- •(Окончание)
- •Кожным лоскутом
- •Кожным лоскутом
- •Кожным лоскутом
- •Влагалища
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •Влагалища
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Окончание)
- •Анастомоза
- •Операция пересадки мочеточника в мочевой пузырь без использования и с использованием лоскута мочевого пузыря
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Окончание)
- •Матки (окончание)
- •И кюретаж
- •Беременности
- •Беременности
- •Матки (окончание)
- •Электропетлей
- •(Продолжение)
- •Придатков
- •Придатков
- •Придатков (продолжение)
- •Придатков
- •(Продолжение)
- •При лапароскопии
- •Маточной трубы
- •(Окончание)
- •(Окончание)
- •Аппаратом
- •Аппаратом (продолжение)
- •Аппаратом
- •Аппаратом (окончание)
- •(Окончание)
- •Полости
- •Терапии
- •(Окончание)
- •Влагалища
- •Радикальная гистерэктомия по wertheim с двусторонним удалением тазовых лимфатических узлов и удлинением влагалища
- •Радикальная гистерэктомия по wertheim с двусторонним удалением тазовых лимфатических узлов и удлинением влагалища
- •Влагалища
- •Удаление органов, расположенных в передней части малого таза (передняя экзентерация)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Продолжение)
- •Пластики
- •(Продолжение)
- •Полой вены
(Окончание)
7 После полного ушивания слизистой прямой кишки пальцем левой руки надавливают на всю линию швов. При этом обозначаются выступающие края мышц-леваторов. На них медленнорассасывающейся синтетической нитью накладывают швы, которые соединяют края леваторов по центру над линией швов на прямой кишке.
8 Соединение леваторов завершено. Находят культи поверхностных поперечных мышц промежности, обязательно с их фасциальными оболочками. Точно так же надо отыскать культи и фасциальные оболочки анального сфинктера. Швы на выделенные культи накладывают с захватом мышцы и фасции. Обычно накладывают по четыре шва на каждую мышцу под углом 90° друг к другу.
9 Слизистая прямой кишки ушита. Мышцы анального леватора и сфинктера соединены по средней линии. На выделенные культи поверхностной поперечной мышцы промежности (ППМП) крестообразно накладывают четыре шва.
10 Слизистую влагалища ушивают не- прерывным швом синтетической рас- сасывающейся нитью. Обратите внимание, что первый узел завязан в глубине влагалища и один конец узла оставлен длинным. Эта длинная нить пропущена над соединенными леваторами и под слизистой влагалища. Такой способ наложения шва при последующем завязывании подтянет вершину влагалища назад, к стенке прямой кишки, сформировав тем самым влагалище в форме так называемой «хоккейной клюшки».
11 Шов накладывают до самого низа, до кожи промежности. Обратите внима- ние, что оставленный длинный конец первого узла связывают с концом непрерывного шва. Когда это происходит, верхний отдел влагалища смещается назад к прямой кишке.
12 Если ввести указательные пальцы во влагалище и в прямую кишку, они встретятся под углом 90°. В послеоперационном периоде пациентка несколько раз в сутки должна получать минеральное масло (вазелиновое) и низкошлаковую диету. Мы стараемся, чтобы в течение 2-х недель у пациентки был водянистый жидкий стул. После каждой дефекации швы необходимо обрабатывать дезинфицирующим раствором.
130
131
ФОРМИРОВАНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ВЛАГАЛИЩА ИЗ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ
Использование кишки для формирования искусственного влагалища является еще одной разновидностью операций этого типа. Традиционные методы создания искусственного влагалища следующие: использование кожно-мышечного лоскута, кожного трансплантата, кожного трансплантата, соединенного с цилиндром из жирового сальника, и комбинации всех трех. Нормальный, не подвергшийся облучению участок сигмовидной кишки является идеальным материалом для создания искусственного влагалища. В отличие от тонкой кишки, продуцирующей чрезмерно едкие выделения, сигмовидная кишка вырабатывает менее разъедающие и обильные секреты. Преимущество использования сигмовидной кишки перед применением кожных трансплантатов состоит в следующем: 1) кишка имеет свое собственное кровоснабжение из верхней геморроидальной артерии и ее сигмовидных ветвей, 2) кишка растягивается значительно лучше кожного транс-
МЕТОДИКА:
1 Изображен вид малого таза, в котором произведено полное удаление всех анатомических образований выше уровня мышц-леваторов. Указаны культя наружного отверстия уретры, культя влагалища на уровне входа и культя прямой кишки на уровне промежности.
