Матки (окончание)

МЕТОДИКА:

1 Показан фронтальный разрез матки с внутриполостной перегородкой. Пунктир- ной линией обозначена область, подлежа­щая удалению.

2 Пациентка лежит на операционном столе на спине. Мы доказали целесообразность введения катетера Foley и инстилляции 10 мл индигокармина в полость матки через цервикальный канал для окрашивания эндо-метриальной полости до выполнения разре­зов на матке.

В мочевой пузырь вводят второй катетер Foley.

Брюшную полость вскрывают продольным или поперечным разрезом. Кишечник отграни­чивают, и с помощью ранорасширителя широ­ко раскрывают разрез брюшной стенки. Дно матки пальпируют большим и указательным пальцами для определения размеров и протя­женности фиброзной перегородки. На середи­ну дна матки накладывают шов-держалку. До­полнительные швы-держалки накладывают по сторонам перегородки.

В толщу миометрия через несколько то­чек вводят раствор питрессина (10 ЕД питрес-сина в 30 мл изотонического раствора хлори­да натрия). Введение данного препарата, вы­зывающего сокращение матки, является до­полнением к наложению турникета на ниж­ний маточный сегмент с целью уменьшения кровотечения в ране. Независимо от приме­няемого метода (турникет или инъекция) для точного иссечения перегородки и аккуратно­го наложения швов следует стремиться к ми­нимальной кровоточивости в операционной ране. Боковые границы перегородки, опреде­ленные путем пальпации, следует отметить раствором бриллиантовой зелени.

3 Скальпелем рассекают дно матки вдоль линий, нанесенных раствором бриллиан­товой зелени. Одновременно ассистент натягивает швы-держалки. Боковые участки ми-ометрия иссекают очень осторожно, чтобы не задеть углы матки и не пересечь трубы. Фиб­розную перегородку необходимо иссечь полно­стью.

4Дексоновой нитью 3/0 накладывают ряд швов на эндометрий, причем нить долж­на проходить через эндометрий и через глубокие слои миометрия.

5 Второй ряд швов накладывают дексоно-вой нитью 2/0 на основной массив мио­метрия; швы имеют матрацную (П-образ-ную) форму.

6 На рис. 6 показаны все три ряда швов: на миометрии (а), эндометрии (Ь) и сероз­ной оболочке (с).

7 Операция завершена. Узловые швы на серозной оболочке по обеим сторонам матки находятся приблизительно в 1 см от области нижнего сегмента.

8 На фронтальном разрезе показана изме­ненная полость матки. Швы а, ь, с нало­жены соответственно описанию в пункте 6.

220

221

КОРРЕКЦИЯ УДВОЕНИЯ МАТКИ ПУТЕМ ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКОГО ИССЕЧЕНИЯ ПЕРЕГОРОДКИ

Электропетлей

У пациенток, страдающих невынашиванием беременности, при гистеросальпингографии иногда обнаруживают перегородочную форму удвоения матки. В таких случаях иссечение пе­регородки часто способно решить проблему и способствовать благополучному вынашиванию беременности.

До появления гистероскопической оператив­ной техники и инструментария для проведения таких операций требовалось вскрытие брюш­ной полости и полости матки (операции Jones, Strassman, Tompkins). С введением в практику метода оперативной гистероскопии появились новые возможности лечения, позволяющие от­казаться от лапаротомии и способствующие более быстрому выздоровлению и уменьшению сроков госпитализации.

Физиологические последствия. Предполагает­ся, что причиной невынашивания при наличии

МЕТОДИКА:

1 После расширения цервикального канала гистероскоп введен в полость матки. Че­рез операционный канал гистероскопа про­ведена электропетля. Полость матки расшире­на раствором Ringer и 5% раствором глюкозы. Электроскальпель устанавливают в смешанный режим (резания и коагуляции). Гистероскоп продвигают вглубь матки вдоль перегородки. К месту соединения тканей перегородки и эндо­метрия подводят электропетлю. Следует опре­делить местонахождение внутренних отверстий маточных труб и начинать иссечение медиаль-нее этих зон. Постепенно коагулируя и иссекая электропетлей основание перегородки, хирург в итоге удаляет ее целиком.

