(Продолжение)

10 Шейку матки отводят вперед и в сто- рону, а изогнутый зажим вводят в заднее дугласово пространство и пе­режимают им крестцово-маточную связку. За­жим надо накладывать в непосредственной близости от шейки матки, чтобы часть тка­ней шейки матки также попала в зажим. Это делают для предотвращения возможного ра­нения мочеточников при излишне латераль­ном наложении зажима.

11 Крестцово-маточную связку пересе­кают изогнутыми ножницами.

12 На культю связки синтетической рассасывающейся нитью 0 наклады- вают фиксирующий шов-лигатуру. Это первый из 4 типов швов, накладываемых для подвешивания культи влагалища. На рис. А показано, что первый укол выполняют у окончания зажима и нить проводят через тол­щу крестцово-маточной связки и край слизи­стой влагалища. На рис. В видно, что второй укол делают под зажимом на уровне середи­ны связки и нить при этом проходит через сли­зистую влагалища и толщу связки. При этом культя связки соединяется с культей влагали­ща, способствуя лучшему гемостазу и выпол­няя подвешивающую функцию.

13 Концы лигатуры берут на зажим и натягивают. Этот шов не только ли- гирует культю, но и фиксирует нож­ку связки к культе влагалища.

14 Продолжая натягивать шейку матки, кардинальные связки берут на зажи- мы и пересекают в непосредственной близости от нижнего маточного сегмента.

₁₅ Культи кардинальных связок лигиру- ют синтетической рассасывающейся нитью 0. Здесь фиксирующий шов-ли­гатура не применяется из-за опасения вызвать развитие гематомы в этой обильно кровоснаб-жаемой области. Прежде, чем проводить лиги-рование широкой связки вверх, выполняют ли-гирование крестцово-маточных и кардинальных связок с противоположной стороны.

₁₆ После клипирования, рассечения и лигирования крестцово-маточных и кардинальных связок с обеих сторон, остается часть широкой связки, прикрепляю­щаяся к нижнему маточному сегменту и несу­щая в себе нижнюю маточную артерию. На нее рядом с шейкой матки накладывают зажим. При наложении одного зажима риск повреждения мочеточника меньше, чем при наложении двух, так как второй, латеральный, зажим может за­деть мочеточник.

₁₇ Крестцово-маточные и кардинальные связки и маточные артерии с обеих сторон захвачены зажимами, рассе­чены и лигированы. Шейку матки оттягивают вперед и вверх по средней линии. Заднюю стен­ку матки захватывают длиннозубыми щипцами (как для щитовидной железы) и постепенно, без особых усилий, извлекают дно матки наружу.

₁₈ Щипцы на шейке и стенке матки удерживают одной рукой, а палец другой руки вводят под пучок из круглой и яичниковой связок и маточной тру­бы до ранее лигированного нижнего участка широкой связки.

234

235

ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

19 Два больших изогнутых зажима на- кладывают на вьщеленный пучок, со- стоящий из маточной трубы, круглой и яичниковой связок; пучок пересекают вблизи дна матки.

20 Образовавшуюся культю лигируют дважды. На рис. А показано, что пер- вая лигатура является простым обвя­зыванием культи синтетической рассасывающей­ся нитью 0. Лигатуру накладывают сразу за вто­рым зажимом, который до завязывания снимают; лигатура располагается на пережатом участке. Ос­тающийся первый зажим в момент завязывания лигатуры на короткое время приоткрывают и за­тем вновь закрывают, что позволяет плотно свя­зать все структуры, входящие в эту культю.

На рис. В показано наложение второй фикси­рующей лигатуры с прошиванием культи в средней ее части. На рис. С видно, что лигатуру завязывают по обеим сторонам культи до снятия остающегося зажима. На рис. D культя полностью лигирована и концы второй лигатуры взяты на зажим.

21 Передний и задний ретракторы удале- ны, а во влагалище введено широкое

заднее зеркало. Переднюю стенку вла­галища приподнимают коротким ретрактором; при этом лучше видны края культи влагалища. Одно­временно становится видимой вся лигированная широкая связка — от культи маточной трубы, круг­лой и яичниковой связок спереди, до культи крест-цово-маточной связки сзади. В брюшную полость вводят марлевый тампон, которым отводят яич­ники, маточные трубы и кишечник, что улучшает обзор структур широкой связки. Культи всех вы­шеперечисленных структур еще раз осматривают для оценки гемостаза. Если обнаруживается крово­точащая культя или часть ее, на место кровотече­ния накладывают гемостатический зажим, а затем шов-лигатуру. Лучше, если в этот шов захватыва­ют ткани на конце зажима и край слизистой влага­лища. Если кровоточащий участок достаточно ве­лик, то всю культю широкой связки можно обшить непрерывным швом синтетической рассасываю­щейся нитью 0, одновременно соединяя ее с кра­ем слизистой влагалища. Накладывать гемостати­ческий шов надо с осторожностью, не глубже пер­вичных швов, чтобы не повредить мочеточник.

