Терапии

Влагалищное внутриполостное облучение про­водится по двум показаниям: 1) лечение карци­номы влагалища, аденокарциномы эндометрия; 2) дополнение лучевой нагрузки в точке А на изодозной кривой.

Для создания оптимальной изодозной кри­вой с наименьшей дозой на поверхности следу­ет использовать цилиндрический источник наи­большего размера, который может удобно раз­меститься во влагалище. Внутриматочный эн-достат вводят через цилиндр и заполняют луче­выми источниками на глубину полости матки. Если матка отсутствует, облучают только вла­галище.

Цель внутриполостной лучевой терапии вла­галища состоит в облучении канала влагалища в дозе, составляющей 4000 рад на глубине 1,5 см.

МЕТОДИКА:

1 Цилиндрические источники разного диа­метра легко формируются из пластика. Они должны быть устроены так, чтобы их можно было добавлять один к другому, фор­мируя цилиндр нужной длины.

Физиологические последствия. Те же, что и

после любого облучения нормальных и злока­чественных тканей.

Предупреждение. Цилиндрические источни­ки должны быть сконструированы таким обра­зом, чтобы они полностью заполняли канал влагалища, но не выступали в область преддве­рия, где они могут вызывать повреждения боль­ших и малых половых губ.

Для фиксации источников и предотвращения их смещения из влагалища половые губы обыч­но сшивают по средней линии.

2 Если применяется внутриматочный эн-достат, то его надо вводят до самого дна полости матки, а уже потом на него на­низывают влагалищные цилиндрические ис­точники. Лучевые источники должны распо­лагаться таким образом, чтобы формировать желаемые изодозные кривые для влагалища, шейки и тела матки.

388

389

УСТАНОВКА ВНУТРИМАТОЧНОГО АФТЕЛОУДИНГОВОГО ЭНДОСТАТА ДЛЯ ВНУТРИПОЛОСТНОИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Карцинома шейки матки хорошо поддается лучевой терапии. С помощью только наружно­го облучения трудно подвести к шейке необхо­димые дозы. Поэтому необходимо дополнитель­но использовать внутриполостное облучение шейки матки, которое обеспечит максималь­ную лучевую нагрузку на шейку матки, ниж­ний маточный сегмент, параметрий и верхнюю часть влагалища.

Внутриполостное облучение не предназна­чено для воздействия на стенки таза. Это зада­ча наружного облучения. Наблюдения показы­вают, что правильное использование парацер-викального и внутриматочного облучения в сочетании с наружным облучением дает хоро­шие результаты даже при распространенном раковом процессе.

Цель процедуры — ввести в матку источник облучения с симметрично расположенными па-рацервикальными источниками, которые обес­печат максимальное облучение шейки матки и одновременно предохранят от излишней луче­вой нагрузки прилегающие участки мочевого пузыря и прямой кишки.

МЕТОДИКА:

1 Во влагалище вводят широкое заднее зер­кало. Шейку матки захватывают за перед- нюю губу широкозубыми щипцами типа Мюзо. Однозубые щипцы травмируют опухоле­вую ткань и их применять не следует. Находят отверстие цервикального канала и определяют глубину и направление полости матки. С помо­щью дилататора цервикальный канал расширя­ют до 6 мм.

2 В полость матки до самого дна вводят эн-достат. Если происходит перфорация, и положение эндостата вызывает сомнение, следует выполнить диагностическую лапаро­скопию и под ее контролем вернуть эндостат в полость матки.

Физиологические последствия. Те же, что и

после любого облучения злокачественных тканей.

Предупреждение. Перед введением внутри-полостного аппликатора очень важно иденти­фицировать отверстие цервикального канала, эндоцервикальный канал и полость эндометрия. Это может стать самым трудным этапом опе­рации. Отверстие цервикального канала обыч­но располагается кзади более, чем кажется, по­скольку злокачественные ткани распространя­ются с верхней губы и изменяют конфигура­цию шейки.

Маточный эндостат вводят на всю длину эн-дометриального канала.

Источники выбираются такие, чтобы они прилегали к своду влагалища и расстояние между поверхностями двух из них было около 3 см. Верхний отдел влагалища не должен быть сужен.

Для того, чтобы создать максимальное рас­стояние между мочевым пузырем, прямой киш­кой и источниками облучения, следует затам-понировать влагалище марлей.

3 Выбирают размер источников для введе­ния во влагалище. Он должен быть наи­большим, позволяющим разместить ис­точники симметрично во влагалищных сводах. Верхний отдел влагалища не должен быть су­жен. Положение источников в сводах влагали­ща фиксируют путем блокировки аппликатора.

4 Влагалище тампонируют марлей, чтобы создать максимальное расстояние меж­ду мочевым пузырем и источниками об­лучения.

390

391

АФТЕЛОУДИНГОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ ТАЗА В ПОВЫШЕННЫХ ДОЗАХ

Иногда во время операции полного удаления органов малого таза обнаруживают тесную связь края опухоли со стенкой таза или после операции на стенке таза остаются микрооча­ги опухолевой ткани. В таких ситуациях реко­мендуется дополнительно облучать ложе опу­холи, даже если пациентка уже прошла пол­ный курс дистанционной и внутриполостной лучевой терапии.

