резервуара. Мы изменили место выведения на брюшную стен­ку отводящего колена резервуара. Вместо пра­вого нижнего квадранта теперь оно распола­гается в области пупка. Это дает лучший кос­метический эффект и уменьшает вероятность недержания мочи.

475

ФОРМИРОВАНИЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ УРОСТОМЫ ИЗ ПОДВЗДОШНОЙ И ТОЛСТОЙ КИШОК

ПО MIAMI