2 Формирование искусственного влагалища начинают с мобилизации нисходящего отдела толстой кишки, включая селезеночный изгиб ободочной кишки. Тщательно определяют местонахождение нижней брыжеечной артерии и ее ветвей, артерии нисходящего отдела толстой кишки и верхней геморроидальной артерии. Выбирают участок сигмовидной кишки длиной около 14 см. Пересекают проксимальный отдел кишки, затем краевую артерию, и разрез продолжают далее по брыжейке соответственно пунктирной линии. На этом этапе определяется несколько ветвей верхней геморроидальной артерии, которые питают сигмовидные ветви. Разрез по брыжейке, относящейся к участку кишки, предназначенной для образования влагалища, производят таким образом, чтобы не затронуть несколько ветвей верхней геморроидальной артерии, которые будут обеспечивать кровоснабжение всего участка нового влагалища по краевой артерии сигмовидной кишки. НПВ — нижняя полая вена. 3 Такое рассечение брыжейки, сначала перпендикулярно к кишке, а затем параллельно, но ниже сети краевых кровеносных сосудов, необходимо для того, чтобы иссеченный кишечный сегмент мог быть повернут в противопе-ристальтическое положение и низведен до уровня
132
плантата. Если по какой-либо причине ухудшается кровообращение по нижней брыжеечной артерии или ее верхним геморроидальным ветвям, то нарушается кровоснабжение искусственного влагалища. Отрицательный момент применения сигмовидной кишки для создания искусственного влагалища — это необходимость наложения кишечного анастомоза между толстой кишкой и остающейся прямой кишкой.
Предупреждение. Следует хорошо мобилизовать нисходящий отдел толстой кишки, чтобы формирование анастомоза происходило без натяжения. Необходимо хорошо видеть верхнюю геморроидальную артерию и ее сигмовидные ветви.
Мнения об использовании влагалищного шаблонного муляжа противоречивы. Ряд авторов считает, что применение муляжа излишне. Другие же используют пластичный муляж, покрытый кондомом, для поддержания растяжения кишки и/или нового искусственного влагалища.
преддверия влагалища. Это и показано: проксимальный отдел формируемого из кишки влагалища поворачивают на 180°, и дистальный конец кишки становится проксимальным концом нового влагалища. При таком повороте предотвращается излишнее натяжение верхней геморроидальной артерии, которое могло бы ее повредить.
4 Проксимальный конец сигмовидной кишки протягивают через вход влагалища. При этом стенка кишки должна на 3—4 см выступать за плоскость входа, образуя пролапс. Затем накладывают швы между стенкой кишки и входом во влагалище. Создание такого искусственного пролапса необходимо, поскольку в раннем послеоперационном периоде происходит ретракция кишки. Если хирург пересечет кишку на уровне входа во влагалище, то в результате послеоперационной ретракции возникнет стриктура. Обратите внимание на культю прямой кишки, которая предназначается для формирования очень низкого анастомоза («конец в конец») с левым отделом ободочной кишки. Эту операцию выполняют с помощью специального аппарата для наложения анастомозов по стандартной методике, описанной в разделе 7, с. 335.
5 После завершения операции изображено сформированное из сигмовидной кишки влагалище с пластичным влагалищным муляжом. Стенка кишки фиксирована узловыми швами и выступает на 3—4 см за плоскость входа во влагалище. Избыток кишки можно позже удалить амбулаторно с помощью элект-рокаутера. После полного заживления ран муляж больше не применяют. Половую жизнь разрешают после окончательного заживления ран и при отсутствии неприятных ощущений.