Физиологические последствия. После полного курса дистанционной лучевой терапии в дозе 5000 рад и дополнительной дозы от внутриполостного облучения часто оказывается, что опухоль на стенке таза не получила достаточной для ее раз­рушения лучевой нагрузки. Фактически при боль­шинстве используемых методов лучевой терапии стенка таза редко получает дозу, превышающую 5600 рад. После тотальной тазовой экзентерации могут оставаться очень мелкие участки опухоле­вой ткани. Проводить дополнительное наружное

МЕТОДИКА:

1 Произведено полное удаление органов малого таза. На боковой стенке таза оста- лись очень мелкие участки опухоли. Вид­ны культи прямой кишки, влагалища и моче­точников. Мочеточники пересечены на уровне входа в малый таз.

2Афтелодинговые проводники для радиоак­тивных источников размещены в пазах специального поддерживающего устрой­ства, предназначенного для точного подведе­ния лучевой нагрузки к опухоли. Это устрой­ство сделано из материала, подвергающегося гидролизу в тканях, и не требует удаления.

облучение стенок таза очень трудно и опасно. Ввиду послеоперационного изменения анатомии малого таза обычный внутриполостной метод так­же нельзя использовать.

Таким образом, если после операции тоталь­ной тазовой экзентерации на стенках таза оста­ются микроскопические участки опухолевой ткани, то для подведения к ним дополнитель­ной разрушающей дозы следует использовать способ афтелодингового облучения с помощью стандартного поддерживающего устройства.

Предупреждение. Следует учитывать повреж­дающее лучевое воздействие на наружную под­вздошную артерию и подвздошные кости. Об­ласть облучения можно дополнительно накрыть лоскутом сальника или прямой мышцы живо­та, что обеспечивает отграничение и, соответ­ственно, меньшую повреждаемость кишечни­ка, а также способствует неоангиогенезу и ре-васкуляризации стенки таза.

ЗВсе облучающее устройство укрыто саль-никово-мышечным лоскутом толщиной минимум в 4 см для защиты прилегающе­го кишечника. Лоскут также способствует нео­ангиогенезу и реваскуляризации стенки таза.

4Афтелоудинговые проводники выведены наружу в области правого нижнего квад­ранта передней брюшной стенки и при­соединены к аппарату, производящему введе­ние радионуклидных источников. После окон­чания облучения эти проводники удаляют хи­рургическим путем. Само поддерживающее ус­тройство растворится.

392

393

ВНУТРИБРЮШНОЕ ВВЕДЕНИЕ ИЗОТОПА Р³²

Применение изотопа Р³² показано при раке яич­ника, когда оперативным путем удалена вся опу­холь и необходимо разрушить опухолевые клетки или микроочаги опухоли диаметром менее 4 мм.

Катетер для инъецирования изотопа вводят в брюшную полость во время лапаротомии, но на кожу не выводят, а оставляют в подкожном кармане. Если выводить его наружу, то на 7-8 сутки он бывает настолько бактериально за­грязнен, что возникает большая опасность пе­ритонита. Прежде, чем вводить радионуклид, следует убедиться, что старые дренажные раз­резы полностью закрылись.

Смысл операции состоит во введении в брюшную полость радионуклидного изотопа

МЕТОДИКА:

1 Пациентку укладывают на спину на радио­логическом флюороскопическом столе. Под местным обезболиванием иглой 16 ка­либра пунктируют брюшную полость. Через иглу вводят пластиковый катетер, и по нему под флюороскопическим контролем инъецируют тест-дозу радионуклида в изотоническом ра­створе натрия хлорида. Если радионуклид рас­пределяется равномерно по всей полости, не образуя лакун, значит, положение катетера пра­вильное.

2 Раствор изотопа Р³² находится в шприце, присоединенном к трехвентильному кра­ну, и вводится одномоментно. Затем вво­дят 1000 мл стерильный изотонический раствор натрия хлорида, который разводит радионуклид, обеспечивая его равномерное распределение по всей брюшной полости.

Р³², который бы мог свободно по ней распрос­траняться. Он должен обеспечить облучение в дозе 6000 рад на глубину 3 мм.

Физиологические последствия. Изотоп Р³² является источником р-излучения. Проникаю­щая способность р-частиц равна 4 мм. Они спо­собны воздействовать на отдельные опухолевые клетки и микроочаги. р-Частицы неэффектив­ны против крупных опухолей.

Предупреждение. Важнейшим условием яв­ляется расположение иглы в свободной брюш­ной полости, а не в каком-либо органе или кар­мане, образованном послеоперационными спайками.

3 Пациентку поворачивают с боку на бок и из положения Trendelenburg в обратное положение. Это способствует распростра­нению радионуклида по всему объему брюш­ной полости.

394

395

ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ САЛЬНИКА

Данная операция обязательно сопутствует операции по поводу рака яичника. Важно, что­бы при всех этих операциях брюшная полость вскрывалась обширным продольным разре­зом, желательно от лона до мечевидного от­ростка. Через поперечный разрез трудно вы­полнить полноценную оментэктомию, и час­то результатом таких трудных операций яв­ляется неполное удаление пораженного ме­тастазами сальника. Если удаленный сальник внешне не имеет признаков поражения, его

МЕТОДИКА:

1 Разрез должен обеспечивать доступ в верх­ний этаж брюшной полости. Этого труд- но достичь через любой низкий попереч­ный разрез.

