- •(Окончание)
- •Кожным лоскутом
- •Кожным лоскутом
- •Кожным лоскутом
- •Влагалища
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •Влагалища
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Окончание)
- •Анастомоза
- •Операция пересадки мочеточника в мочевой пузырь без использования и с использованием лоскута мочевого пузыря
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Окончание)
- •(Окончание)
- •Матки (окончание)
- •И кюретаж
- •Беременности
- •Беременности
- •Матки (окончание)
- •Электропетлей
- •(Продолжение)
- •Придатков
- •Придатков
- •Придатков (продолжение)
- •Придатков
- •(Продолжение)
- •При лапароскопии
- •Маточной трубы
- •(Окончание)
- •(Окончание)
- •Аппаратом
- •Аппаратом (продолжение)
- •Аппаратом
- •Аппаратом (окончание)
- •(Окончание)
- •Полости
- •Терапии
- •(Окончание)
- •Влагалища
- •Радикальная гистерэктомия по wertheim с двусторонним удалением тазовых лимфатических узлов и удлинением влагалища
- •Радикальная гистерэктомия по wertheim с двусторонним удалением тазовых лимфатических узлов и удлинением влагалища
- •Влагалища
- •Удаление органов, расположенных в передней части малого таза (передняя экзентерация)
- •(Окончание)
- •(Продолжение)
- •(Продолжение)
- •Пластики
- •(Продолжение)
- •Полой вены
При лапароскопии
Современные обследования по поводу бесплодия редко обходятся без прямого осмотра маточных труб и яичников. Лапароскопия как метод выбора заменяет кульдоскопию, поскольку предоставляет хирургу больший обзор, лучшие условия для манипуляций на внутренних органах и возможность выполнить электрокоагуляцию очагов эндометриоза (см. стр. 274—275).
МЕТОДИКА:
1 Как и при проведении диагностической лапароскопии, до начала основной операции следует зафиксировать шейку матки щипцами и ввести канюлю в цервикальный канал. Пациентку следует расположить таким образом, чтобы ее ягодицы на 10 см выступали за край стола. Это важно для хирурга, если он хочет иметь хороший обзор при введении индигокар-мина в полость матки и маточные трубы.
2 Лапароскопию выполняют по стандартной методике. Как правило, для хорошего обзора всего малого таза достаточно одного разреза брюшной стенки. Маточные трубы захватывают гладкими 3-миллиметровыми щипцами и смещают в то положение, в котором они лучше всего видны.
Целью этой операции является введение красителя в полость матки и маточные трубы и в наблюдение за их проходимостью.
Физиологические последствия. Никаких.
Предупреждение. Необходимо плотное соприкосновение между шеечной канюлей и шейкой матки, чтобы не происходило вытекания красителя наружу во влагалище.
3 Через цервикальную канюлю в полость матки вводят 10 мл раствора индигокар-мина. Затем наблюдают распространение красителя по трубам наружу в брюшную полость или становится видно место обструкции. Специально удалять краситель из брюшной полости не нужно. Инструменты удаляют, и разрез кожи ушивают как обычно.
268
269
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ НЕНАРУШЕННОЙ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Данная операция стала частым и эффективным способом лечения патологического состояния, которое раньше требовало лапаро-томии и длительной госпитализации. Пациентки обычно обращаются с жалобами на аменорею, боли в низу живота и кровянистые выделения из влагалища.
В такой ситуации лапароскопия может быть как дополнительным средством диагностики, так и средством хирургического лечения.
Физиологические последствия. Обычно яйцеклетка встречается со сперматозоидами в средней части маточной трубы, где и происходит оплодотворение. По ряду причин вновь возникший эмбрион не может переместиться вниз по трубе в полость матки. Чаще всего это связано с последствиями перенесенных ранее воспалений и формированием наружных спаек, которые нарушают проходимость маточных
МЕТОДИКА:
А Лапароскопию выполняют по стандартной методике. Видны яичник и маточная тру-I ба с эктопической беременностью внутри нее.
2 Маточную трубу вскрывают продольным разрезом.
3 Ткани трофобласта удаляют по частям с помощью специальных щипцов.
труб. Удаление из трубы тканей трофобласта немедленно снижает в крови уровень человеческого хорионического гонадотропина.
Предупреждение. Лапароскопическая операция может оказаться невозможной при нарушенной эктопической беременности большого срока, обычно связанной со значительным кровотечением. В таких случаях лапароскопия является пустой тратой времени, так как адекватным методом лечения является ла-паротомия.
В некоторых случаях оказывается, что, несмотря на произведенную лапароскопическую операцию, уровень сывороточного хорионического гонадотропина не снижается. Это может означать неполное удаление тканей трофобласта во время операции. Если состояние пациентки при этом стабильное, показано лечение метотрексатом.
4 На марлевой салфетке лежат удаленные ткани трофобласта.
5 С гемостатической целью выполняют электрокоагуляцию мелких сосудов.
6 Разрез не ушивают.
270
271
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ БИОПСИЯ ЯИЧНИКОВ
Необходимость в биопсии яичников возникает редко. Современные цитогенетические и эндокринологические исследования обычно позволяют судить о наличии яйцеклеток в яичниках. Но в отдельных случаях биопсия все же нужна.
Смысл операции состоит в получении из яичника путем лапароскопии достаточного количества биопсийного материала.
Физиологические последствия. В некоторых случаях после удаления части яичника гипота-
МЕТОДИКА:
1 Данную операцию выполняют через два разреза. Рекомендуем использовать операционный лапароскоп с трехмиллиметровыми специальными щипцами для захвата собственной связки яичника и удержания яичника в стабильном положении.