133
3
Мочевой пузырь и мочеточники
ВВЕДЕНИЕ КАТЕТЕРА ЧЕРЕЗ НАДЛОБКОВЫЙ
РАЗРЕЗ
Манипуляции, связанные с разъединением тканей в области основания мочевого пузыря для получения доступа к передней стенке влагалища и шейке матки, вызывают отек, нарушают иннервацию и поэтому приводят к атонии мочевого пузыря. Поэтому при многих хирургических операциях на органах малого таза необходимо выполнять катетеризацию мочевого пузыря. К счастью, в большинстве случаев на 3— 5-е сутки после операции состояние мочевого пузыря нормализуется самостоятельно и необходимость в катетеризации отпадает.
Катетеризация мочевого пузыря через над-лонное отверстие предпочтительнее трансуретральной, так как выполняется в более чистых условиях. К тому же этот способ оставляет уретру открытой, пока не восстановится мочеиспускание. Лучше использовать обычный катетер Фолея (N 16, с манжетой объемом 5 мл), чем коммерческие наборы для катетеризации, поскольку катетер, будучи введенным по описываемой методике, не смещается из цузыря ни во время сна, ни во время бодрствования.
МЕТОДИКА:
/I Данную манипуляцию можно выполнять в малой операционной больницы, клиники ' или врачебного офиса. В большинстве случаев достаточно местного обезболивания. Полностью опорожнять мочевой пузырь не обязательно. Пациентка должна лежать на спине в положении для камнесечения. Участки наружных покровов над лоном и в области отверстия уретры готовят к хирургической операции. До начала операции выполняют обычное исследование органов малого таза. Если решено использовать местное обезболивание, то следует выполнить инфильтрацию участка размером 4x4 см над лоном 1% раствором лидокаина. Область инфильтрации должна распространяться на фасцию и, если возможно, на небольшой участок стенки мочевого пузыря.
2 Щипцы вводят через уретру. С их помощью купол мочевого пузыря приподнима ют вместе с передней брюшной стенкой вверх, навстречу пальцам другой руки.
3 Продолжая надавливать щипцами изнутри, следует сделать в области над лоном маленький разрез кожи и фасции. Разрез должен идти вглубь, пока лезвие скальпеля не встретится со щипцами.
136
К тому же катетер Фолея более дешевый и имеется во всех хирургических клиниках. Для введения катетера используют обычные щипцы Рендэлла для удаления камней. Ось вращения данного инструмента располагается возле ручек, и поэтому общий диаметр обеих браншей почти не изменяется по всей их длине. Это делает данный инструмент более предпочтительным, чем обычный зажим Келли.
Операция обеспечивает дренирование мочевого пузыря через чистый хирургический разрез и надежно фиксирует катетер в мочевом пузыре.
Физиологические последствия. Устраняется отек у основания мочевого пузыря, восстанавливается его нормальная функция.
Предупреждение. Захватив катетер щипцами (рис. 4), его следует до раздувания манжеты провести через мочевой пузырь, чтобы наконечник показался в наружном отверстии уретры. Это гарантирует, что наконечник катетера и его манжета находятся в мочевом пузыре, а не под кожей или фасцией.
4 Резким движением щипцов вверх протыкают стенку мочевого пузыря, и концы щипцов появляются в разрезе. Бранши слегка приоткрывают для захвата наконечника катетера.
5 Катетер протягивают через мочевой пузырь, и щипцы извлекают из уретры до тех пор, пока в наружном отверстии уретры не покажется наконечник катетера.
6 Одновременно раздувают манжету и подтягивают катетер обратно внутрь мочевого пузыря.
7 После наполнения манжеты 5 мл стерильного физиологического раствора катетер осторожно подтянут вверх. Фиксировать катетер швом к коже не обязательно. Накладывают стерильную повязку, и катетер соединяют с прямым дренажом.