2 Имеется вероятное поражение сальника. Пунктирной линией указана граница от­сечения сальника. Основные анатомичес­кие ориентиры: печеночный изгиб толстой киш­ки, селезенка с кровоснабжающими ее сосуда­ми, селезеночный изгиб толстой кишки, сле­пая кишка и прямая кишка.

3 После отделения сальника от печеночно­го изгиба поперечной ободочной кишки находят правую желудочно-сальниковую артерию и ее короткие желудочные веточки. Между этими веточками делают небольшие от­верстия.

следует тщательно исследовать на наличие микрометастазов.

Цель операции — удалить сальник со всеми макро- и микрометастазами.

Физиологические последствия. Никаких.

Предупреждение. Сальник должен быть от­сечен от большой кривизны желудка и от по­перечной ободочной кишки. Особенно тща­тельно следует лигировать мелкие ветви пра­вой желудочной артерии. Необходим надеж­ный гемостаз.

4 Каждую артериальную веточку клипиру-ют с помощью степлера через ранее сде­ланные отверстия.

5 Сальник полностью отделяют от желуд-ка.

6Клипирована левая желудочно-сальнико-вая артерия. Производится отделение ос­тающихся участков сальника от попереч­ной ободочной кишки.

7 Сальник полностью удален. Показаны желудок с короткими желудочными арте­риями и поперечная ободочная кишка.

396

397

ФОРМИРОВАНИЕ J-ОБРАЗНОГО ЛОСКУТА САЛЬНИКА НА НОЖКЕ

J-Образный лоскут сальника через свои необлу-ченные сосуды помогает обеспечить кровоснаб­жение при формировании межкишечных анасто­мозов, при пластике пузырно-влагалищно-пря-мокишечных свищей, при создании тазового дна после удаления тазовых органов и при формиро­вании цилиндра нового влагалища.

Смысл операции состоит в формировании лоскута сальника путем его отсечения от же­лудка, но с сохранением достаточного количе­ства ветвей левой желудочно-сальниковой ар­терии, обеспечивающих полноценное крово­снабжение лоскута.

Физиологические последствия. Облучение вызывает облитерирующий эндартериит, ише­мию, склерозирование, которые замедляют за­живление. Подшивая лоскут сальника с его не­поврежденной облучением сосудистой систе­мой, хирург стремится уменьшить ишемию об­лученных тканей за счет их прорастания капил-

МЕТОДИКА:

А Данная операция проводится в сочетании с другими радикальными операциями на ' органах малого таза. Поэтому разрез брюшной стенки для основной операции од­новременно является достаточным и для фор­мирования J-образного лоскута сальника. По­скольку сформировать лоскут сальника через поперечный разрез чрезвычайно тяжело, сле­дует выполнять продольный срединный разрез с обходом пупка.

2 Прежде всего надо наметить контуры лос­кута. С помощью сантиметровой ленты или полоски бинта следует измерить не­обходимое расстояние, на которое без всякого натяжения может быть смещен лоскут. Чтобы убедиться в полноценности кровоснабжения ос­нования лоскута, надо оценить характер со­судистых аркад. Обычно отсечение сальника начинают у печеночного угла толстой кишки и продолжают справа налево.

лярами и артериями из лоскута. К тому же, когда область выхода из малого таза закрывается жи­ровой тканью, тонкий кишечник перестает кон­тактировать с костными структурами таза, ого­ленными после обширной операции. Тем са­мым уменьшается вероятность нарушения про­ходимости кишечника или образования свищей. Обильное кровоснабжение сальника делает его отличным ложем для кожного лоскута при фор­мировании нового влагалища.

Предупреждение. До начала формирования лоскута следует убедиться в полноценности его кровоснабжения по оставшейся желудоч­но-сальниковой артерии. Для этого надо про­следить ход коротких сосудистых аркад, иду­щих от большой кривизны желудка к сальни­ку. Лоскут не должен смещать желудок в ниж­ний отдел брюшной полости. Перемещение лоскута должно происходить свободно, без натяжения.

ЗВ слабо васкуляризированных областях сальника небольшим зажимом или нож­ницами делают отверстия. Сосудистые мо­стики между отверстиями захватывают двумя за­жимами, рассекают между ними и лигируют ни­тью 2/0.

4 .Цитирование сосудов может осуществ­ляться линейным сшивающим аппаратом. Этот аппарат накладывает на ткани два ряда стальных нержавеющих скобок, и произ­водит рассечение между ними. Это удобно и эко­номит время.

5 Формирование лоскута сальника заверше­но. Теперь его можно сместить в область малого таза для закрытия линии швов или тазового дна.

398

399

ГАСТРОСТОМИЯ

Данную операцию можно выполнять после об­ширных операций на желудочно-кишечном тракте с целью декомпрессии кишечника или для энтерального питания.

Физиологические последствия. Гастростома снижает давление в желудке и предотвращает поступление газов в тонкую кишку. Из желудка удаляется соляная кислота. Объем удаленного желудочного секрета необходимо восполнять внутривенным введением раствора натрия хло­рида. Альтернативой гастростоме может быть

МЕТОДИКА:

1 Применение аппарата для автоматического наложения кисетных швов ускоряет опе- рацию.

2 Стенку желудка приподнимают на зажиме в нужном месте, и накладывают на нее сшивающий аппарат.

3 Внутри кругового скобочного шва выпол­няют разрез.

4 Разрез кожи передней брюшной стенки производят в том месте, где к ней будет подведена стенка желудка.

