(Продолжение)

МЕТОДИКА:

1 Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Вульва и влагалище об­работаны и укрыты.

2 Должно быть произведено широкое выде­ление всего свищевого хода. Большинство неудачных попыток оперативного лечения свища были результатом невозможности выпол­нить полноценное его выделение, плохих усло­вий для наложения швов и натяжения тканей при закрытии свища. Часто для раскрытия сви­щевого хода приходится делать широкую сре-динно-боковую эпизиотомию.

3 После широкого вскрытия свищевого ка­нала его иссекают скальпелем. Разрез про­изводят по окружности свища.

4 Край свищевого хода приподнимают пин-том и полностью иссекают ножницами. Часто после иссечения плотной рубцовой ткани размеры свища оказываются в 2—3 раза больше, чем предполагались до операции.

5 Каждый слой стенки мочевого пузыря и влагалища необходимо внимательно ос­матривать и выделять для последующего послойного наложения тонких швов без како­го-либо натяжения тканей.

6 На слизистую мочевого пузыря наклады­вают узловые синтетические рассасыва­ющиеся швы нитью 4/0. Надо пытаться захватывать в шов только подслизистый слой, не вовлекая слизистую. Мы не применяем не­прерывный шов, так как полагаем, что он уменьшает кровоснабжение и ухудшает усло­вия заживления.

7 На второй мышечный слой накладывают синтетические рассасывающиеся швы ни­тью 2/0.

8 Мышечный слой мочевого пузыря полно­стью ушивают над областью свища узло­выми синтетическими рассасывающими­ся швами.

9 На этом этапе необходимо обеспечить дополнительное кровоснабжение обла­сти иссеченного свища. Это можно сде­лать за счет луковично-пещеристой мышцы, взятой из основания большой половой губы. В случаях, когда удален большой объем тка­ней или свищ располагался высоко во влага­лище, кровоснабжение улучшают с помощью m. gracilus из области бедра или прямой мыш­цы живота, которые перемещают в область удаленного свища.

Если решено использовать луковично-пеще-ристую мышцу, то доступ к ней может быть обеспечен двумя вариантами разрезов. Первый может проходить по внутренней поверхности малой половой губы, как показано на рисун­ке 9. Второй — по большой половой губе. При выборе второго варианта мышцу следует про­вести в эпизиотомическую рану в туннеле под малой половой губой.

84

OmJ

ПЛАСТИКА ПУЗЫРНО-ВЛАГАЛИЩНОГО СВИЩА

(ОКОНЧАНИЕ)

₁₀

Края раны разводят в стороны на за­жимах, и скальпелем производят рас­сечение вглубь до мышцы. Важно,

чтобы величина раны позволяла видеть всю

мышцу целиком.

₁₃

Для закрытия раны без натяжения слизистая влагалища должна быть хо­рошо мобилизована. Обычно с этой

целью накладывают узловые синтетические швы

рассасывающейся нитью 0.

₁₁

Луковично-пещеристая мышца найде­на и мобилизована. Часто приходится пережимать и перевязывать сосудистые ветви срамных артерии и вен, которые подхо­дят к мышце на обозначенном уровне. Тупым и острым путем мышцу следует мобилизовать вверх до уровня клитора. Пересекают мышцу в месте ее вплетения в ткани промежности.

₁₂

Если первый разрез производился по внутренней поверхности малой поло­вой губы, то мобилизованную луко-вично-пещеристую мышцу просто смещают на новое место, закрывая область свища. Ее под­шивают к околопузырным тканям узловыми синтетическими рассасывающимися швами ни­тью 3/0. Если же первый разрез проходил по боль­шой половой губе, нужно с помощью изогну­того зажима под малой половой губой сделать туннель, ведущий в эпизиотомическую рану. Мышцу проводят через этот туннель до нуж­ного места и фиксируют узловыми синтетиче­скими швами нитью 3/0.

14 15

Разрезы влагалища, промежности и разрез для мышечного транспланта­та ушивают.

Через уретру введен катетер Фолея. Мочевой пузырь наполняют 200 мл раствора метиленовой сини или сте­рильным раствором бария. Это позволяет про­верить, насколько надежно выполнена опера­ция. Мы часто производим эту манипуляцию после 7 и 8 этапов операции, чтобы убедиться в качестве закрытия свища.

В дополнение к уретральному катетеру вво­дят надлобковый катетер (как показано в раз­деле 3, стр. 136). После таких операций очень важно двойное дренирование.

86

87

ПЕРЕСАДКА ОСТРОВКОВОГО КОЖНОГО ЛОСКУТА ДЛЯ ПЛАСТИКИ ПУЗЫРНО-ВЛАГАЛИЩНОГО СВИЩА

Для лечения пузырно-влагалищных свищей, воз­никающих после облучения и/или рецидивиру­ющих после повторных попыток их закрытия, требуется неординарное хирургическое вмеша­тельство. Таковым является пересадка островко-вого кожного лоскута, располагающегося на лу-ковично-пещеристой мышце. Этот кожно-мы-шечный трансплантат обеспечит нормальное кровоснабжение и заживление тканей, постра­давших от тяжелого лучевого воздействия при лечении онкогинекологического заболевания.