2 Через второй разрез вводят биопсийные 6-миллиметровые щипцы и захватывают ими большой участок капсулы яичника и его стромы. Может возникнуть значительное кровотечение, поэтому необходимо произвести электрокоагуляцию. Если кровотечение затрудняет обзор, следует в третий раз пунктировать брюшную стенку иглой для аспирации диаметром 2 мм. К игле подсоединяют 50-миллилит-ровый шприц с физиологическим раствором, и производят орошение места биопсии с последующей аспирацией.
ламо-гипофизарно-яичниковые взаимоотношения претерпевают изменения, подобные последствиям резекции яичников при их склеро-поликистозе.
Предупреждение. Основное возможное осложнение, связанное с данной манипуляцией, — это кровотечение из места взятия биопсии. Поэтому следует выполнять тщательную электрокоагуляцию ложа биопсии, а затем наблюдать за этим местом 3—4 минуты, чтобы убедиться в надежности гемостаза.
3 Через второй разрез в биопсийную рану вводят большие электрокоагулирующие щипцы для биопсии, их бранши открывают. Подают ток, и яичник тщательно коагулируют изнутри. При этом кровотечение обычно прекращается. Область биопсии орошают физиологическим раствором. Производят точечную коагуляцию отдельных кровоточащих участков сомкнутыми браншами. Всю зону биопсии и последующей коагуляции осматривают в течение 3—4 минут для контроля над надежностью гемостаза. Затем инструменты удаляют из брюшной полости.
272
273
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИЯ ОЧАГОВ ЭНДОМЕТРИОЗА
Цель этой манипуляции заключается в разрушении обнаруженных при лапароскопии очагов имплантированной эндометриоидной ткани.
Физиологические последствия. Разрушение имеющихся очагов эндометриоза никак не влияет на способность мезотелия брюшины образовывать новые очаги. Удаляя существующие очаги, хирург действует сугубо симптоматичес-
МЕТОДИКА:
1 При взгляде через лапароскоп видны очаги эндометриоза на дне матки, вблизи угла, где к матке подходят круглая связка и фаллопиева труба.
2 Через операционный лапароскоп вводят трехмиллиметровые щипцы, которыми захватывают эндометриоидный очаг и тщательно его электрокоагулируют. До включения тока надо убедиться в надежности изоляции.
ки, надеясь устранить некоторые проявления болезни (в особенности, бесплодие). Чаще всего в дальнейшем требуются повторные хирургические вмешательства.
Предупреждение. Данную манипуляцию необходимо выполнять с особой осторожностью, чтобы не повредить важные соседние органы, такие как кишечник и мочевой пузырь.
3 Коагулированный участок осматривают для оценки гемостаза.
274
275
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ РАССЕЧЕНИЕ СПАЕК
Лапароскоп может применяться для рассечения внутрибрюшных спаек. Операция заключается в пережигании спаек или рассечении их ножницами по коагулированным участкам.
Смысл операции — устранить спайки, используя преимущества лапароскопического метода.
Физиологические последствия. Маточные трубы, тонкая и толстая кишка освобождаются от спаек и получают возможность нормально функционировать.
МЕТОДИКА:
1 Лучше всего спайки рассекаются путем электрокоагуляции.
2 После коагуляции тканей спайку пересекают ножницами.
Предупреждение. Чтобы предотвратить повреждение соседних органов, требуется точное хирургическое заключение о необходимости именно лапароскопического устранения спаек. Определенные виды спаек лучше поддаются данной операции, чем другие. В целом хорошо рассекаются тонкие, струнообразные, плоские спайки. Не следует рассекать этим способом толстые, плотные спайки, в которых могут проходить кровеносные сосуды.
3 Широкие плоские спайки можно рассекать постепенно. Сначала выполняют электрокоагуляцию, затем расскают этот участок ножницами и вновь повторяют коагуляцию-рассечение.
276
277
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
Лапароскопические операции, особенно стерилизация, иногда осложняются вторичными кровотечениями. Очень часто кровотечения удается остановить при повторной лапароскопии путем электрокоагуляции и/или наложением бандажа (лигатуры).
Цель операции — остановка кровотечения.
Физиологические последствия. Прекращается кровотечение.
МЕТОДИКА:
1 В большинстве случаев, используя электрокоагуляцию или наложение лигатур, хи- рург способен остановить кровотечение, не прибегая к лапаротомии. Кровоточащие участки находят через лапароскоп.
2 Специальными щипцами, входящими в состав инструмента для наложения лигатур, захватывают кровоточащий участок, и на его сосудистую ножку накладывают бандаж. Можно накладывать два и более бандажей.
Предупреждение. Если кровоточащий участок находится рядом с жизненно важным органом, то для остановки кровотечения лучше использовать наложение лигатуры. Но на фаллопиевых трубах лучше использовать электрокоагуляцию.
Извлекать инструменты следует только при условии полной уверенности в надежности гемостаза.
ЗЕсли хирург решает с целью гемостаза использовать электрокоагуляцию, то для этой цели лучше подходят 3-миллиметровые щипцы, которые накладывают на кровоточащие культи маточных труб. После наложения бандажа или выполнения электрокоагуляции следует промыть обработанный участок небольшим количеством физиологического раствора и затем наблюдать в течение нескольких минут.
278
279
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПУТЕМ ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИИ И ИССЕЧЕНИЯ УЧАСТКА