введение назогастрального зонда. Зонд являет­ся объемным предметом в средостении, созда­ющим «мертвое» пространство и затрудняющим дыхание. Гастростома лишена всех этих недо­статков.

Предупреждение. Необходимо, чтобы труб­ка гастростомы постоянно находилась в про­свете желудка и не смещалась в брюшную по­лость. Для этого париетальную брюшину сши­вают с висцеральной брюшиной вокруг гастро­стомы и подшивают трубку к коже.

5 Через разрез изнутри проводят зажим, и захватывают им катетер Malecot.

6 В стенке желудка в середине кругового шва сделан разрез. Виден катетер Malecot, проведенный в брюшную полость через стенку живота.

7 Верхушка катетера введена в просвет же­лудка. Кисетный шов затянут. Наклады­вают швы между париетальной и висце­ральной брюшиной, изолирующие и фиксиру­ющие гастростому.

400

401

ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ВЛАГАЛИЩА

Показанием к данной операции является зло­качественное поражение влагалища. Она часто выполняется в сочетании с трансабдоминаль­ной гистерэктомией или гистерэктомией по Wertheim. Это единственно возможный метод лечения после уже проведенного полного об­лучения малого таза по поводу рецидивирую­щей микроинвазивной карциномы влагалища. Планировать такую операцию после лучевой терапии очень нелегко. Существует высокий риск формирования пузырно-влагалищных и прямокишечно-влагалищных свищей. До опе­рации хирургу следует объяснить пациентке воз­можность замены влагалища кожным лоскутом, если у нее есть в этом потребность. Хотя обыч­но влагалище удаляется трансабдоминально, лучше, когда эта операция начинается снару­жи. Трансабдоминальный доступ используется потому, что удаление влагалища сочетается с радикальной или простой гистерэктомией.

МЕТОДИКА:

1 Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения, при этом ее ягодицы на 8—10 см выступают за край стола. Про­водят тщательное бимануальное исследование, выполняют все необходимые биопсии. Моче­вой пузырь опорожняют катетером.

2 Выполняют круговой разрез в области вхо­да во влагалище, ниже уретры и в направ­лении лонно-пузырной шеечной фасции и окружающей прямую кишку периректальной фасции — сзади.

3 Поскольку основные кровеносные сосу­ды подходят к влагалищу с боков, то имен­но отсюда и начинают разъединение тка­ней. Слизистую влагалища отводят к средней линии и ножницами отсекают от подлежащих тканей.

4 Следует тщательно выделить влагалищные ветви срамной артерии, а затем надежно захватить их зажимами и лигировать.

5 Разъединение тканей ниже уретры и мо­чевого пузыря, если оно происходит в слое между слизистой влагалища и лонно-пу­зырной шеечной фасцией, обычно не сопро­вождается значительным кровотечением. Но когда фасция вовлекается в зону разъединения, возникает кровотечение из мелких сосудов мо­чевого пузыря, которое трудно остановить.

402

Цель операции — удаление влагалища.

Физиологические последствия. Если удаляется только влагалище, без вскрытия мочевого пу­зыря и прямой кишки, то физиологические из­менения невелики.

Предупреждение. Основное осложнение этой операции, особенно после облучения таза, — это почти неизбежное формирование свищей. Ввиду такой опасности все разрезы следует вы­полнять предельно аккуратно. Если хирург мо­жет выполнить разъединение тканей в слое, лежащем вне лонно-пузырной шеечной фас­ции, то вероятность формирования свищей бу­дет уменьшена.

До пластики влагалища расщепленным кож­ным лоскутом следует выполнить тщательный гемостаз.

6и 7 Разъединение тканей позади влагалища должно выполнять- ся в слое, находящемся выше периректальной фасции. В противном случае возможно обильное кровотечение из гемор­роидального сосудистого сплетения. Когда разъединение тканей вокруг влагалища завер­шено и достигнуты переднее и заднее дугла-совы пространства, влагалище может быть удалено изолированно. Но обычно его удаля­ют в сочетании с полной трансабдоминаль­ной гистерэктомии.

В последующем для половой жизни можно сформировать новый влагалищный канал. Это можно сделать, предварительно выполнив тща­тельный гемостаз с помощью кожного лоскута по Mclndoe (гл. 2, стр. 91). Если в этом нет не­обходимости, то канал удаленного влагалища закрывают, сшивая лонно-пузырную шеечную фасцию и фасцию прямой кишки по методу Le Fort (гл. 2, стр. 78). Выполняя операцию Mclndoe (пластику влагалища), в область ма­лого таза следует поставить аспирационные дре­нажи, выведя их через правый и левый нижние квадранты передней брюшной стенки. Если же выполняется операция Le Fort (закрытие вла­галищного пространства), то дренажи выводят через оставляемые боковые просветы. До вос­становления нормального мочеиспускания в мочевом пузыре должен стоять надлобковый ка­тетер Foley.

^m

403

РАДИКАЛЬНАЯ ВУЛЬВЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ПАХОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Данную операцию выполняют при наличии ин-вазивной карциномы вульвы. Всю операцию луч­ше выполнять одномоментно. Особое внима­ние уделяют полноценному удалению всего па­тологического очага в пределах полностью здо­ровых тканей.

Целью операции является полное удаление вульвы, пограничных структур, части здоровой ткани по краям и паховых лимфатических уз­лов от передневерхней подвздошной ости до канала приводящей мышцы бедра.