Физиологические последствия. Закрывается пузырно-влагалищный свищ. Прекращается раз-

МЕТОДИКА:

1 Пузырно-влагалищный свищ обнаружи­вают несколько кзади от треугольника Льето. Хирург иссекает рубцовые и изме­ненные ткани. Предшествующая цистоскопия показала, что устья мочеточников и сами мо­четочники в области треугольника не изме­нены и не связаны со свищом. Однако если есть сомнения, следует закатетеризировать мочеточники на все время операции.

2 Производят продольный разрез от верши­ны большой половой губы до границы на­меченного островкового кожно-мышеч-ного лоскута. Измеряеют размер свищевого от­верстия, соответственно ему намечают разме­ры лоскута, затем его иссекают. Всегда целесо­образно делать лоскут немного больше требу­емого размера.

3 Иссечен кожный лоскут с луковично-пещеристой мышцей и прилежащей жи­ровой клетчаткой, которые обеспечат его кровоснабжение по мелким капиллярным сосудам. Изогнутым зажимом формируют тун­нель под малой половой губой, которую при этом отводят в сторону другим зажимом.

дражающее воздействие на вульву постоянно вытекающей мочи.

Предупреждение. Хирург должен быть уве­рен в нормальном кровоснабжении пересажи­ваемой мышцы. В случаях, когда поля облуче­ния захватывают область вульвы, кровоснабже­ние мышцы и подлежащей жировой ткани мо­жет оказаться недостаточным для обеспечения нормального питания островкового кожного лоскута. Перед началом операции по закрытию свища надо обследовать края свищевого хода и убедиться в отсутствии признаков некроза и воспаления.

4Кожно-мышечный лоскут проведен в туннеле под малой половой губой и по­мещен в область, оставшуюся после уда­ления свища.

5Кожно-мышечный лоскут фиксируют к краям слизистой влагалища узловыми швами из синтетической, монофиламен-тной, медленно рассасывающейся нити 3/0. На этом этапе можно проверить надежность нало­женных швов, заполнив мочевой пузырь через катетер раствором бария и проследив его воз­можное вытекание через линию швов. Следует также цистоскопически убедиться в том, что после всех проведенных хирургических мани­пуляций устья мочеточников остались незатро­нутыми.

6 Пластика пузырно-влагалищного свища завершена. Донорский разрез закрыт уз­ловыми швами.

88

89

ВАГИНОПЛАСТИКА С ЦЕЛЬЮ СОЗДАНИЯ НОВОГО ВЛАГАЛИЩА ПО МЕТОДИКЕ MCINDOE

Данную операцию выполняют при врожденном отсутствии влагалища, после вынужденного его удаления и при выраженном стенозе после лу­чевой терапии. Традиционно при этой опера­ции применялся расщепленный кожный лос­кут, но мы перешли к использованию полно-слойного (нерасщепленного) кожного лоску­та, помещаемого на объемную резиновую шаб­лонную форму, вводимую в пространство меж­ду прямой кишкой и мочевым пузырем. При­менение полнослойного кожного лоскута уменьшает вероятность послеоперационного сморщивания трансплантата, которое наблю­далось ранее при применении расщепленного кожного лоскута и требовало длительного ис­пользования влагалищных муляжей, не толь-ко нежелательных, но и бесполезных. Недав­но мы показали, что полнослойный лоскут приживается так же хорошо, как и расщеп­ленный. Полнослойный лоскут обеспечивает лучшее проникновение питающего транссудата со стороны подлежащих тканей по сравнению с расщепленным, что очень важно в течение первых 72 часов, пока не сформируется мик­рокапиллярная сеть. Полнослойный лоскут не сокращается в размерах в такой степени, как расщепленный.

Физиологические последствия. Одна из опре­деляющих физиологических особенностей — выбор толщины расщепленного кожного лос­кута. Традиционно применялись лоскуты тол­щиной V12000 дюйма, поскольку этой толщи­ны было достаточно для проникновения пита­ющих веществ со стороны подлежащих тканей в течение первых 72 часов, до образования мик­рокапилляров. Однако лоскут такой толщины способен значительно сокращаться в размерах в послеоперационном периоде, что требует дли­тельного, на протяжении нескольких месяцев, ношения влагалищного муляжа. Постепенно происходило увеличение толщины применяе­мых лоскутов, пока совсем недавно не стали использоваться полнослойные лоскуты. Перво­начально были опасения, что кровоснабжение таких лоскутов будет недостаточным и это вы­зовет рост количества некрозов. Однако обиль­ное кровоснабжение органов малого таза обес­печило их нормальное приживление. Таким об­разом, пациентки в значительной степени из-

бавились от необходимости применять расши­ряющие влагалищные муляжи.

Предупреждение. Важно очень осторожно выполнить тупое разделение рыхлой волокни­стой соединительной ткани между прямой кишкой и мочевым пузырем, не травмировав их. Для хорошего соединения трансплантата с окружающими тканями крайне важен тща­тельный гемостаз.

