- •(Окончание)
- •Кожным лоскутом
- •Кожным лоскутом
- •Кожным лоскутом
- •Влагалища
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •Влагалища
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Окончание)
- •Анастомоза
- •Операция пересадки мочеточника в мочевой пузырь без использования и с использованием лоскута мочевого пузыря
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Окончание)
- •Матки (окончание)
- •И кюретаж
- •Беременности
- •Беременности
- •Матки (окончание)
- •Электропетлей
- •(Продолжение)
- •Придатков
- •Придатков
- •Придатков (продолжение)
- •Придатков
- •(Продолжение)
- •При лапароскопии
- •Маточной трубы
- •(Окончание)
- •(Окончание)
- •Аппаратом
- •Аппаратом (продолжение)
- •Аппаратом
- •Аппаратом (окончание)
- •(Окончание)
- •Полости
- •Терапии
- •(Окончание)
- •Влагалища
- •Радикальная гистерэктомия по wertheim с двусторонним удалением тазовых лимфатических узлов и удлинением влагалища
- •Радикальная гистерэктомия по wertheim с двусторонним удалением тазовых лимфатических узлов и удлинением влагалища
- •Влагалища
- •Удаление органов, расположенных в передней части малого таза (передняя экзентерация)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Продолжение)
- •Пластики
- •(Продолжение)
- •Полой вены
Радикальная гистерэктомия по wertheim с двусторонним удалением тазовых лимфатических узлов и удлинением влагалища
(ПРОДОЛЖЕНИЕ)
8 Общие подвздошные, наружные подвздошные и верхние подчревные кровеносные сосуды освобождены от окружающих их лимфатических тканей. В области запирательной ямки и нижних ветвей подчревной артерии лимфатические ткани пока не удалены.
9 С помощью сосудистого ретрактора наружные подвздошные артерию и вену отводят в сторону и удаляют все лимфатические ткани, находящиеся под этими сосудами, а также в области запирательной ямки. За-пирательный нерв сохраняют. Сосуды, расположенные глубоко в сосудистой ямке, можно лигировать гемостатическими скобками. Маточную артерию идентифицируют от ее устья на переднем участке подчревной артерии и до места ее впадения в туннель. Артерию пересекают и перевязывают нитью 2/0.
Те же действия выполняют и с противоположной стороны.
10 Изображены околопрямокишечное (ОПКП) и околопузырное простран- ства (ОПП) с находящейся между ними перегородкой, которая является латеральным отделом кардинальной связки. Маточные артерии с обеих сторон пересечены и лигиро-ваны. Видны дистальный отрезок маточной артерии и мочеточник, входящие в туннель. Контуры артерии и мочеточника показывают их взаимное расположение внутри туннеля.
11 Показано взаимоотношение мочеточника и маточной артерии в туннеле. Маточная артерия пересечена в месте своего отхождения от переднего участка подчревной артерии. Она входит в туннель с латеральной стороны и пересекает мочеточник. Двумя большими изогнутыми зажимами, введенными поверх мочеточников, пережимают верхнюю стенку туннеля вместе с маточной артерией и веной. Затем захваченные ткани пересекают и лигируют. В ряде случаев верхнюю стенку туннеля удается лигировать одномоментно, в других же случаях это удается сделать только в два или даже в три этапа.
426
12 Мочеточник приподнимают и отво- дят маленьким ретрактором. Осто- рожно рассекают тонкие спайки между мочеточником и дном туннеля, соединяющие мочеточник с верхней частью перегородки. По сторонам перегородки видны околопрямокишечное и околопузырное пространства. Подчревные артерия и вена, а также наружные подвздошные артерия и вена отведены в сторону. Обратите внимание, что в данном изображенном случае верхняя стенка туннеля лиги-рована в три этапа.
13 Наружные подвздошные артерия и вена и подчревные артерия и вена отведены латерально. Видны околопрямокишечное и околопузырное пространства. После отсепаровки мочеточника в латеральном направлении (Рис. 12) становится видно дно туннеля. На него накладывают два изогнутых зажима, между которыми его рассекают. Это полностью освобождает мочеточник от связи с перегородкой.
427
Радикальная гистерэктомия по wertheim с двусторонним удалением тазовых лимфатических узлов и удлинением влагалища
(ПРОДОЛЖЕНИЕ)
14 Справа на рисунке видны матка, куль- ти дна и верхней стенки туннеля. Мо- четочник отводят в сторону мягким сосудистым ретрактором. Видны обе части перегородки. Верхняя часть, содержащая подчрев-ное венозное сплетение и симпатические нервы, идущие к мочевому пузырю, отделена от нижней части, в которой проходят парасимпатические нервы. В большинстве случаев для выполнения радикальной гистерэктомии по Wertheim достаточно пересечь только верхнюю часть перегородки.
Мы предпочитаем на медиальную часть перегородки, медиальнее мочеточника, накладывать прямой сосудистый зажим. На латеральную ее часть вблизи стенки таза можно накладывать изогнутый зажим. Верхнюю часть перегородки пересекают и лигируют. Нижняя часть остается интактной.
15 Матку отводят вперед и вверх. Задний листок широкой связки рассекают по- перек брюшины, выстилающей заднее дугласово пространство, между шейкой матки и прямой кишкой.
16 Матку приподнимают. Между крест- цово-маточными связками вводят па- лец, и заднюю стенку влагалища отслаивают от передней стенки прямой кишки. Теперь матку отводят к лону, при этом натягиваются крестцово-маточные связки. Верхние части этих связок берут на зажимы, пересекают и лигируют. Нижние части связок, по которым к мочевому пузырю подходят парасимпатические нервы, остаются нетронутыми.
17 Пересечены и лигированы все свя-
зочные и опорные структуры, поддер- живавшие матку со всех сторон. На паравагинальные ткани с обеих сторон наложены два прямоугольно изогнутых зажима. Над ними скальпелем производят отсечение влагалища. Ножки паравагинальных тканей лигируют синтетической рассасывающейся нитью 0. Верхнюю часть влагалища удаляют на протяжении приблизительно 5 см.
18 По методу Sakamoto мочеточники смещают медиально от вскрытых околопрямокишечных и околопузырных пространств, чтобы предотвратить образование спаек между тканями этих пространств и мочеточниками. Для такого смещения и фиксации в новом положении достаточно наложить несколько швов синтетической рассасывающейся нитью 0.
428
429
РАДИКАЛЬНАЯ ГИСТЕРЭКТОМИЯ ПО WERTHEIM С ДВУСТОРОННИМ УДАЛЕНИЕМ ТАЗОВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ И УДЛИНЕНИЕМ