Физиологические последствия. После опера­ции образуется большая открытая рана. Она не может быть сразу закрыта первично, без натя­жения. Ее можно закрыть кожным лоскутом или с помощью специального аппарата для закры­тия кожных дефектов. Если ране дать возмож­ность заживать постепенно, путем гранулиро­вания, то возникнут осложнения, подобные тем, которые сопровождают ожоги, а именно: поте­ря электролитов, жидкости, белка и формиро­вание контрактур.

Повреждение бедренной артерии и вены уве­личивает риск возникновения тромбофлебитов и тромбоэмболии легочной артерии.

Предупреждение. Очень важно полностью удалить все лимфатические узлы. Узел Cloquet должен быть удален и подвергнут срочному гистологическому исследованию. Результаты этого исследования определяют необходи­мость удаления глубоких лимфатических уз­лов таза.

Хирург должен точнб идентифицировать большую подкожную вену, чтобы случайно не пересечь ее.

До выполнения разреза ниже лобка следует выполнить разрез вокруг наружного отверстия уретры и входа во влагалище.

Необходимо точное решение хирурга, как производить закрытие раны; можно ли в доста­точной степени отсепаровать и мобилизовать края раны, чтобы соединить их без натяжения. Раневая поверхность, закрытая с натяжением, уже через 1 неделю раскроется из-за некроза натянутой кожи. Альтернативным способом закрытия таких ран является использование специального аппарата. Следует применять за­крытое дренирование раны, чтобы уменьшить скопление серозного отделяемого и все сопут­ствующие последствия.

405

РАДИКАЛЬНАЯ ВУЛЬВЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ПАХОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 Пациентка располагается на операцион­ном столе в видоизмененном положении для камнесечения. Ее бедра должны быть разогнуты на 5—10° и разведены на 30°, а коле­ни согнуты под углом 90°. Передняя брюшная стенка и промежность подготовлены к хирур­гической операции.

В мочевой пузырь вводят катетер Foley.

Предложено много разных форм разрезов, но самым предпочтительным является разрез в виде головы кролика. Контуры предполагаемо­го разреза намечают раствором бриллиантовой зелени и начинают от передневерхней подвздош­ной ости, опускаясь вниз к лобку, латеральнее паховой складки, до лонного бугорка. От этой точки разрез продолжают латеральнее большой половой губы до промежности, которую он пе­ресекает, переходят на противоположную сто­рону и продолжают его по краю противополож­ной большой половой губы, в целом придавая ему W-образную форму. Второй разрез, выше и медиальнее первого, опускается к лобку, где встречается с аналогичным разрезом с проти­воположной стороны.

Удобнее, когда два хирурга оперируют с двух сторон, каждый со своим ассистентом.

2 Верхнюю часть разреза выполняют одно­моментно. Разрез ведут от передневерх­ней подвздошной ости с одной стороны, через лоно до противоположной передневерх­ней ости и затем ниже, латеральнее паховой складки, до лонного бугорка. Разрез произво­дят на глубину до самой фасции. С помощью изогнутых ножниц от фасции отсекают весь блок кожи с подкожными лимфатическими узлами.

3 Паховая связка и фасция прямой мышцы живота полностью освобождены от всех лимфатических тканей. Кожу над порт­няжной мышцей ретрактором отводят в сторо­ну. Находят правую и левую овальные ямки. Если это сделать трудно, следует отвести меди­ально покрывающую портняжную мышцу фас­цию и удостовериться, что из области овальной ямки без повреждения кровеносных сосудов удалены все лимфатические узлы.

406

4 Область бедренного канала с входящими в нее структурами именуется условным термином «пупок». Сюда входят по поряд­ку, от края к центру, бедренный нерв, бедрен­ные артерия и вена, свободное пространство и пространство, заполненное лимфатической тка­нью. Находят бедренную артерию, и вдоль нее удаляются все лимфатические ткани до самого канала приводящей мышцы. Бедренный нерв следует беречь, хотя иногда некоторую часть его терминальных кожных ветвей приходится пересекать. Находят бедренную и большую под­кожную вены. Это легко сделать, если найти огибающую вену, обычно впадающую в бедрен­ную вену на 1—2 см выше места слияния бед­ренной и большой подкожной вен.

5 Узел Cloquet находят, удаляют и посыла­ют на срочное гистологическое исследо­вание. Вдоль подкожной вены удаляют все лимфатические ткани, освобождая ее, для того чтобы можно было захватить ее зажимом и ли-гировать.

6 Большая подкожная вена захвачена дву­мя зажимами, пересечена и лигирована нитью 2/0.

7 Находят длинную приводящую мышцу, полностью освобождают ее от жировой и лимфатической ткани. Это выполняется путем отведения и отсечения подкожной вены в блоке с лимфатическими узлами до самого приводящего канала.

407

РАДИКАЛЬНАЯ ВУЛЬВЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ПАХОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

8 Портняжную мышцу находят, мобилизу­ют и пересекают у ее начала с помощью электрокаутера.

9 Портняжную мышцу смещают поверх бед­ренных артерии и вены.

10 Портняжную мышцу подшивают к паховой связке узловыми швами ни- тью 2/0. Чтобы уменьшить вероят­ность образования грыжи, медиальный край портняжной мышцы соединяют несколькими швами с длинной приводящей мышцей бедра.