Кожные лоскуты должны быть одинакового размера и обязательно полнослойными. Мы предпочитаем применять пневматический дер-матом, поскольку он позволяет брать лоскуты кожи одного размера и толщины. Полнослой­ные лоскуты можно брать и вручную с помо­щью скальпеля. В настоящее время мы пред­почитаем брать эти лоскуты в обеих паховых областях. Если в последующем при наложении шва на донорскую рану возникает натяжение, то для облегчения этой процедуры можно ис­пользовать современный аппарат для ушивания кожных ран. Преимущество этого метода со­стоит в том, что у пациентки остается косме­тический шов над паховой связкой, а не боль­шой рубец на ягодицах или бедрах.

Влагалищный шаблон должен быть мягким и гибким. Пластическая масса, введенная в кон­дом, образует мягкий влагалищный муляж, ко­торый хорошо облегается кожным лоскутом, нигде не вызывая давления. Избыточное давле­ние способно вызвать некроз с дальнейшим формированием пузырно-влагалищного или влагалищно-прямокишечного свища.

Влагалищный шаблон вводят не менее чем на 10 дней. Затем его необходимо удалить, а до­норский кожный лоскут осмотреть.

Одним из важнейших моментов послеопе­рационного периода является уверенность хи­рурга в том, что пациентка достаточно подго­товлена к длительному (до 6 месяцев) ноше­нию влагалищного муляжа и не намерена вес­ти активную половую жизнь. Невозможность или нежелание носить муляж, особенно после пересадки расщепленного лоскута, является ос­новной причиной неудачного исхода операции. Чаще это происходит с девочками-подростка­ми, которые не понимают важность постоян­ного ношения муляжа, несмотря на неудобство и дискомфорт.

91

ВАГИНОПЛАСТИКА С ЦЕЛЬЮ СОЗДАНИЯ НОВОГО ВЛАГАЛИЩА ПО МЕТОДИКЕ MCINDOE

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

1На сагиттальном разрез таза показано пол­ное врожденное отсутствие влагалища. Раз­деление рыхлой волокнистой соединитель­ной ткани будет производиться между мочевым пузырем и прямой кишкой. Это пространство на рисунках преувеличено для иллюстрации. Разде­ление тканей должно идти в глубину и заканчи­ваться на расстоянии 1—2 см от брюшины. Более глубокое расслоение может способствовать воз­никновению энтероцеле.

2 Показана область предполагаемого вхо­да в отсутствующее влагалище. В этой области может быть небольшое углуб­ление, указывающее на место несостоявшей­ся инвагинации урогенитального синуса пло­да и слияния этого синуса с мюллеровым про­током, что сформировало бы нормальное вла­галище.

3 Вторая причина отсутствия влагалища — это его хирургическое удаление при он­кологическом заболевании.

4 Пневматический дерматом предпочти­тельнее, поскольку он дает лоскуты од­ного размера и толщины. Дерматом мо­жет быть отрегулирован на взятие лоскута тол­щиной 0,45 или 0,6 мм. РКП — расщеплен­ный кожный лоскут.

5 Показаны два предполагаемых для взятия полнослойных кожных лоскута, имеющие форму лопасти весла, в области паховых складок, от передневерхней подвздошной ости до лонного бугорка. Приблизительные разме­ры: длина - 10 см, ширина - 6 см.

6Отсепаровку полнослойного кожного лос­кута производят обычным скальпелем, обозначив на коже его границы.

7Полнослойный кожный лоскут (ПКЛ) помещают в ванночку с физиологическим раствором. То же самое делают и с рас­щепленным кожным лоскутом, если избран именно такой вариант операции.

8 После отсечения кожного лоскута до­норскую рану необходимо закрыть. Если наложение швов затруднено их-за на­тяжения краев раны, можно применить со­временный аппарат для ушивания кожи (как показано на рисунке). В подкожное простран­ство параллельно краю разреза вводят стаби­лизирующие иглы. Их может быть 2, 4 или 6. Редко требуется больше двух. Аппарат при­крепляют к этим иглам и с помощью винта сближают края раны. Этот подэпителиальный шов накладывают синтетической медленно рассасывающейся нитью 3/0.

92

9?

ВАГИНОПЛАСТИКА С ЦЕЛЬЮ СОЗДАНИЯ НОВОГО ВЛАГАЛИЩА ПО МЕТОДИКЕ MCINDOE

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

9 Кусок обычной пластической массы (типа поролона), которая используется в про­изводстве мебели, стерилизуют автоклави-рованием. Раствором бриллиантовой зелени намечают форму предполагаемого влагалищно­го муляжа. Расщепленный кожный лоскут из­влекают из дерматома и помещают в стериль­ный физиологический раствор. Берут обычные противозачаточные кондомы и стерилизуют их автоклавированием. Как правило, используют два кондома, чтобы предотвратить попадание жидкости внутрь муляжа.

10 С помощью ножниц куску пласти- ческой массы придают желаемую форму.

11 На сформированную пластическую форму надевают кондом. Его можно надевать сразу полностью или посте­пенно, если нужно точно сформировать раз­меры муляжа по длине или диаметру. Когда муляж окончательно сформирован, кондом за­вязывают синтетической нерассасывающейся нитью 2/0.

12 Влагалищный муляж кладут на на- ружную сторону расщепленного кожного лоскута, заворачивают в него, и края лоскута обшивают узловыми син­тетическими рассасывающимися швами ни­тью 4/0. Избыток лоскута отсекают.