Край брюшины, покрывающей мочевой пузырь, находят путем взятия на зажим передней стенки влагалища и постепенного подтягивания стенки мочевого пузыря вниз во влагалище.

22 Перитонизация малого таза путем

наложения кругового кисетного шва

является вторым шагом в подвеши-

236

вании культи влагалища. Шов начинается у пе­реднего края брюшины и культи маточной тру­бы, круглой и яичниковой связок. После под­шивания этой культи к краю влагалища шов-держалку на ней можно срезать. Затем продол­жают накладывать шов вниз до культей карди­нальной и крестцово-маточной связок, кото­рые соединяют с краем влагалища, чтобы обес­печить его дополнительную поддержку. Далее шов переходит на брюшину заднего дугласова пространства, которую подшивают одним-дву-мя стежками. Теперь шов переходит на проти­воположную сторону, причем нить проводят со стороны внутренней поверхности культи крес­тцово-маточной связки наружу через слизистую влагалища. Швы-держалки на культях крестцо-во-маточных связок не срезают, так как они понадобятся в дальнейшем. Шов продолжают накладывать вверх, захватывая культю маточ­ной трубы, круглой и яичниковой связок. Шов-держалку на ней срезают. Последние витки шва накладывают на край брюшины, покрывающей мочевой пузырь. После затягивания кисетного шва весь малый таз оказывается перитонизиро-ванным, а культи широкой связки ретропери-тонизированными.

23 Просвет культи влагалища оставля- ют открытым для оттока выделений и предотвращения послеоперацион­ного абсцедирования в малом тазу. Закрываю­щий край культи влагалища непрерывный об-вивной шов синтетической рассасывающейся нитью 0 начинают накладывать с позиции, со­ответствующей 12 часам, и продолжают по краю влагалища до культей крестцово-маточной и кардинальной связок, которые еще раз проши­вают и фиксируют к культе влагалища (это тре­тий этап подвешивания культи). Те же действия выполняют и с противоположной стороны. Да­лее шов продолжают вверх, до места его нача­ла, завершая закрытие края культи. Два шва-держалки на культях крестцово-маточных свя­зок связывают между собой, закрывая тем са­мым заднее дугласово пространство и умень­шая вероятность возникновения энтероцеле.

24 Завершая операцию, следует осмот- реть верхние отделы влагалища для оценки гемостаза. Мы предпочитаем катетеризировать мочевой пузырь в конце опе­рации, а не в начале, так как наполненный мо­чевой пузырь лучше виден и вероятность его ранения меньше. Катетер в пузыре оставлять не следует, как не следует и вводить во влага­лище никакие тампоны. Антибиотикотерапию необходимо начинать еще до операции.

237

ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ

(ОКОНЧАНИЕ)

Двусторонняя сальпинго-офорэктомия, дополняющая гистерэктомию

По определенным показаниям маточные тру­бы и яичники тоже могут подлежать удалению в ходе операции. Это можно делать одновре­менно с удалением матки, хотя легче сделать сразу после ее удаления.

Если трубы и яичники удаляют одновремен­но с маткой, то ее извлекают во влагалище как показано на рис. 18.

25 Извлечение матки облегчается, если с обеих сторон взять на зажимы и пе- ресечь круглые связки. Щипцы со дна матки сняты для лучшего обзора анатомичес­ких взаимоотношений.

26 и 27 После рассечения и

лигирования круг­ лых связок с обеих сторон путем дополнительной тракции матку еще больше извлекают во влагалище. При этом натягиваются воронко-тазовые связки. Под связку вводят палец, и накладывают на нее два зажима. Связку пересекают и дважды лигируют, как показано на рис. 20. Вторую лигатуру берут на прямой зажим (как на рис. 21). Восстанав­ливают брюшинный покров и ушивают культю влагалища как показано на рис. 22 и 23. Ножку воронко-тазовой связки используют для восста­новления брюшинного покрова, как использо­валась ножка культи маточной трубы, круглой и яичниковой связок на рис. 22. На край культи влагалища накладывают непрерывный обвивной шов, и просвет влагалища оставляют открытым.

238

239

АБДОМИНАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ И БЕЗ УДАЛЕНИЯ