11 Завершены удаление лимфатических узлов и пересадка портняжных

мышц. Большую подкожную вену, прилегающую к приводящему каналу, выде­ляют вторично. Ее захватывают зажимом и лигируют нитью 2/0.

12 Теперь хирург переходит к работе на промежности. Весь блок под-

лежащих удалению тканей подни­мают на зажимах.

Раствором бриллиантовой зелени тщатель­но намечают контуры разрезов в области входа во влагалище. Разрез латеральнее больших по­ловых губ выполняют вглубь до самой фасции.

13 Срамные артерию и вену захватыва- ют зажимами, лигируют и только по- том рассекают. Весь блок тканей от­водят к средней линии с помощью нескольких зажимов. Разрез ведут книзу, по латеральному краю больших половых губ и затем поверхнос­тно пересекая промежность.

14 Малые половые губы отводят в сто- роны на зажимах. В области преддве- рия выполняют разрез, который об­ходит наружное отверстие уретры, идет книзу по границе входа во влагалище и пересекает зад­нюю спайку.

15 Блок удаляемых тканей целиком от- водят книзу и одновременно острым путем отсекают от подлежащей фас­ции до самой промежности.

408

409

РАДИКАЛЬНАЯ ВУЛЬВЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ПАХОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

(ОКОНЧАНИЕ)

16 Хирург приподнимает на зажимах сли- зистую задней стенки влагалища и отсепаровывает ее от подлежащих тканей изогнутыми ножницами на глубину 6—7 см. При этой манипуляции прямая кишка от­деляется от задней стенки влагалища.

17 В мочевой пузырь вновь вводят кате- тер. Рану осматривают, чтобы опре- делить, как можно выполнить ее зак­рытие: либо первично, без натяжения, предва­рительно мобилизовав прилегающие ткани, либо с помощью специального аппарата, либо с использованием кожного лоскута.

Ткани по бокам раны мобилизуют тупым и острым путем. В седалищно-прямокишечные ямки устанавливают закрытые дренажи.

18 Закрытие раны начинают со сторо- ны промежности путем наложения швов на подкожные ткани, начиная от задней спайки и вверх на 3—4 см.

Подкожные ткани бедра подшивают к пара-вагинальным тканям до уровня наружного от­верстия уретры.

Не следует пытаться подшить наружное от­верстие уретры к фасции или надкостнице лон­ного сочленения или как-то использовать его для закрытия раны. Это может привести к пос­леоперационному недержанию мочи.

Продолжают наложение узловых швов син­тетической рассасывающейся нитью 2/0 на под­кожные ткани до самого лонного бугорка.

Закрытые дренажи размещены в седалищ-но-прямокишечных ямках и выведены наружу через кожу бедра, подшитую к влагалищу.

19 На кожу промежности наложены уз- ловые швы нейлоновой нитью 3/0. Слизистая влагалища подшита к оро-говевающему эпителию вокруг всего входа во влагалище узловыми швами нейлоновой нитью 3/0. Края кожи выше наружного отверстия урет­ры должны быть соединены 3—4 узловыми шва­ми синтетической нитью 3/0.

20 Кожу нижнего отдела передней брюш- ной стенки мобилизуют вверх к пуп- ку. Не должно возникать натяжения по линии швов между краем кожи над паховой связкой и краем кожи брюшной стенки.

21 В области портняжных мышц разме- щают аспирационные дренажи. Для

предупреждения случайного смеще­ния их обычно подшивают к фасции синтети­ческой рассасывающейся нитью 4/0. Однако после прекращения оттока они легко удаляют­ся при легком подергивании.

Мобилизованную кожу нижнего отдела пе­редней брюшной стенки смещают книзу и под­шивают к паховой области в два слоя.

22 На кожу наложены узловые швы ней- лоновой нитью 3/0. Аспирационные дренажи расположены в каждой па­ховой области и выведены в нижнем отделе живота. В мочевой пузырь введен катетер Foley. На ноги накладывают пневматические манжеты для профилактики тромбообразова-ния. Пациентка должна находиться в постели 10 суток.

410

411

РЕКОНСТРУКЦИЯ ВУЛЬВЫ С ПОМОЩЬЮ КОЖНО-МЫШЕЧНОГО ЛОСКУТА

Использование кожно-мышечного лоскута весьма эффективно после радикальной вульвэк-томии или других обширных операций на про­межности, приводящих к большим оголяющим дефектам, первичное закрытие которых, веро­ятнее всего, приведет к расхождению краев раны. Простой пластики Z-образным кожным лоскутом на ножке, которая обычно дает хо­рошие результаты, при таких обширных дефек­тах оказывается недостаточно.

Принцип использования кожно-мышечно­го лоскута основан на создании участка тка­ней, кровоснабжение которых зависит от под­лежащей мышцы. Разумеется, кровоснабжение самой мышцы должно оставаться полноцен­ным, в противном случае лоскут окажется не­жизнеспособным.

Цель операции заключается в закрытии кож­ного дефекта вульвы другим участком кожи,

МЕТОДИКА:

1 Пациентка подверглась операции ради­кальной вульвэктомии, которая потребо- вала обширного удаления тканей малого таза. Теперь она расположена в видоизменен­ном положении для камнесечения, в котором ее бедра слегка согнуты, а колени разогнуты и при этом приподняты приблизительно под уг­лом в 30° к плоскости операционного стола. Кроме того, ноги разведены примерно на 60° для хорошего доступа к промежности и внут­ренней поверхности бедра.