137
ПОЗАДИЛОННОЕ ПОДШИВАНИЕ УРЕТРЫ: ОПЕРАЦИИ MARSHALL-MARCHETTI-KRANTZ
И BURCH
Операции Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) и Burch применяются в случаях тяжелого недержания мочи. Их смысл заключается в том, что во время операции позадилонного подшивания (или подвешивания) уретры восстанавливается роль пузырно-уретрального угла как внутри-брюшного органа. Тем самым изменяются точки приложения внутрибрюшного давления, особенно при его резком повышении в моменты кашля, чихания и т.п.
В отличие от других операций, предпринимаемых по поводу недержания мочи, эти операции сами по себе не приводят к значительным изменениям внутрипузырного или внут-риуретрального давления для восстановления функции удержания мочи.
Обе операции претерпели некоторую эволюцию в сравнении с первоначальными своими вариантами, предложенными Marshall-Marchetti-Krantz и Burch. Их можно выполнять одновременно с другими операциями по поводу патологии матки или придатков.
Цель операций — устранение тяжелого недержания мочи.
Эти операции не исправляют цистоуретро-целе. Если таковое имеется, то его следует исправлять оперативным путем со стороны влагалища.
Физиологические последствия. Операции по ММК и Burch редко изменяют соотношение между внутрипузырным и внутриуретральным давлениями. Они лишь делают проксимальный отдел уретры и шейку мочевого пузыря внут-рибрюшными органами и уравнивают внутри-брюшное давление на мочевой пузырь, при его увеличении в результате эффекта Вальсальвы.
Предупреждение. Для того чтобы удостовериться в отсутствии повреждений мочевого пузыря и уретры, следует выполнить цистотомию и непосредственный осмотр.
Во время манипуляций в ретциевом пространстве может возникнуть трудно контролируемое кровотечение из сосудистого сплетения Санторини. Полный гемостаз является обязательным условием завершения операции.
139
ПОЗАДИЛОННОЕ ПОДШИВАНИЕ УРЕТРЫ: ОПЕРАЦИИ MARSHALL-MARCHETTI-KRANTZ
И BURCH
(ПРОДОЛЖЕНИЕ)
МЕТОДИКА:
1 Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения, но с опущенными бедрами (т.н. положение «лыжи»). Разрез кожи можно выполнить двумя приемлемыми способами: нижним срединным или поперечным. У каждого свои достоинства. Трудно указать на какие-то особенные преимущества одного из операционных доступов. Мы предпочитаем положение на спине и поперечный разрез, если только одновременно не предстоит онкогинеколо-гическая операция. Пациентку соответствующим образом готовят к операции, вводят катетер Фолея с манжетой емкостью 30 мл.
2 Выполняют разрез по переднему листку влагалища прямой мышцы живота.
3 Получен доступ в пространство Ретциуса. С помощью катетера Фолея находят мочевой пузырь и пузырно-уретральный угол.
4 Во влагалище вводят палец, и с его помощью определяют места для наложения швов нитью Prolene 0. Мы предпочитаем накладывать постоянный шов моно-филаментной нитью. Используют маленькую крутую иглу Мейо. Места для наложения швов намечают, пальпируя мочевой пузырь с введением пальца во влагалище. При наложении швов на периуретральные ткани следует обращать внимание на распределение сосудов в сплетении Санторини и стараться не захватывать их.
5 На рис. 5а, иллюстрирующем ход операции ММК, шов накладывают между пе-риуретральными тканями и надкостницей лонной кости. На рис. 5Ь (операция Burch) показано наложение шва между тканями вокруг уретры и сухожилием куперовой связки. На рисунке 5а видно кровотечение из сосудов сплетения Санторини.
6 Кровотечение из сплетения Санторини можно легко остановить, надавив изнутри пальцем во влагалище. Это позволяет точно прижечь или пережать и перевязать каждый источник кровотечения. Не используя такой способ остановки кровотечения, трудно добиться гемостаза. Шов наложен на периуретральные ткани и затем на надкостницу (а) (ММК) или на куперову связку (b) (Burch).
140
141
ПОЗАДИЛОННОЕ ПОДШИВАНИЕ УРЕТРЫ: ОПЕРАЦИИ MARSHALL-MARCHETTI-KRANTZ (ММК) И BURCH