- •(Окончание)
- •Кожным лоскутом
- •Кожным лоскутом
- •Кожным лоскутом
- •Влагалища
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •Влагалища
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Окончание)
- •Анастомоза
- •Операция пересадки мочеточника в мочевой пузырь без использования и с использованием лоскута мочевого пузыря
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Окончание)
- •Матки (окончание)
- •И кюретаж
- •Беременности
- •Беременности
- •Матки (окончание)
- •Электропетлей
- •(Продолжение)
- •Придатков
- •Придатков
- •Придатков (продолжение)
- •Придатков
- •(Продолжение)
- •При лапароскопии
- •Маточной трубы
- •(Окончание)
- •(Окончание)
- •Аппаратом
- •Аппаратом (продолжение)
- •Аппаратом
- •Аппаратом (окончание)
- •(Окончание)
- •Полости
- •Терапии
- •(Окончание)
- •Влагалища
- •Радикальная гистерэктомия по wertheim с двусторонним удалением тазовых лимфатических узлов и удлинением влагалища
- •Радикальная гистерэктомия по wertheim с двусторонним удалением тазовых лимфатических узлов и удлинением влагалища
- •Влагалища
- •Удаление органов, расположенных в передней части малого таза (передняя экзентерация)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Продолжение)
- •Пластики
- •(Продолжение)
- •Полой вены
Беременности
(ОКОНЧАНИЕ)
МЕТОДИКА:
1 Пациентка находится на спине в положении для камнесечения. Выполнено соответствующее обезболивание (общее, региональное, локальное).
2 Производят осторожное гинекологическое исследование для точного определения размера беременной матки.
ЗС помощью заднего зеркала Sims можно достичь хорошего обзора шейки матки и верхней трети влагалища. Для этой манипуляции обычно не нужны боковые или самоудерживающиеся расширители.
Переднюю губу шейки матки фиксируют щипцами. Не следует использовать однозубые щипцы, которые могут разорвать шейку матки, легкоранимую при беременности. Зондом, без предварительного расширения цервикального канала, измеряют длину полости матки.
4 Конусовидными расширителями, например Pratt, постепенно расширяют церви-кальный канал, обычно до 10 мм в диаметре. Расширители другой, не конической, формы, например Hegar, применять не следует. Такие расширители трудно проводить через цервикальный канал, особенно у нерожавших пациенток, их введение больше травмирует шейку матки.
5 После достаточного расширения цервикального канала в полость матки вводят аспирационную кюретку. Мы предпочитаем прямые кюретки увеличенного диаметра (до 10 мм) по сравнению с разного типа изогнутыми кюретками. Это объясняется тем, что для полноценного удаления всех гестационных тканей надо двигать кюреткой по окружности в 360°. Если такие движения выполнять изогнутой кюреткой, то амплитуда ее движений в полости матки оказывается чрезмерной. Кюретку нужно всегда вводить до самого дна.
206
6 Включен вакуум-аспиратор. Кюретку поворачивают на 360°, и по ней постепенно удаляются частицы диаметром до 10 мм.
Для большей уверенности в полном удалении всех элементов плодного яйца кюретку вводят в полость матки 2—3 раза.
На этом этапе целесообразно ввести внутривенно 50 ЕД питоцина или 0,2 мг метергина, которые усиливают сокращение матки и уменьшают кровотечение.
7 В полость матки вводят окончатый зажим, который открывают, затем закрывают и извлекают. Эту манипуляцию повторяют несколько раз, чтобы убедиться в полном удалении всех гестационных тканей.
За пациенткой наблюдают в течение двух часов и при отсутствии кровотечения отпускают домой.
207
ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОЛНОЙ ПЕРФОРАЦИИ МАТКИ АСПИРАЦИОННОИ КЮРЕТКОЙ ИЛИ РАДИОНУКЛИДНЫМ МЕТРОСТАТОМ
Перфорация матки вакуум-кюреткой или лучевым метростатом при неправильных последующих действиях врача может привести к тяжелым осложнениям со стороны тонкого и толстого кишечника. Существуют определенные различия между этими двумя видами перфорации. Если перфорация происходит при проведении вакуум-аспирации, то тонкая кишка может быть втянута в отверстие кюретки и далее через перфорационное отверстие внутрь полости матки и даже влагалища. При этом происходит ее повреждение. Толстую кишку гораздо труднее вытащить через перфорационное отверстие за пределы матки, кюретка способна вырвать сегмент кишки.
При перфорации во время проведения внут-риполостной лучевой терапии возникают проблемы другого рода. Если перфорация осталась незамеченной, то возможно тяжелое лучевое повреждение тонкой кишки, с которой длитель-
МЕТОДИКА:
1На сагиттальном разрезе таза видно, что ас-пирационная кюретка перфорировала дно матки. Обратите внимание, что тонкая кишка сразу же оказывается подтянутой к отверстию кюретки. М.П. — мочевой пузырь; П.К. — прямая кишка; В. — влагалище.
2 Если аспирация продолжается, тонкую кишку может засосать в просвет кюретки и далее в полость матки. Часто хирург ошибочно принимает сопротивление со стороны кишечника за затруднение при извлечении частей плодного яйца и продолжает прилагать усилия к извлечению.
ЗЕсли эти усилия достаточно велики, то возможно извлечение кишки через шейку матки наружу. Иногда может произойти отрыв части стенки кишки.
208
ное время контактировал источник облучения (метростат).
В обеих ситуациях при появлении подозрения на перфорацию хирург обязан немедленно ввести в брюшную полость лапароскоп и под прямым зрительным контролем удалить кюретку или метростат из брюшной полости обратно в полость матки. Если перфорация произошла во время ва-куум-кюретажа, то следует возобновить аспирацию, чтобы полностью удалить все ткани плодного яйца и предотвратить дополнительные осложнения, связанные с неполным абортом.
Если перфорация произошла при сеансе лучевой терапии, после возвращения метростата обратно в полость матки облучение можно продолжить в соответствии с планом.
Предупреждение. Если перфорация происходит во время вакуум-кюретажа, следует немедленно прекратить аспирацию, чтобы уменьшить степень повреждения кишки.
4 На сагиттальном разрезе показан введенный обычным способом через пупок лапароскоп. Через него осматривают аспи-рационную кюретку.
5 Работают два хирурга. Один наблюдает через лапароскоп, а второй осторожно извлекает из брюшной полости отсоединенную от вакуум-аспиратора кюретку, возвращая ее в полость матки.
6 После возвращения кюретки в полость матки следует возобновить аспирацию и под лапароскопическим контролем полностью завершить операцию прерывания беременности.
209
ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОЛНОЙ ПЕРФОРАЦИИ МАТКИ АСПИРАЦИОННОИ КЮРЕТКОЙ ИЛИ РАДИОНУКЛИДНЫМ МЕТРОСТАТОМ
(ОКОНЧАНИЕ)
7 На этом сагиттальном разрезе показан внутриполостной радионуклидный метро-стат, перфорировавший дно матки. Через пупок в брюшную полость введен лапароскоп и метростат под зрительным контролем возвращен в полость матки.
8 Когда процедура возвращения метроста-та оказывается благополучно завершенной, к нему по стандартной методике присоединяют наружные аппликаторы и сеанс внутриполостной лучевой терапии продолжают. Перфорация радионуклидным метростатом редко приводит к значительному кровотечению, которое требовало бы хирургического вмешательства.
210
211
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Кесарево сечение по жизненным показаниям как со стороны матери, так и со стороны плода в настоящее время в США выполняют приблизительно при 20% родов. Общепринятым способом вскрытия полости матки является поперечный разрез в области перешейка, за исключением случаев, когда по некоторым показаниям приходится выполнять классический продольный разрез в области тела и дна матки.
Цель операции состоит в извлечении плода со стороны брюшной полости, когда роды через естественные пути невозможны или опасны для жизни и здоровья матери и/или плода.
Физиологические последствия. Роды через естественные родовые пути и роды путем кесарева сечения имеют ряд физиологических различий. Дети, рожденные путем операции, имеют более высокий риск развития респираторного дистресс-синдрома. С другой стороны, влагалищное родоразрешение, осложненное дискоординацией, может привести к повреждению центральной нервной системы плода. Подробное обсуждение особенностей физиологии кесарева сечения не входит в задачи этой кни-
МЕТОДИКА:
1 Пациентка находится в положении лежа на спине. В мочевой пузырь вводят катетер Foley. Готовят к операции переднюю брюшную стенку. Брюшную полость можно вскрыть нижним поперечным или нижним продольным разрезом.
2 После вскрытия брюшной полости находят маточно-пузырную складку брюшины, которую тоже вскрывают. Брюшную полость отграничивают влажными салфетками, которые размещают по сторонам от матки в боковых каналах, чтобы предупредить попадание в брюшную полость крови и околоплодных вод.
3 После отделения и смещения книзу мочевого пузыря скальпелем производят небольшой поперечный разрез в области нижнего сегмента матки.
4 В плодном пузыре делают отверстие, которое может пропустить два пальца.
212
ги. Для получения дополнительной информации читателю следует обратиться к соответствующей медицинской литературе.
Предупреждение. Следует тщательно выбрать способ обезболивания. Мы рекомендуем эпидуральную регионарную анестезию ввиду ее наименьшего угнетающего воздействия на плод.
Если решено использовать общее обезболивание, хирургу вместе с анестезиологом следует точно рассчитать время между введением быстродействующих барбитуратов и извлечением плода, чтобы свести к минимуму угнетающее воздействие препаратов на центральную нервную систему.
Следует соблюдать осторожность при отделении мочевого пузыря от нижнего маточного сегмента. Иногда при ручном расширении разреза нижнего сегмента происходит разрыв его края и травмируются кровеносные маточные сосуды широкой связки. В таких случаях надо вскрывать связку, выделять кровоточащие сосуды и лигировать их, чтобы предотвратить возникновение послеоперационной гематомы и повреждение нижележащего мочеточника.
5 Пальцы вводят в полость матки.
6 Разрез расширяют в стороны тупым способом.
7 Захватывают предлежащую часть плода.
8 Иногда для извлечения плода требуются акушерские щипцы или рука ассистента.
9 Плод извлечен.
213
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
(ОКОНЧАНИЕ)
10 Пуповину пережимают двумя зажима- ми и пересекают между ними. Сразу же проводят аспирационную санацию верхних дыхательных путей плода и передают его неонатологу.
11 Мы предпочитаем извлекать матку из брюшной полости наружу. Произво- дится ручное отделение плаценты.
12 В разрез на матке вводят ранорасши- ритель. Выполняют контрольное руч- ное обследование полости матки и под контролем зрения удаляют все оставшиеся плацентарные ткани.
13 Избыточное количество крови в ране удаляют путем аспирации.
14 На разрез матки накладывают двух- рядный шов: первый ряд - непрерывный синтетический рассасывающийся шов нитью 0, второй ряд - узловые швы на миометрий такой же нитью.
15 На серозный покров матки и на брю-
шину маточно-пузырной складки на-
кладывают непрерывный шов синте тической рассасывающейся нитью 3/0.
16 Париетальную брюшину ушивают
непрерывным швом синтетической
рассасывающейся нитью 3/0.
17 Прямые мышцы живота сближают по
средней линии, и на передний листок
их влагалища накладывают узловые швы викриловой нитью 0.
18 Брюшную стенку ушивают послойно.
^К Катетер Foley оставляют в мочевом
VJJ пузыре на 24 часа.
214
215
УДАЛЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ (МИОМЭКТОМИЯ)
Миомэктомия показана пациенткам, страдающим бесплодием и желающим родить ребенка, если причиной бесплодия является миома матки или если по каким-либо причинам полное удаление матки противопоказано.
МЕТОДИКА:
1 Пациентку укладывают в положение лежа на спине. Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом, либо разрезом по Pfannenstiel.
2 Находят матку, кишечник отграничивают, устанавливают точную локализацию фиброматозного узла.
ЗС помощью игольчатого электрокаутера хирург пересекает спайки между маткой и кишечником.
4 Через серозный и мышечный слои делают разрез до самого узла. Край разреза приподнимают зажимом, а затем пальцем или гемостатическим зажимом отделяют фиб-роматозный узел от миометрия.
5 Узел захватывают пулевыми щипцами и путем натяжения и противонатяжения отделяют от окружающей ткани миометрия. Находят фиброзную ножку узла, которую пересекают ножницами или тонким электрокау-тером. Узел удален.
Физиологические последствия. После удаления из матки фиброзной опухоли происходит восстановление нормальных физиологических взаимоотношений между эндометрием и мио-метрием, что способствует прекращению обильных кровянистых маточных выделений.
6 Если определяются другие миоматозные узлы, их удаляют таким же способом.
7 Образующийся избыток мышечной и серозной тканей необходимо удалить.
8 На миометрий накладывают два ряда швов синтетической рассасывающейся нитью 2/0.
9 Серозный покров на матке восстанавливают синтетическим рассасывающимся швом нитью 4/0.
216
217
ОПЕРАЦИЯ JONES ДЛЯ КОРРЕКЦИИ УДВОЕНИЯ
МАТКИ
Термин «удвоение матки», используемый в этой книге, относится к различным аномалиям развития, возникающим в эмбриональном периоде вследствие нарушения слияния мюллеровых протоков. У многих пациенток с удвоением матки не возникает проблем, связанных с бесплодием или невынашиванием, и, следовательно, хирургическое вмешательство не требуется. Однако примерно у 20% пациенток такие проблемы существуют.
Для исправления этой аномалии применяют несколько типов операций (Strassman, Tompkins, Jones). Мы решили описать особенности операции по Jones, так как считаем этот метод наиболее физиологичным.
Цель операции состоит в восстановлении нормальной конфигурации матки путем удаления фиброзной перегородки.
Физиологические последствия. Фиброзная перегородка внутри удвоенной матки пре-
пятствует нормальной имплантации плаценты. Кроме того, она уменьшает площадь нормального слоя эндометрия, который обеспечивает полноценное питание и рост плаценты.
После удаления перегородки плацента будет развиваться на нормальном, здоровом эндометрии.
Предупреждение. После такой операции многие акушеры предпочитают родоразрешать всех пациенток путем кесарева сечения при доношенной беременности в срок до предполагаемых родов.
Следует внимательно делать разрезы в дне матки, соблюдая их параллельность и не допуская иссечения миометрия в области углов матки, что может привести к повреждению ин-трамуральных отделов маточных труб.
Фиброзную перегородку необходимо удалить полностью.
219
ОПЕРАЦИЯ JONES ДЛЯ КОРРЕКЦИИ УДВОЕНИЯ