2 Для определения размеров требуемого лоскута область дефекта измеряют линей­кой. В этом положении видна m. gracilis, которая начинается от седалищной ветви и за­канчивается у колена.

3 Показана анатомия внутренней поверх­ности бедра и вульвы, указаны важные анатомические ориентиры. Изображена m. gracilis, начинающаяся от седалищной вет­ви, а на поперечном сечении бедра виден очень важный нервно-мышечный пучок, который проходит между m. adductor longus и т. adductor magnus и входит в m. gracilis в ее верхней трети. Такое анатомическое строение делает m. gracilis наиболее подходящей для фор­мирования кожно-мышечного лоскута.

412

кровоснабжающимся собственными сосудами, которые не подверглись облучению или иной травме. Этот участок кожи должен обеспечить первичное заживление и сохранить нормальную функцию влагалища.

Физиологические последствия. Основное фи­зиологическое изменение заключается в фор­мировании вульвы, которая заживает первич­ным способом, без рубцевания и сужения.

Предупреждение. Очень важно правильно оп­ределить m. gracilis, не спутав ее с m. sartorius. Эта задача облегчается, если бедро пациентки отвес­ти на 30° и разогнуть колено. В этом положении m. gracilis пальпируется наиболее четко.

Следует точно определить требуемый раз­мер лоскута кожи до его иссечения над m. gracilis. Один из важнейших этапов опера­ции состоит в сохранении полноценного нерв­но-мышечного пучка m. gracilis.

4 После выполненных на этапе 2 измере­ний на коже бедра намечают контур лос­кута, соответствующий размерам дефек­та, который распространяется ниже середины m. gracilis. Максимальный размер лоскута, ко­торый может быть жизнеспособным за счет m. gracilis, может иметь примерные размеры 24 х 8 см. В действительности лоскут таких больших размеров для гинекологических опе­раций требуется редко. Как было показано на предыдущем рисунке, размеры дефекта состав­ляли 19 х 6 см. Поэтому был намечен лоскут длиной 21 см, с запасом в 2 см.

5 Выполняют разрез кожи на всю ее тол­щину, включая подкожную жировую клет­чатку, до мышечного слоя.

6 После разреза в дистальной части лоску­та, прежде чем продолжать разрез выше к области вульвы, следует найти m. gracilis (G). Может оказаться, что под лоскутом кожи лежит не m. gracilis.

7М. gracilis (G) взята на держалку. Обозна­чены m. adductor longus (A1) и т. adductor magnus (Am).

8 M. gracilis пересекают. и9

413

РЕКОНСТРУКЦИЯ ВУЛЬВЫ С ПОМОЩЬЮ КОЖНО-МЫШЕЧНОГО ЛОСКУТА

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

10 M. gracilis подшивают к подкожному лоскуту узловыми швами синтетичес- кой рассасывающейся нитью 4/0.

11 Слева виден дефект вульвы. Ма­ленькими изогнутыми ножницами полнослойный лоскут отсекают от подлежащих мышц. Особая осторожность требуется при приближении к нервно-мы­шечному пучку.

12 Точное нахождение нервно-мышеч- ного пучка m. gracilis крайне важно для успеха всей операции. Эта задача облегчается, если рассечь и затем тупо отсло­ить в медиальном направлении фасцию над m. adductor magnus.

13 Для точной локализации артерии и вены m. gracilis все встречающиеся пучковые образования ассистент мо­жет обследовать ультразвуковым доплеровским датчиком. Проксимальную часть m. gracilis от­секают от седалищной ветви и подшивают к подкожной клетчатке лоскута. Теперь m. gracilis полностью изолирована и целиком зависит от кровоснабжающих сосудов, проходящих между m. adductor longus и т. adductor magnus.

14 Аналогичным способом формируют кожно-мышечный лоскут на проти- воположном бедре. Теперь пациент­ке вводят 1 г флюоресцинового красителя, опе­рационная комната затемняется, и через 3—5 минут оба лоскута освещают ультрафиолето­вой лампой. При этом хорошо кровоснабжае-мые участки лоскутов будут давать ярко-жел­тое свечение, а недостаточно и плохо питае­мые участки будут выглядеть темно-вишневы­ми и их следует удалить (см. рис. 14).

15 Лоскут полностью изолирован. Со-

хранен нервно-мышечный пучок. В

область удаляемого лоскута вводят

закрытый дренаж с выводом в нижний край

разреза на бедре.

414

415

РЕКОНСТРУКЦИЯ ВУЛЬВЫ С ПОМОЩЬЮ КОЖНО-МЫШЕЧНОГО ЛОСКУТА

(ОКОНЧАНИЕ)

16 Чтобы обеспечить наилучшее закры- тие дефекта вульвы, хирург может по- вернуть лоскут по часовой стрелке или в противоположном направлении.

17 Лоскут размещен на нужном месте, и на подкожные ткани накладывают узловые швы синтетической рассасы­вающейся нитью 3/0. На кожу накладывают швы тонкой пролиновой нитью 4/0. Некоторые хи­рурги предпочитают накладывать подкожный шов дексоновой нитью 4/0, считая, что он мень­ше нарушает кровоснабжение краев раны.