13 Полнослойные кожные лоскуты кла- дут на сформированный влагалищный муляж и сшивают по краям синтети­ческим рассасывающимся швом.

94

95

ВАГИНОПЛАСТИКА С ЦЕЛЬЮ СОЗДАНИЯ НОВОГО ВЛАГАЛИЩА ПО МЕТОДИКЕ MCINDOE

(ОКОНЧАНИЕ)

₁₄

₁₉

Находят углубление в области вхо­да во влагалище. Половые губы раз­водят в стороны на зажимах, и эпи­телий рассекают в поперечном направлении.

₁₅

Тупым способом с помощью пальцев создают пространство между моче­вым пузырем и прямой кишкой. Оп­ределив направление расслоения в нужном слое тканей, т. е. между лонно-пузырной шеечной фасцией впереди и периректальной фасцией сза­ди, полость необходимых размеров образуют только за счет осторожного пальцевого разъе­динения.

₁₆

На сагиттальном разрезе показано разъединение тканей, законченное в 2 см от брюшной полости. Это пре­дотвращает возникновение энтероцеле.

17 18

Следует выполнить тщательный гемо­стаз по всему объему полости.

В эту полость вводят покрытый ко­жей муляж.

На сагиттальном разрезе таза пока­зан покрытый кожей муляж, введен­ный в новый влагалищный канал.

20 Для удержания муляжа на новом месте половые губы над ним сшива- ют по средней линии без натяжения узловыми нейлоновыми швами.

21 После удаления на 12-й послеопера- ционный день пластического влага-

лищного муляжа следует осмотреть вновь созданное влагалище и промыть его фи­зиологическим раствором. Необходимо изгото­вить и ввести новый влагалищный муляж из мяг­кой резины или силикона для постоянного но­шения. Следует позаботиться, чтобы он не вы­ступал наружу, за плоскость входа. В против­ном случае в области преддверия может возни­кать раздражение, боль, что способно вынудить пациентку отказаться от дальнейшего ношения муляжа.

96

97

ПЛАСТИКА ПРЯМОКИШЕЧНО-ВЛАГАЛИЩНОГО

СВИЩА

Прямокишечно-влагалищные свищи должны быть разделены на две группы. Первую состав­ляют те, которые возникли вследствие акушер­ских или гинекологических операций по пово­ду доброкачественных заболеваний. Ко второй относятся последствия лучевой терапии зло­качественных заболеваний органов малого таза. При лечении свищей первой группы ред­ко приходится прибегать к формированию от­водящей колостомы. Однако пациенткам со свищами, развившимися в результате облуче­ния, всегда производят трансверзостомию. При пластике небольших свищей, возникших в ре­зультате акушерских или гинекологических опе­раций, внешнее дополнительное кровоснабже­ние, например, с помощью мышечного лос­кута, как правило, не требуется. Исключение составляют случаи, связанные с обширным рубцеванием, или повторные попытки пласти­ки после неудачных предыдущих. После про­веденного облучения, когда свищи появляют­ся вследствие лучевого поражения тканей ма­лого таза, применение питающего сосудистого лоскута является необходимым.

Луковично-пещеристая мышца является наиболее оптимальным источником кровоснаб­жения; другими источниками могут быть саль­ник, m. gracilus, кожно-мышечные лоскуты.

При проведении пластики прямокишечно-влагалищных свищей основными являются следующие принципы: 1) отсрочка начала опе­рации до полного устранения всех признаков воспаления в области свища, даже путем пред­варительной перинеотомии; 2) удаление всех фиброзно-измененных и рубцовых тканей, ок-

ружающих свищевой канал; 3) достаточная подвижность толстой и прямой кишок для ус­транения любого натяжения слизистой пря­мой кишки после иссечения рубцовой ткани; 4) применение деликатной оперативной тех­ники для максимального сохранения крово­снабжения остающихся тканей; 5) использо­вание принципа широкого соединения повер­хностей при наложении швов; 6) улучшение кровоснабжения за счет внешних источников; 7) формирование отводящей колостомы при лучевых поражениях на 3—4 месяца, до пол­ного заживления свища, подтвержденного по­вторными исследованиями.

Физиологические последствия. Свищ закры­вается, и восстанавливается нормальный акт дефекации. Мышечный лоскут, использованный для закрытия линии швов, улучшает кровоснаб­жение и создает дополнительный закрывающий слой, повышая тем самым вероятность окон­чательного закрытия свища.

Предупреждение. Края слизистой прямой кишки должны располагаться параллельно друг другу без всякого натяжения. Натяжение ли­нии швов является следствием плохого разде­ления тканей. Важнейшим фактором является гемостаз. Кровотечение из геморроидального венозного сплетения остановить очень трудно, тем не менее достижение гемостаза необходи­мо для закрытия свища.

Растяжение анального сфинктера во время операции вызывает его временный паралич и, как следствие, временное недержание стула, предотвращая скопление кала и газов в прямой кишке и натяжение швов.

99

ПЛАСТИКА ПРЯМОКИШЕЧНО-ВЛАГАЛИЩНОГО

СВИЩА

(ОКОНЧАНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 Иногда бывает трудно обеспечить хороший доступ к свищу, если он расположен глу- боко в узком влагалище. В таких случаях надо без колебаний делать эпизиотомию для со­здания оптимальных условий для операции. Эпи-зиотомический разрез необходимо расширить по слизистой влагалища до самого края свища. Если все же таким способом не удается обеспе­чить адекватный доступ, то следует вскрывать брюшную полость, особенно в тех случаях, когда свищ находится в верхних отделах глубо­кого влагалища.

2 Особое внимание следует уделить доста­точной мобилизации слизистой кишки, а также удалению нежизнеспособных, руб-цово измененных и плохо кровоснабжаемых участков слизистой. Если слизистую кишки не­возможно достаточно мобилизовать и видно, что не удастся наложить на нее швы без натяже­ния, то хирург должен сделать лапаротомию и полностью мобилизовать, начиная сверху, весь ректосигмоидный отдел кишки. Во многих слу­чаях операции заканчивались неудачей из-за не­выполнения этой процедуры. После достаточ­ной мобилизации слизистой кишки на ее края накладывают вворачивающий шов по методике Lembert дексоновой нитью 3/0.

ЗПериректальную фасцию и части левато-ров можно использовать для формирова­ния второго слоя тканей над закрывае­мым свищом (используется дексон 0).

4 Если решено использовать дополнитель­ное внешнее кровоснабжение, то край ис­сеченного свища соединяют с эпизиото-мическим разрезом. Под большой половой гу­бой пальпируют луковично-пещеристую мыш­цу, затем ее обнажают продольным разрезом через губу и подкожную жировую клетчатку.

5 Луковично-пещеристую мышцу выделя­ют, а затем отсекают в месте ее перехода в промежность. При этом сохраняется кро­воснабжение мышцы по ветвям незатронутой срамной артерии. С помощью изогнутого зажи­ма формируют туннель со стороны влагалища длиной около 3 см, через который под малой половой губой и кольцом гимена протягивают луковично-пещеристую мышцу.

100

6Луковично-пещеристая мышца подшита к периректальной фасции узловыми швами дексоновой нитью 3/0.

7 Далее края слизистой влагалища сбли­жают узловыми швами дексоновой ни­тью 2/0. На разрез малой половой губы можно наложить подэпителиальный шов дек­соновой нитью 3/0 или узловые швы нейло­новой нитью 4/0. Иногда появляется значи­тельное кровотечение из ложа луковично-пе-щеристой мышцы. Если его не удается купи­ровать осторожным пережатием и перевязкой сосудов, то всегда можно прибегнуть к там­понаде этой области гемостатическим колла-геновым средством Avitene. В этом случае в ране следует установить тонкую '/₄ дюймовую (5—6 мм) трубку для аспирационного дрени­рования и вывести ее в нижнем углу разреза на малой половой губе. Предпочтительнее обеспечивать гемостаз без применения гемо-статических средств и дренажей.

Следует принять меры для формирования у пациентки мягкого стула и предупреждения метеоризма в вышележащих отделах кишеч­ника. Этого достигают 2 способами: 1) паль­цами растягивают сфинктер на 4—5 см, тем самым вызывая его временный паралич и со­ответствующее недержание стула приблизи­тельно на 1 неделю; 2) рассечь сфинктер в одном месте на 7 или 9 часах (множествен­ные радиальные разрезы могут привести к постоянному недержанию кала). Пациентке следует настоятельно рекомендовать прини­мать средства, размягчающие стул, в течение 3—6 месяцев с момента пластики.

101

РЕКОНСТРУКЦИЯ УРЕТРЫ

Данную операцию выполняют, когда часть урет­ры отсутствует после ее удаления хирургичес­ким путем или когда имеются какие-либо ее аномалии в результате нарушения эмбриогенеза урогенитального синуса. Отсутствие части урет­ры может не вызывать полного недержания мочи. Однако в случае эписпадии оно существу­ет. У пациенток с отсутствием дистального от­дела уретры имеется выраженная неспособность к удержанию мочи, что создает серьезные эсте­тические проблемы.

При полной эписпадии в результате плас­тики уретры можно получить хороший ана­томический результат, но недержание при этом не устраняется, если одновременно не сделать операцию по методике Goebell-Stoeckel с использованием лоскута широкой фасции (см. гл. 2, стр. 116).

Физиологические последствия. Формируется выстланный эпителием канал от основания

мочевого пузыря до наружного отверстия урет­ры. Хотя эта новая уретра не имеет мышечной оболочки, она действует как отводящая трубка для проксимального отдела уретры или для мочевого пузыря.

Предупреждение. Лоскут влагалища необ­ходимо наметить таким образом, чтобы быть уверенным в достаточности его кровоснабже­ния по всей длине. Если использовать метод формирования канала уретры путем сворачи­вания в трубку лоскутов слизистой (рисунки 7—11), то следует обеспечить их достаточную мобильность для наложения центрального шва без натяжения.

Для обоих методов важна хорошая мобиль­ность боковых участков эпителия половых губ, чтобы свободно, без натяжения накрыть и под­держивать новый уретральный канал.

103

РЕКОНСТРУКЦИЯ УРЕТРЫ

(ОКОНЧАНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 Изображен сагиттальный разрез малого таза с отсутствующей уретрой. Пациентка лежит на спине в положении для камнесе­чения. Промежность подготовлена к хирурги­ческой операции. Следует тщательно определить размеры предполагаемого лоскута, чтобы каж­дому сантиметру его длины соответствовали 2 см ширины основания. Соблюдение этого ус­ловия обеспечит достаточное кровоснабжение всего лоскута.

2 Необходимо наметить контур предпола­гаемого лоскута на передней стенке вла­галища. Слизистую оболочку рассекают до лонно-пузырной фасции. Вводят катетер Фо-лея (как показано на рисунке).

3 Лоскут мобилизован. Производят два па­раллельных разреза на расстоянии при­близительно 2 см друг от друга, подготав­ливающие принимающее ложе для краев лос­кута. На лонно-пузырную фасцию, от верши­ны разреза на стенке влагалища до формируе­мого угла между мочевым пузырем и новой урет­рой, накладывают образующие складку швы.

4 Лоскут подшивают в новое положение со­ответственно боковым разрезам в облас­ти преддверия узловыми швами синтети­ческой рассасывающейся нитью 4/0. Слизистую малых половых губ мобилизуют латеральнее разрезов путем отделения от подлежащих тка­ней на достаточное расстояние (около 4 см), чтобы обеспечить свободное, без натяжения со­единение по средней линии. Дефект на стенке влагалища ушивают узловыми швами синтети­ческой рассасывающейся нитью 2/0.

5 Предварительно мобилизованную слизи­стую малых половых губ сшивают по сред­ней линии рассасывающимся швом син­тетической нитью 2/0, закрывая лоскут и обес­печивая его питание и опору.

6 Операция завершена.

7 Второй способ пластики уретры состоит в сворачивании в трубку лоскута слизис­той и последующем ее укрытии вторым слоем периуретральных тканей. Контуры лос­кута обозначают раствором бриллиантовой зе­лени соответственно предполагаемой уретре. Следует обеспечить достаточную подвижность тканей для соединения их по средней линии без натяжения. Скальпелем производят разрез по границам лоскута, а затем его края отсепаро-вывают к центру.

8 Мобилизованные ткани соединяют по цен­тру и сшивают, формируя трубку, узло­выми швами синтетической рассасываю­щейся нитью 4/0. Ткани, расположенные лате-ральнее мобилизованного лоскута, тоже моби­лизуют на расстояние около 4 см.

9Латерально расположенные ткани соеди­няют над лоскутом в два слоя узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3/0. В мочевом пузыре оставляют кате­тер Фолея.

10 Слизистую ушивают узловыми шва- ми рассасывающейся нитью 3/0.

₁₁ Показана завершенная операция со сформированной новой уретрой.

104

105

МАРСУПИАЛИЗАЦИЯ СУБУРЕТРАЛЬНОГО ДИВЕРТИКУЛА ПО SPENCE

Субуретральный дивертикул в дистальной трети уретры может быть устранен простой марсупи-ализацией. При данной его локализации совсем не нужно выполнять все этапы классической операции, описанные в разделе 2, стр. 108. Опе­рация марсупиализации не вызывает стеноза, возможного после классической операции.

МЕТОДИКА:

1 Показан сагиттальный разрез субуретраль­ного дивертикула. М.П. — мочевой пузырь.

2 Вид на тот же дивертикул со стороны про­межности.

ЗС помощью ножниц, введенных во влага­лище и в уретру, выполняют разрез через заднюю стенку уретры и переднюю стен­ку влагалища до самого дивертикула.

4 Уретра и дивертикул открыты. Синтети­ческими швами рассасывающейся нитью 4/0 производят марсупиализацию слизис­тых влагалища и уретры вплоть до самого ди­вертикула. Полость дивертикула соединяют шва­ми со слизистой передней стенки влагалища.

Физиологические последствия. Данная опе­рация устраняет источник постоянной инфек­ции и воспаления. Хотя уретра при этом укора­чивается, в дальнейшем пациентки очень ред­ко жалуются на недержание мочи.

Предупреждение. Хирург должен полностью марсупиализировать весь дивертикул. Если име­ется несколько дивертикулов с этой же сторо­ны уретры, то каждый из них необходимо вскрыть и марсупиализировать.

5 Показаны задняя стенка влагалища и вся полость дивертикула, марсупиализирован-ные со слизистой передней стенки влага­лища, после завершения операции.

6 Изображен сагиттальный разрез результа­тов операции. Заметьте, что, несмотря на укорочение уретры, никаких нежелатель­ных изменений в соотношении давлений в про­светах мочевого пузыря и уретры не произошло. Поэтому операция не оказывает влияния на функцию удержания мочи.

106

107

УДАЛЕНИЕ СУБУРЕТРАЛЬНОГО ДИВЕРТИКУЛА МЕТОДОМ ДВУБОРТНОГО ЗАКРЫТИЯ ДЕФЕКТА

Субуретральные дивертикулы могут обнаружи­ваться у пациенток, страдающих хроническими или рецидивирующими воспалениями мочевых путей. Дивертикулы могут быть врожденными или приобретенными в результате травмы уретры.

Цель операции — удалить дивертикул, не су­жая уретру. Эту операцию можно выполнять при дивертикулах, располагающихся в средней и проксимальной третях уретры. Дивертикулы, расположенные в нижней трети уретры, лучше оперировать методом, описанным в предыду­щем разделе.

МЕТОДИКА:

1 Изображен сагиттальный разрез мочевого пузыря, влагалища и уретры с субуретраль­ным дивертикулом. Дивертикул может быть обнаружен путем уретроскопии или с помощью специального двухманжетного катетера Дэви-са, позволяющего вводить рентгеноконтрастное вещество под давлением.

Рентгеноконтрастное вещество вводят в ди­вертикул по катетеру под давлением между дву­мя раздуваемыми манжетами. На боковом рент­геновском снимке он отчетливо визуализиру­ется.

₂ Пациентка расположена на спине в по­ложении для камнесечения. Промеж­ность готовят к операции в обычном по­рядке. В мочевой пузырь через уретру вводят катетер. Слизистую влагалища над дивертику­лом рассекают. На рисунке показаны слизис­тая влагалища, лонно-пузырная фасция и сли­зистая уретры.

3 Слизистую уретры над дивертикулом уши­вают непрерывным швом синтетической монофиламентной рассасывающейся ни­тью 4/0. Шов следует накладывать при введенном в уретру катетере, чтобы предотвратить ее суже­ние. Обратите внимание, что из лонно-пузырной шеечной фасции (ЛПШФ) выкроены два лоску­та шириной 2—3 см. Слизистая влагалища рассе­чена в стороны и разведена на зажимах.

Физиологические последствия. Удаляется ис­точник хронической инфекции, а также место возможного формирования камней уретры.

Предупреждение. После удаления субурет­рального дивертикула следует выполнить дос­таточную мобилизацию окружающих тканей, чтобы закрыть рану без натяжения и предупре­дить возможность сужения уретры. Наложение швов с натяжением способно привести к раз­витию некроза и формированию свища.

4 Применяется способ двубортного зак­рытия дефекта синтетическим швом мо-нофиламентной, медленно рассасываю­щейся нитью. Правый лоскут фасции подши­вают поперек к основанию левого лоскута. Сначала лучше просто наложить швы, но не завязывать их. Это позволяет накладывать швы более точно.

Обратите внимание, что слизистую влагали­ща при этом разводят в стороны. В сторону от линии накладываемых швов отводят и левый лоскут фасции.

5 Теперь и левый лоскут лонно-пузырной шеечной фасции подшивают поверх ра­нее подшитого правого лоскута (такой же нитью).

6 Слизистую влагалища ушивают по сред­ней линии синтетическими швами расса­сывающейся нитью 2/0. Мочевой пузырь должен опорожняться через катетер. Катетер можно ввести через уретру или через надлоб­ковое отверстие.

108

109

ПЛАСТИКА УРЕТРОВАГИНАЛЬНОГО СВИЩА МЕТОДОМ ДВУБОРТНОГО ЗАКРЫТИЯ ДЕФЕКТА

Уретровагинальные свищи, как правило, явля­ются следствием двух причин: 1) хирургической травмы во время операции передней кольпора-фии; 2) акушерской травмы.

Во многих случаях при существующем сви­ще пациентки способны нормально удержи­вать мочу и не испытывают затруднений при опорожнении мочевого пузыря. Другие же пациентки, особенно со свищом в прокси­мальной трети уретры, страдают от сочета­ния недержания мочи и неспособности конт­ролировать поток мочи при мочеиспускании. Данную операцию не следует выполнять при наличии свища в дистальной трети уретры. При такой локализации лучше делать опера­цию по Spence (раздел 2, стр. 106).

Физиологические последствия. Производя пластику уретровагинального свища, хирург исправляет физиологию уретры таким образом, чтобы пациентка была способна к удержанию мочи и чтобы моча изливалась нормальным потоком из наружного отверстия уретры. При выполнении операции следует соблюдать три основных принципа: 1) иссекать рубцово-из-мненные, плохо кровоснабжаемые ткани вок­руг свища; 2) закрывать дефект несколькими

слоями нормальных тканей; 3) обеспечивать дополнительное кровоснабжение участка урет­ры в области закрытия свища. Это особенно важно, когда имеются значительные рубцовые изменения и нарушение кровоснабжения тка­ней в области свища.

Предоперационное обследование пациент­ки преследует цель получить максимальное представление о состоянии мочевого пузыря и уретры. Для этого производят уретроцистоско-пию, исследуют уродинамику и бактериологи­ческие особенности мочи.

Предупреждение. Края фистулы должны со­единяться без натяжения. Лоскуты лонно-пу-зырной шеечной фасции следует хорошо мо­билизовать, чтобы осуществить с их помощью закрытие дефекта двубортным способом. Раз­меры уретры не должны измениться, чтобы не нарушить мочеиспускание. Способ многослой­ного закрытия свища прошел проверку време­нем и доказал свою наилучшую пригодность для этой цели.

Применение питающего сосудистого лоску­та (например, луковично-пещеристой мышцы) уменьшает вероятность рецидивов, особенно у пациенток из группы повышенного риска.

111

ПЛАСТИКА УРЕТРОВАГИНАЛЬНОГО СВИЩА МЕТОДОМ ДВУБОРТНОГО ЗАКРЫТИЯ ДЕФЕКТА

(ОКОНЧАНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Изображен свищ в про­ксимальной трети уретры. Слизистую вла­галища рассекают от наружного отверстия урет­ры книзу, через свищ.

2Лонно-пузырную шеечную фасцию моби­лизуют с каждой стороны. Завершив моби­лизацию этих лоскутов, слизистую уретры в области свища ушивают непрерывным швом син­тетической монофиламентной рассасывающей­ся нитью 4/0. Затем правый лоскут лонно-пу-зырной фасции подшивают узловыми швами син­тетической, монофиламентной, медленно расса­сывающейся нитью 3/0.

3 Левый лоскут фасции подшивают двуборт­ным способом такой же нитью поверх ра­нее подшитого правого лоскута.

4 Если данный свищ является рецидиви­рующим или пострадиационным, то сле­дует поверх двубортного слоя фасций наложить питающий лоскут. Луковично-пе-щеристую мышцу обнажают, рассекая боль­шую половую губу. Мышцу мобилизуют вмес­те с окружающей ее жировой клетчаткой.

5Луковично-пещеристую мышцу отсека­ют сзади. При этом ее кровоснабжение сохраняется со стороны лобка. Изогну­тый зажим проводят к мышце со стороны вла­галища под слизистой, над лонно-пузырной фасцией.

6 Лоскут луковично-пещеристой мышцы протягивают через туннель под слизистой влагалища, большой и малой половыми губами.

7 Лоскут луковично-пещеристой мышцы подшивают поверх закрытого двумя лист­ками фасции дефекта свища.

8 Разрез на большой половой губе ушива­ют узловыми швами синтетической мо-нофиламентной рассасывающейся нитью. Слизистая влагалища ушита узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью. Не­большой валик под швами на слизистой влага­лища — это лоскут мышцы.

Через надлобковое отверстие в мочевой пу­зырь следует ввести катетер Фолея сроком на 1 неделю. Это обеспечит лучшее заживление сли­зистой уретры до первого самопроизвольного мочеиспускания.

112

из

ОПЕРАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА ШИРОКОЙ ФАСЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПО GOEBELL-STOECKEL

Попытки хирургического лечения недержания мочи и избавления пациенток от этой неприят­ной проблемы имеют давнюю историю и на­считывают ряд различных методик. Одни были рассчитаны на укрепление лонно-пузырной фасции внизу уретры, другие приподнимали и фиксировали уретру к позадилонным тканям, а третьи — поднимали пузырно-уретральный угол путем его подвешивания на переднем листке влагалища прямой мышцы живота.

Долговременное наблюдение выявило ин­тересные статистические результаты. Боль­шинство хирургических операций по исправ­лению различных форм недержания мочи имеют степень эффективности приблизитель­но 40-90%.

Изменить анатомию и соответственно, фи­зиологию мочевыделения можно двумя спосо­бами. К первому относятся операции, рассчи­танные на повышение внутриуретрального дав­ления, так чтобы оно превосходило внутрипу-зырное и в покое, и при напряжении. Это опе­рация по Goebell-Stoeckel, с применением лос­кута широкой фасции, передняя пластика по Kelly, с формированием складки, подвешивание по Sexton и модифицированная операция по Marshall-Marchetti, при которой ткани вокруг уретры подвешивались на сухожилии. Цель дру­гих операций, например, по Marshall-Marchetti-Krantz, — устранить недержание мочи путем превращения шейки мочевого пузыря во внут-риабдоминальный орган.

В нашей клинике наилучшие отдаленные результаты были получены после операции по Goebell-Stoeckel. Мы применяем эту операцию в случаях тяжелого первичного недержания мочи у пожилых, нерожавших пациенток, боль-

ных с ожирением и у пациенток с врожденным отсутствием или травматической потерей урет­ры, делая в этих случаях параллельную опера­цию по формированию уретры. Еще мы выпол­няем эту операцию в случаях тяжелого вторич­ного недержания мочи, после неудачных по­пыток решения этой проблемы при помощи других операций.

Цель операции — устранить тяжелое недер­жание мочи.

Физиологические последствия. При этой опе­рации достигается повышение внутриуретраль­ного давления по сравнению с внутрипузырным за счет уменьшения диаметра просвета уретры. Однако давление в уретре не должно превышать давление в мочевом пузыре в момент макси­мального сокращения детрузора при попытке мочеиспускания.

Предупреждение. Есть несколько моментов, на которые следует обратить внимание при вы­полнении операции.

1. Рассечение влагалища в области пузыр-но-уретрального угла должно распространять­ся вверх и кзади от лонной кости, до уровня мочеполовой диафрагмы, чтобы обеспечить разъединение тканей позади лонной кости толь­ко тупым способом, с помощью пальцев. Та­ким образом устраняется риск случайного по­вреждения мочевого пузыря.

2. Полосу фасции нельзя натягивать слиш­ком туго. Она должна иметь такое натяжение, чтобы можно было легко провести изогнутый зажим между полосой фасции и пузырно-урет-ральным углом. Если полосу натянуть слиш­ком туго, то пациентка будет испытывать зат­руднения при мочеиспускании в послеопераци­онном периоде.

115

ОПЕРАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА ШИРОКОЙ ФАСЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПО GOEBELL-STOECKEL