внутриматочной перегородки является недоста­ток нормального эндометрия, обеспечивающего питание формирующейся плаценты. После уда­ления перегородки восстанавливается количе­ство полноценного эндометрия и, соответствен­но, питание плаценты.

Предупреждение. При проведении электро-эксцизии перегородки может развиться значи­тельное кровотечение. Возможны перфорация матки и повреждения мочевого пузыря или прилегающих отделов кишечника, но это слу­чается редко. Наполнение и растяжение по­лости матки раствором 5% глюкозы в раство­ре Ringer улучшает визуализацию и уменьша­ет кровоточивость, что позволяет точно вы­полнять иссечение перегородки и коагулиро­вать кровоточащие сосуды.

2 Основание перегородки тщательно коагу­лируют во избежание последующего кро­вотечения.

222

223

ОПЕРАЦИЯ MANCHESTER

Эта операция была предложена для женщин, страдающих опущением матки второй и тре­тьей степени в сочетании с цистоуретроцеле. Если одновременно имеется тяжелое недер­жание мочи, то данная операция может со­четаться с операцией по Kelly (сужение пу­тем дупликации маточно-пузырного сфинк­тера). Достоинства операции Manchester сле­дующие: не требуется вскрытие брюшной полости, сокращается время операции и пос­леоперационный период менее продолжи­тельный и болезненный. По этим причинам операция является оптимальной для более пожилых пациенток, не имеющих другой па­тологии матки.

Цель операции состоит в устранении цистоу­ретроцеле и репозиции матки внутрь малого таза.

Физиологические последствия. Еще одним важ­ным последствием операции является изменение угла расположения матки в малом тазу. Это свя­зано со смещением кардинальных и крестцово-маточных связок к передней поверхности ниж­него сегмента матки, который при этом отходит кзади. Таким образом, ось матки поворачивается и дно матки наклоняется вперед.

Предупреждение. Для предотвращения ране­ния мочевого пузыря его следует хорошо отде­лить от нижнего маточного сегмента и с помо­щью ретрактора отвести в сторону вместе с мочеточником.

225

ОПЕРАЦИЯ MANCHESTER

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Выполняют тщательное ис- следование органов малого таза. Мочевой пузырь не катетеризируют, поскольку, когда он наполнен, его легче обнаружить и безопаснее выделить.

2 Малые половые губы, если они мешают, следует отвести в стороны и фиксировать швами. Шейку матки захватывают за пе­реднюю губу щипцами и оттягивают книзу. При этом обнажается переходная складка между вла­галищем и шейкой, по которой делают круго­вой разрез. Мочевой пузырь острым и тупым путем отсепаровывают от нижнего сегмента матки вверх до маточно-пузырной складки.

3 Мочевой пузырь отводят ретрактором для обнажения маточно-пузырной складки брюшины, которую приподнимают и вскрывают.

4 Вскрывают переднее дугласово простран­ство. В него вводят палец, которым ис­следуют дно матки и придатки.

5 Во вскрытое переднее брюшинное про­странство введен ретрактор, поднимаю­щий вверх мочевой пузырь и мочеточни­ки. Шейка матки повернута кпереди и обнаже­но заднее дугласово пространство. Брюшина этого пространства приподнята и вскрыта.

6 Раскрыто заднее брюшинное простран­ство. В него можно ввести палец и иссле­довать матку и придатки.

7 Для большей наглядности показаны два ретрактора: верхний приподнимает влага­лище и мочевой пузырь, а нижний раскры­вает переднее дугласово пространство. Верхний ретрактор удаляют, а нижним мочевой пузырь и мочеточники отводят в сторону от операцион­ного поля. Еще одним ретрактором открывают боковой свод влагалища. Шейку матки отводят в противоположную этому своду сторону, обнажая крестцово-маточные и кардинальные связки. До наложения зажима на эти связки в заднее дугла­сово пространство надо ввести палец и убедить­ся, что там нет толстой кишки. Зажим на связки следует накладывать сразу же рядом с краем ниж­него сегмента, так чтобы концы зажима также захватывали часть тканей сегмента. Крестцово-маточную связку и небольшую часть кардиналь­ной связки захватывают зажимом и пересекают (пунктирная линия). Культю перевязывают син­тетической рассасывающейся нитью 1/0.

8Ретракторы введены в переднее и заднее дугласово пространство. Еще два ретрак­тора располагаются по левой стенке вла­галища. Шейку матки отводят вправо и слегка вперед, открывая левую крестцово-маточную связку. Связку захватывают зажимом, пересе­кают и перевязывают синтетической рассасы­вающейся нитью 2/0.

9 В зависимости от длины шейки матки, для ее удаления может потребоваться нало­жение нескольких зажимов. Мочевой пу­зырь и мочеточники продолжают при этом от­водить вверх при помощи ретрактора. Неболь­шой участок кардинальной связки захвачен за­жимом, пересечен и перевязан синтетической рассасывающейся нитью 2/0.

226

227

ОПЕРАЦИЯ MANCHESTER

(ОКОНЧАНИЕ)

10 Кардинальная связка с противопо- ложной стороны также захвачена за- жимом, пересечена и перевязана.

11 Лучше всего удалять шейку матки на уровне нижнего маточного сегмента, и хирург должен определить размер удаляемого сегмента шейки матки.

12 Передним ретрактором отводят мо- чевой пузырь и мочеточники, задним ретрактором — прямую кишку. Шей­ку матки оттягивают вниз и отсекают скальпе­лем на уровне нижнего маточного сегмента.

13 Отсекая шейку матки, надо стремить- ся держать скальпель под углом, а не перпендикулярно к поверхности, что­бы плоскость среза имела форму конуса. В даль­нейшем это облегчит закрытие нижнего маточ­ного сегмента слизистой влагалища. Нижний маточный сегмент отводят кзади; кардинальные и крестцово-маточные связки подводят к его пе­редней поверхности, располагают поперек и фиксируют к сегменту узловыми синтетически­ми рассасывающимися швами нитью 1/0. Мо­чевой пузырь и мочеточники отводят вверх от операционного поля с помощью ретрактора.

14 Правые кардинальная и крестцово- маточная связки уже фиксированы швами на нужном месте. Те же связ­ки слева подготовлены для аналогичной про­цедуры.

₁₅ Левые кардинальную и крестцово- маточную связки фиксируют швами поверх правых связок, формируя прочный связочный бандаж впереди нижнего маточного сегмента, который отводят кзади, а дно матки при этом смещается кпереди. Таким образом, ось матки меняет свое направление в канале малого таза.

₁₆ В большинстве случаев опущение матки второй или третьей степени сочетается с выраженным цистоурет-роцеле. Поэтому следует одновременно произ­вести стандартную переднюю пластику (см. раз­дел 2, стр. 42).

После выполнения передней пластики нижний маточный сегмент закрывают слизистой влага­лища путем наложения на нее узловых швов синтетической рассасывающейся нитью 1/0.

17 Ряд узловых синтетических рассасы- вающихся швов накладывают на сли- зистую влагалища до противополож­ной стороны.

18 После окончания операции виден открытый для оттока маточных выделений канал, ведущий в по­лость матки.

Если выполнялась передняя пластика и пла­стика по Kelly, то в мочевой пузырь на 4—5 дней следует ввести катетер Foley. Если нет — в ка­тетеризации нет необходимости.

228

229

ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ

Данная операция очень хороша в тех случаях, когда показано полное удаление матки ввиду ее доброкачественной патологии или рака in situ шейки матки. Описываемая здесь методика яв­ляется весьма простой и легкой, поэтому опе­рация занимает немного времени. Операция состоит из четырех основных этапов: 1) вскры­тия переднего и заднего дугласовых пространств для обнажения широких связок; 2) последова­тельного захватывания зажимами широкой связ­ки от крестцово-маточных и кардинальных свя­зок до маточной трубы, собственной связки яич­ника и круглой связки; 3) подвешивания куль­ти влагалища путем подшивания к ней крест­цово-маточных и кардинальных связок; 4) со­здания дупликатуры крестцово-маточных свя­зок по средней линии для закрытия дугласова пространства и устранения возможности раз­вития энтероцеле. Подвешивание культи вла­галища лучше выполнить непосредственно в ходе операции, а не отдельным этапом в конце. При выполнении этой манипуляции наклады­вают 4 типа швов: 1) начальный шов на крест-цово-маточные и кардинальные связки; 2) ки­сетный перитонизирующий шов, который до­полняет швы на крестцово-маточных, карди-

нальных связках и культе влагалища; 3) обвив-ной шов по краю культи влагалища; 4) завер­шающие операцию швы, соединяющие крест-цово-маточные связки поперек средней линии.

Целью операции является удаление матки через влагалище.

Физиологические последствия. Удаление мат­ки приводит к прекращению менструаций и на­ступлению стерильности. Одновременно устра­няются все существующие патологические из­менения матки.

Предупреждение. Следует осторожно вскры­вать переднее дугласово пространство, чтобы не повредить мочевой пузырь.

После вскрытия переднего и заднего дуг­ласовых пространств следует надежно клипи-ровать широкие связки для уменьшения кро­вотечения.

До наложения обвивного шва на край вла­галища следует ретроперитонизировать культи широкой связки.

Влагалище не следует ушивать полностью. На его края следует наложить непрерывный об-вивной шов синтетической рассасывающейся нитью 0 и оставить влагалище открытым для свободного оттока выделений.

231

ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

МЕТОДИКА:

1 Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения, максимально смес- тившись вперед, чтобы ее ягодицы выс­тупали над краем стола. Выполняют соответ­ствующее общее обезболивание. До начала операции производят тщательное бимануаль­ное исследование. Готовят к операции вульву и влагалище. Во влагалище вводят широкое заднее зеркало для обнажения шейки матки. Для лучшего обзора можно использовать рет-ракторы, которыми отводят переднюю и бо­ковые стенки влагалища. Шейку матки захва­тывают за переднюю и заднюю губы двумя щипцами и низводят к входу во влагалище.

В область переходной складки для уменьше­ния кровотечения инъецируют 10 мл раствора питрессина (10 ЕД питрессина разводят в 25 мл изотонического раствора хлорида натрия). К это­му методу не следует прибегать у пациенток с гипертензией или сердечной аритмией, но у здо­ровых пациенток пременопаузального возраста он может быть весьма эффективен.

2 После инъекции питрессина слизистую рассекают скальпелем вокруг всей шей­ки матки. Глубина разреза должна быть такой, чтобы не задевать лонно-пузырную шеечную фасцию впереди и периректальную фасцию сзади.

3 Шейку матки оттягивают щипцами вниз, и рукояткой скальпеля отделяют мочевой пузырь от передней поверхности нижнего маточного сегмента.

4 С помощью пальца мочевой пузырь отсе-паровывают полностью до самой брюши­ны маточно-пузырного пространства. Ча­сто этот этап операции выполняется недоста­точно полно из-за опасения ранения мочевого пузыря. Если ткани не разъединены до самой брюшины, вскрытие переднего дугласова про­странства оказывается затруднительным.

5 Под слизистую влагалища и мочевой пу­зырь вводят ретрактор, которым мочевой пузырь отводят назад и вверх. При этом легче найти маточно-пузырную складку брю­шины. Она возникает в виде белой полосы по­перек нижнего сегмента. Шейку матки сильно оттягивают книзу, складку брюшины захваты­вают тонким зажимом и рассекают острыми изогнутыми ножницами.

6 Если приподнять складку брюшины на тонких зажимах, то образуется отверстие, ведущее в брюшную полость. В это от­верстие следует ввести палец и обследовать от­крывшуюся область, чтобы: 1) убедиться в том, что это действительно брюшная полость, а не мочевой пузырь, и 2) возможно, обнаружить какие-то патологические изменения, не найден­ные при обследовании до операции. Ниже пальца в это отверстие вводят ретрактор.

7 Теперь шейку матки отводят к лонному сочленению, открывая заднее дугласово пространство. Брюшину этого простран­ства натягивают с помощью тонких зажимов и затем вскрывают изогнутыми ножницами.

8 В образовавшееся отверстие вводят па­лец, которым проводится исследование, аналогичное предыдущему. После вскрытия заднего дугласова пространства воз­можно излитие около 75—100 мл перитонеаль-ной жидкости. В это пространство вводят вто­рой ретрактор.

9 Широкое влагалищное зеркало удаляют. С помощью двух ретракторов широко обна­жают широкую связку (от крестцово-маточ-ной связки до яичниковой и круглой связок и ма­точной трубы). Пальцем, введенным в заднее дуг­ласово пространство, находят место прикрепле­ния крестцово-маточной связки к нижнему ма­точному сегменту.

232

233

ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