18 Дефект на бедре ушивают послойно синтетическими швами. Из дисталь- ного края раны выводят дренаж, про­ксимальный конец которого размещают под пе­ресаженным лоскутом. Медиальный край лос­кута сшивают с краем влагалища.

19 Края остающейся части разреза пос- ле удаления паховых лимфатических узлов соединены между собой. Все те же действия выполняют с противоположной стороны.

20 На месте прежней m. gracilis разме- щают дренаж, а сам лоскут перено- сят в нужное положение.

21 Закончено закрытие дефекта вульвы. Закрыт также дефект на противопо-

ложном бедре. Дренажи удаляют

между восьмыми и двенадцатыми сутками пос­леоперационного периода. Наружные швы уда­ляют в эти же сроки, в зависимости от состоя­ния краев раны.

416

417

ФОРМИРОВАНИЕ ПОПЕРЕЧНОГО И ВЕРТИКАЛЬНОГО КОЖНО-МЫШЕЧНЫХ ЛОСКУТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА

Мышечные лоскуты играют большую роль в реконструктивных операциях в области малого таза после обширного радикального удаления злокачественных тканей, особенно если удале­ние сочеталось с облучением. Они представля­ют собой источник необлученных тканей с не­пораженной кровеносной системой, которые перемещаются в область малого таза для зак­рытия послеоперационных дефектов. Прямая мышца живота с ее уникальным кровоснабже­нием из нижних надчревных сосудов, правых или левых, и анатомия кровеносных сосудов в самой мышце позволяют сформировать мышеч­ный лоскут на длинной мышечной ножке, обес­печивающей прекрасное кровоснабжение. При использовании как поперечного кожно-мышеч-ного лоскута (ПКМ), так и вертикального кож-но-мышечного лоскута (ВКМ) с целью плас-

МЕТОДИКА:

1 На передней брюшной стенке показаны ПКМ и ВКМ-лоскуты.

2 Отмечены границы ВКМ-лоскута. Под кожей видны контуры прямых мышц жи­вота. Показано направление разрезов. Раз­меры кожного лоскута намечены соответствен­но размерам дефекта, который надо закрыть.

3 Выполнен разрез вдоль медиального края прямой мышцы живота. Изолированный участок кожи обозначен в области верх­ней части предполагаемого лоскута. Указан апо­невроз наружной косой мышцы живота и его латеральный и медиальный края. Видна белая линия. Под верхним листком влагалища пря­мой мышцы живота видны контуры левой пря­мой мышцы живота. По указанным линиям вы­полняют два параллельных разреза влагалища прямой мышцы живота; при этом по краям ос­тавляют нетронутыми его участки шириной 5 см. Это гарантирует целостность сосудов, иду­щих от передней поверхности прямой мышцы живота через ее влагалище. По латеральному краю прямой мышцы живота видны контуры нижних надчревных сосудов.

4 Изображено поперечное сечение лоскута при взгляде снизу вверх. Участок кожи вы­резан под углом, чтобы сохранить крово­снабжение поверхности кожи. Показаны прямые мышцы. Задний листок влагалища прямой мыш-

418

тики тканей в области малого таза наблюдает­ся очень небольшое число случаев их некроза.

Физиологические последствия. Открытую рану закрывают мышечным или кожно-мышечным лоскутом, который является прекрасным по­крытием и одновременно источником крово­снабжения из нижней надчревной артерии — ветви наружной подвздошной артерии.

Предупреждение. Нельзя отделять лоскут кожи от переднего листка влагалища прямой мышцы живота, чтобы сохранить сосуды, иду­щие от мышцы к коже. Особое внимание сле­дует уделить целости нижних надчревных сосу­дов в месте их ответвления от наружных под­вздошных сосудов. Когда происходит повреж­дение сосудисто-нервного пучка нижней над­чревной артерии, жизнеспособность ВКМ-лос­кута становится крайне маловероятной.

цы живота не затронут. Прямую мышцу живота отделяют от заднего листка. Доказано, что со­хранение заднего листка влагалища прямой мыш­цы живота предотвращает развитие грыж.

5 Формирование ВКМ-лоскута завершено. Показан задний листок влагалища прямой мышцы с выходящими из него мелкими со­судами, которые лигируют. Прямая мышца отсе­чена вблизи лонного сочленения. Прилежащий к передней поверхности мышцы передний лис­ток влагалища прямой мышцы остается нетро­нутым. Теперь кожный лоскут готов к повороту и перемещению в полость малого таза через отвер­стие в заднем листке над лонным сочленением. Показаны медиальный и латеральный края пра­вой прямой мышцы живота.

6 Участок прямой мышцы повернут на 180° и перемещается вниз, в брюшную полость, через отверстие в заднем листке влагалища прямой мышцы живота. Кровоснабжение мышеч­ного лоскута происходит исключительно по ниж­ней надчревной артерии и сосудам, проходящим через мышцу, как показано на рис. 4.

7 Сейчас ВКМ-лоскут втянут в малый таз через брюшную полость и будет выведен наружу для закрытия, в данном случае — вульвоанального дефекта. Для каждого конк­ретного случая возможны модификации разме­ров и форм лоскута соответственно закрывае­мому дефекту.

419

ФОРМИРОВАНИЕ ПОПЕРЕЧНОГО И ВЕРТИКАЛЬНОГО КОЖНО-МЫШЕЧНЫХ ЛОСКУТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА